Infection par le Virus de l’Immunodéficience acquise Actualités

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1 Infection par le Virus de l’Immunodéficience acquise Actualités
Faïza Ajana Service Universitaire de Maladies Infectieuses et du Voyageur AJANA/ SURMIV

2 Découverte du virus LAV = VIH Prestige de l’infectiologie française du XX ème siècle
: VIH : VIH : Antiviraux Petit conflit Galo – Montagnier 1996 : Tri – thérapie… 2006 : Prévention = comportement sexuel AJANA/ SURMIV

3 Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA Estimations à fin 2004
25,4 millions 1,4 million 7,1 millions 35 000 1 million 1,7 million 1,1 million Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud–Est Australie & Nouvelle–Z₫lande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient Total : 39,4 millions AJANA/ SURMIV

4 Nombre estimatif de décès par SIDA chez l’adulte et l’enfant en 2004
6500 28 000 2,3 millions 60 000 51 000 700 16 000 36 000 95 000 Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud–Est Australie & Nouvelle–Zélande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient Total : 3,1 millions AJANA/ SURMIV

5 Environ 14 000 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2005
Plus de 95% des cas dans les pays à faible – moyen revenu Pres de cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ cas chez l’adulte (15 – 49 ans), dont: Près de 50% chez les femmes 50% environ chez les 15– 24 ans AJANA/ SURMIV

6 Évolution chez l’enfant avant les multithérapies
Évolution bi-modale de la maladie chez l’enfant  Infection évolutive précoce et sévère (avec encéphalopathie et déficit immunitaire sévère et compliqué d’IO) L’ensemble des études effectuées au sein de grandes cohortes avant l’utilisation des multithérapies a permis de décrire une évolution bimodale de la maladie de l’enfant(3) : - en l’absence de traitement environ 20 % des enfants infectés développent une forme évolutive précoce et sévère souvent avec encéphalopathie(3) et survenue rapide d’un déficit immunitaire sévère compliqué d’infections opportunistes. - 80 % des enfants présentent une forme évolutive lente comparable à l’adulte, avec un risque cumulatif de SIDA de l’ordre de 4 à 5 % par an (3). Il est probable que les multithérapies permettent de diminuer voire d’éviter la forme précoce et sévère du nourrisson mais aucune évaluation précise n’est actuellement disponible. Le faible nombre d’enfants concernés limite l’analyse statistique des données existantes (3).  Infection évolutive lente. Risque cumulatif de SIDA de 4 à 5 % par an AJANA/ SURMIV

7 VIH2 :Prévalence selon H /B risque
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8 Cycle du VIH AJANA/ SURMIV

9 VIH: structure VIH : sous types viraux AJANA/ SURMIV

10 VIH: Transmission (2) SEXUELE +++ Parentérale Materno-foetale:
Homosexuelle, bisexuelle, hétérosexuelle Parentérale Toxicomanie IV: partage du matériel d’injection Transfusion et transplantation : France avant 1985 Risque de piqûres accidentelles chez le personnel soignant: VIH = 0,3% < VHC= 3% < VHB = 30 % tatouage, piercing, acupuncture, mésothérapie Materno-foetale: Péri-natale 25% sans traitement, <2% sous traitement + césarienne AJANA/ SURMIV

11 VIH: Transmission (1) Liquides infectants: Sang et dérivés
Liquides biologiques souillés de sang. Sécrétions génitales Sperme Liquide vaginal AJANA/ SURMIV

12 Transmission mère - enfant : Nourrisson
Profil d’évolution Comparable à la primo-infection de l’adulte Transmission Dans les semaines précédant l’accouchement (35 %) Pendant l’accouchement(9) (65 %) Réplication Atteint valeurs parfois élevées (>107/ml) Décroissance nettement plus lente que chez l’adulte en primo infection Le profil de l’infection à VIH chez le nourrisson évoque celui de la primo-infection de l’adulte(3). Dans 65 % des cas le virus est transmis pendant l’accouchement et dans 35 % des cas dans les semaines qui précèdent l’accouchement(9). Ainsi le moment du diagnostic de l’infection est souvent proche du moment de la contamination. La réplication virale après infection du nouveau-né atteint en quelques semaines des valeurs parfois très élevées (> 107 copies d’ARN VIH/ml de plasma) avec une décroissance nettement plus lente que chez l’adulte en primo infection(3). Il n’y a pas d’explication claire à ces charges virales initialement très élevées. Un défaut de clairance du virus chez le petit nourrisson(10) et/ou une augmentation des cellules cibles (en particulier les lymphocytes T CD4) ont parfois été avancés. Les enfants atteints d’une forme précoce et sévère ont en moyenne des charges virales plus élevées dans les premières semaines et mois de vie mais la grande dispersion des valeurs rend l’analyse individuelle difficile(3). AJANA/ SURMIV

13 France : 01/2003 – 12/2004 séropositivité VIH selon le sexe
IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

14 France : 01/2003 - 12/2004 Séropositivité VIH / mode de contamination
IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

15 Activité de dépistage VIH / régions
CCCC IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

16 France :nombre de cas de SIDA et mode de contamination
AJANA/ SURMIV IVS, BEH: 2005

17 Rencontres par Internet et comportements à risque Enquête ANRS Press - gay 2004
AJANA/ SURMIV IVS, BEH: 2005

18 Rencontres par Internet et comportements à risque Enquête ANRS Press - gay 2004
AJANA/ SURMIV

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22 Ere des trithérapies Relachement dans la prévention sexuelle :
Nouveaux cas de VIH Nouvelles IST Gonococcies Chlamydioses Syphilis+++ Porte d’entrée du VIH AJANA/ SURMIV

23 EPIDEMIE DE SYPHILIS A PARIS
35 30 25 20 15 10 5 1998 1999 2000 2001 AJANA/ SURMIV

24 RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (1)
Homosexuels masculins 75% originaire de France 75% Age moyen 35 ans ATCD de MST HIV 53% gonococcie 20% hépatite B 20% HSV 20% chlamydiae 7% AJANA/ SURMIV

25 RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (2)
Pour les patients HIV + séropositivité HIV connue 80% traitement anti-rétroviral 76% AJANA/ SURMIV

26 RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (3)
Signes cliniques : Chancre 40% Eruption 67% Adenopathie 45% AJANA/ SURMIV

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30 HISTOIRE NATURELLE DU VIH
ARV Asymptômatique ou Infections mineures Complications Primoinfection Pneumocystose, toxoplasmose cérébrale rtinite à CMV mycobactérioses , encéphalites tumeurs CD4 Test VIH = Anticorps Ag P 24 Charge Virale 1 2 3 6 Années Mois Contamination sexuelle AJANA/ SURMIV

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32 Classification CDC Stade C C1 C2 C3 CD4 500 499 – 200 < 200 Stade A
Stade B B1 B2 B3 A= Asymptômatique , B = infections bénignes ou mineures, C= Complications AJANA/ SURMIV

33 Classification pédiatrique 1994 (1/2)
A : Classification clinique (résumé) Catégorie N : Asymptomatique Catégorie A : symptômes mineurs : lymphadénopathie, hépato-splénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes Catégorie B : Symptômes modérés (liste non limitative) : infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome. Catégorie C : symptôme sévères : infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie La classification clinique (N,A,B,C) est croisée avec une classification biologique (I, II, III) (voir B) Source : Guidelines for the use of antiretroviral agent in pediatric HIV infection. MMWR 1998; 47 RR-4, 1-38. AJANA/ SURMIV

34 Classification pédiatrique 1994 (2/2)
B : Évaluation du degré de déficit immunitaire, basé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de l’âge (exprimé en nombre absolu et en pourcentage) < 12 mois* 1-5 ans 6-12 ans I Pas de déficit immunitaire % NA** 25% 1500 25 % 1000 500 II Déficit modéré 15-24 % III sévère <15% <750 <500 <200 Les normes sont probablement plus hautes pour l’enfant âgé de 0 à 6 mois Le nombre de lymphocytes CD4 à la naissance est de l’ordre de 3000/mm3 **NA = Nombre Absolu. Exprimé par mm3 Source : Guidelines for the use of antiretroviral agent in pediatric HIV infection. MMWR 1998; 47 RR-4, 1-38. AJANA/ SURMIV

35 La primo-infection (1) Symptomatique : 50-70% Aucune caractéristique ,
2-6 semaines après l’exposition Virémie très élevée: VIH diffusant dans l’organisme : Ganglions, SNC… Résolution spontanée en 3 semaines. Le diagnostic : Y penser et demander = sérologie AJANA/ SURMIV

36 La primo-infection (2) Symptômes cliniques Fréquence
Fièvre: Fébricule – 40°C Adénopathies: cervicales, inguinales Pharyngite Rash maculo-papuleux du tronc Myalgies, arthralgies Céphalées, méningite lymphocytaire Diarrhée parfois très abondante Hépato-splénomégalie 96% 74% 70% 54% 32% 14% AJANA/ SURMIV

37 Réaction allergique maculo-papuleuse
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38 Symptômes biologiques
La primo-infection (3) Symptômes biologiques Fréquence Syndrome mono-nucléosique Thrombopénie Leucopénie Elévation des transaminases <50% 45% 38% 21% AJANA/ SURMIV

39 Diagnostic différentiel
La primo-infection (4) Diagnostic différentiel Diagnostic MNI Cytomégalovirus Toxoplasmose Hépatite A ou B Syphilis Rubéole Autres viroses Allergie médicamenteuse MNI test Sérologie VDRL-TPHA Sérologies Anamnèse AJANA/ SURMIV

40 Les infections mineures au cours du VIH
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41 Stade B = manifestations bénignes
Dermite séborrhéique Candidose récidivante Buccale, vaginale Zona Diarrhées bactériènnes Coinfections IST- MST VHB,VHC AJANA/ SURMIV

42 Dermite séborrhéique AJANA/ SURMIV

43 Candidose buccale récidivante
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44 Candidose buccale récidivante
AJANA/ SURMIV

45 Candidose vaginale récidivante
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46 Zona lombo-sacré AJANA/ SURMIV

47 Les complications infectieuses du VIH au Stade SIDA
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48 Herpès, candidose orale, infection bactérienne , tuberculose
Complications = SIDA Herpès, candidose orale, infection bactérienne , tuberculose AJANA/ SURMIV

49 Complications infectieuses : Stade SIDA
Candidose oesophagiènne Tuberculose Pneumocystose Toxoplasmose de réactivation Neuro-toxoplasmose CMV de réactivation Colite, oesophagite , rétinite, encéphalite HSV Encéphalite Cryptococcose, cryptosporidiose …. AJANA/ SURMIV

50 Candidose oesophagienne
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51 Pneumocystose AJANA/ SURMIV

52 Formes kystiques de Pneumocystis carinii
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53 Infiltrats bacillaires des deux apex
Guérison AJANA/ SURMIV

54 Toxoplasmose cérébrale , chorio-rétinite
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55 Kératite herpétique ulcérée
Rétinite à CMV AJANA/ SURMIV

56 Cryptococome cérébral Cryptococcose cutanée
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57 Complications tumorales du SIDA
Kaposi Lymphomes Leucémies Cancer du col et de l’anus post Papilloma virus …. AJANA/ SURMIV

58 Kaposi trachéo-bronchique Kaposi gingival avant et après traitement
Kaposi cutané Kaposi gingival avant et après traitement AJANA/ SURMIV

59 Lymphome frontal AJANA/ SURMIV

60 VIH : cibles thérapeutiques
Inhibiteurs de la reverse transcriptase Inhibiteurs de la fusion et d’entrée Inhibiteurs de l’intégrase Réarrangement Inhibiteurs de l’assemblage AJANA/ SURMIV

61 Antirétroviraux Analogues nucléosidiques ou inhibiteurs de transcriptase inverse AZT (Zidovudine, Rétrovir) ddI (Didanosine, Videx) ddC (Hivid) d4T (Stavudine, Zérit) 3TC (Lamivudine, Epivir) Abacavir (Ziagen) Analogues nucléotidique Ténofovir (Viréad) Combivir (AZT + 3TC) Trizivir (AZT + 3TC + ABC) Kivexa (3TC + ABC ) Truvada – TDF+ ETV AJANA/ SURMIV

62 Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Antirétroviraux Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Névirapine (Viramune) Efavirenz (Sustiva) Délavirdine (Rescriptor) TMC 125, TMC 278… AJANA/ SURMIV

63 Inhibiteur de protéase :
Antirétroviraux Inhibiteur de protéase : Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir (Invirase, Fortovase) Fos -Amprénavir (Telzir) Indinavir (Crixivan) Atazanavir: (Reyataz ) Lopinavir/r (Kalétra) TMC 114 Inhibiteurs de fusion T20: ( Fuzeon ) AJANA/ SURMIV

64 Les limites des antirétroviraux
Difficultés d’observance : Complexité du traitement : Comprimés et autres formulations Quantité , goût , taille , contraintes / repas Projection dans une thérapeutique de longue durée Effets secondaires à court et long terme Solutions Consultation observance Education thérapeutique du patient AJANA/ SURMIV

65 Objectifs du traitement
Suppression initiale maximale et durable de la réplication virale Restauration de l’immunité Amélioration voir normalisation de la qualité de vie AJANA/ SURMIV

66 Quand? Comment? Qui dépister ?
VIH :dépistage Quand? Comment? Qui dépister ? AJANA/ SURMIV

67 Quand et qui dépister ? Si exposition:
Sexuelle = partenaire séropositif ou de statut sérologique inconnu Rupture de préservatif , rapports non protégés viol… Accidents d’exposition : AEV – AES Toxicomanie IV Prévention de la transmission materno-foetale Grossesse ( précocement ) Systématiquement et obligatoire: Don du sang , don d’organe , transfusion Geste chirurgical AJANA/ SURMIV

68 Quand et qui dépister ? ( suite)
Tout patient ayant des signes d’orientation : Primo-infection Autre IST ( syphilis , gonocoque …) Pathologie récidivante : Candidose vaginale sans autre cause Diarrhée, infection respiratoire Zona ‘’ sujet jeune’’ Evolution vers le SIDA Tuberculose , toxoplasmose , pneumocystose Lymphome , Kaposi autre tumeur AJANA/ SURMIV

69 Comment dépister ? Toujours après consentement « oral » Nominatif :
Anonyme: CDAG Dépistage couplé au VHC Toujours confirmer ( test nominatif ) 2 techniques ELISA / dépistage WB de confirmation AJANA/ SURMIV

70 Annonce de la séropositivité
Toujours et uniquement à la personne dépistée Droit du patient et devoir du médecin Partage de la séropositivité : Annonce au partenaire par le patient Aide à l’annonce : Médecin , IDE , psychologue Séropositivité et travail! AJANA/ SURMIV

71 INTENSIFICATION DE LA PREVENTION
AJANA/ SURMIV

72 AJANA/ SURMIV

73 AJANA/ SURMIV

74 AJANA/ SURMIV

75 AJANA/ SURMIV

76 Accidents d’expositions au sang et dérivés = AES Accidents d’expositions aux virus = AEV
Circulaires ministérielles: Recommandations de prévention et de traitement PERSONNEL SOIGNANT, PERSONNEL du LABORATOIRE autres professionnels

77 AES : VIH, VHB, et VHC Risque de transmission
Percutané Muqueux Peau lésée Morsure 0,32% ,04% ,04% possible AES AES < 10 cas Non Prouvé 2-30 % > VIH >VIH Documenté non quant 2-3% ? ? Possible Un cas RISQUE VIH VHB VHC

78 Risque de transmission du VIH, VHC et VHB
AJANA/ SURMIV

79 Variation du risque VIH
Partage de seringue ,67% Rapport anal réceptif non protégé 0,5 - 3,2% Rapport vaginal réceptif non protégé ,05 -0,15% Rapport vaginal et anal insertifs 0,03 -0,09% Rapport oral Possible Le risque est majoré si IST, viol, partage de seringue à plusieurs... AJANA/ SURMIV

80 AES : prévention du VIH Sérologie Initiale, M2-3 et M4
ARV pendant un mois = prévention de la séroconversion Tests négatifs à 4 mois Test VIH = Anticorps Ag P 24 Charge Virale 1 2 3 6 Années AES Mois 48 H AJANA/ SURMIV

81 AJANA/ SURMIV SOMMAIRE

82 Questions - Réponses EPU : 9/02/2006
AJANA/ SURMIV

83 L’infection par le VIH A- N’est contaminante que pendant le stade SIDA. B- Es une infection chronique toujours contaminante par les sexe et par le sang . C- N’est plus menaçante par ses complications et par le décès . D- Peut être traitée à n’importe quel stade E- Est plus grave chez la personne âgée Réponse : B, C, D, E AJANA/ SURMIV

84 La transmission du VIH A- Est majoritairement homosexuelle .
B- Est bien prévenue chez le personnel soignant grâce aux mesures universelles C- Est facilitée par une autre IST D- Est principalement sexuelle en France E- Est de fréquence variable selon la pratique sexuelle Réponse : B, C, D, E AJANA/ SURMIV

85 La transmission du VIH au cours de la grossesse
A- Est fréquente en fin de grossesse B- Est très fréquente pendant l’accouchement C- Est très bien prévenue par le traitement antiviral. D- Doit être prévenue par le dépistage de la maman dès le début de la grossesse E- Est moins fréquente que le virus de l’hépatite B 35% 65% 2 % Réponse : A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

86 Le nourrisson infecté par le VIH
A- Est toujours symptomatique . B- Est porteur du virus VIH sans symptômes C- Doit être suivi médicalement et biologiquement . D- Peut être traité dès la naissance E- Est contre indiqué de toutes les vaccinations Réponse : B, C, D, AJANA/ SURMIV

87 L’AES d’un personnel soignant
A- Expose plus au risque de la contamination par le VIH que par le VHC B- Impose une déclaration obligatoire à la médecine du travail dans les 48 heures . C- Impose une évaluation du risque et un traitement ARV dans les 4 heures ou avant 48 heures, D- Impose un traitement sans limitation de délai E- Expose à un haut risque du VIH après piqûre par aiguille pleine d’un patient source évolué et non traité Réponse : B, C, E AJANA/ SURMIV

88 Le traitement anti-VIH
A- Doit être pris de manière très régulière B- A permis une baisse de la mortalité et de la morbidité. C- Peut être prescrit à n’importe quel stade de la maladie . D- Peut générer des effets secondaires E- Est réservé aux patients au stade SIDA Réponse :A, B, C, D, AJANA/ SURMIV

89 Le traitement anti- rétroviral
A- N’est pas toujours efficace . B- Impose l’éducation du patient pour une observance rigoureuse C- Réduit la morbidité et la mortalité D- Réduit la transmission mère – enfant E- Réduit le risque de transmission du VIH quelque soit l’exposition Réponse :A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

90 La prévention du VIH A- Est efficace quand les rapports sont protégés B- Est efficace chez les toxicomanes et chez le personnel soignant C- Doit être associée au traitement des personnes malades. D- Est efficace au cours de la grossesse grâce au traitement antiviral E- Est en général difficile à faire appliquer Réponse :A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

91 Toute victime d’un AES , A- Doit être prise en charge pour les prophylaxies des risques évalués B- Doit déclarer l’accident C- Doit avoir un arrêt de travail D- Doit être soutenue psychologiquement E- Doit informer le médecin du travail Réponse :A, B, D, E AJANA/ SURMIV

92 Que est le délai de mise en route du traitement antiviral après un AES
A- Une semaine B- Dans les 48 heures C- Dans les 4 heures D- Le plus tôt possible et jamais après 48 heures E- Quand on peut Réponse : B, C, D AJANA/ SURMIV

93 Le dépistage du VIH A- Est obligatoire en cas de don du sang ou de transfusion. B- Est obligatoire pour le don d’organes C- Est obligatoire au cours de la grossesse D- Impose l’accord de la personne E- Est recommandé pour le patient source à l’origine d’un AES. Réponse : A, B, D, E AJANA/ SURMIV

94 Quelles circonstances exposent le personnel soignant,  au risque de transmission du VIH ?
A- Piqûre par aiguille après hémoculture chez un patient VIH asymptomatique B- Piqûre par aiguille après hémoculture chez un patient VIH au stade SIDA C- Blessure par un bistouri provenant d’une chirurgie sur un patient VIH traité D- Contact de la peau saine avec du sang contaminé E- Projection dans les yeux d’un liquide biologique provenant d’un patient VIH + Réponse :A, B, C, E AJANA/ SURMIV

95                                         <>

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