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+ La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens THEORIE.

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1 + La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens THEORIE

2 < 12% < 14% < 16% < 17% > 17% Source: Base de données européenne de la Santé pour tous, OMS/Europe, sur plusieurs années ( ) Proportion de citoyens âgés de 65 ans et plus en Europe

3 Consommation de médicaments en Italie par tranche dâge et par sexe Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco) Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17 fois plus de médicaments quun jeune adulte âgé de 25 à 34 ans.

4 Médicaments, le paradoxe: rien La prise de médicaments est vraisemblablement la principale technique de soins de santé pour prévenir les blessures, linvalidité et la mortalité parmi les personnes âgées. (Avorn J. Medication use and the elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995) Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme leffet secondaire dun médicament, jusquà preuve du contraire. (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) BENEFICE RISQUE

5 Contre-indications aux thérapies pharmaceutiques pour les personnes âgées… Preuves scientifiques Médicaments inappropriés Polythérapie interactions pharmaceutiques adhésion au traitement Effets indésirables Phyiological alterations Modifications physiologiques

6 Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses destinées aux personnes âgées Le risque deffets indésirables est presque deux fois plus important chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002) 30% des admissions hospitalières concernant les personnes âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On pense quil sagit de la 5 e cause principale de mortalité dans les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001) 20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un médicament inapproprié (JAMA, 2005) En 1994, selon les estimations, plus de décès aux Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un médicament (JAMA, 1998)

7 Quels médicaments sont en cause? (Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004) Admissions Réactions indésirables aux médicaments/Total 1 225/18 820=6,5% (16% dinteractions pharmaceutiques) Médicaments à lorigine de ladmission FANS (29,6%) Diurétiques (27,3%) Warfarine (10,5%) Décès dûs à des réactions indésirables à des médicaments Réactions indésirables aux médicaments/Total 28/1 225=2,2% Décès causés par: FANS 67,8% Warfarine+FANS 10,7%

8 Plus des 2/3 des effets indésirables dûs aux médicaments sont PREVISIBLES et EVITABLES (Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

9 Modifications physiologiques chez les personnes âgées (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004) Motilité gastrique réduite Sécrétion dacides et denzymes réduite Modification du nombre des hépatocytes Production dalbumine réduite Nombre réduit de glomérules en état de fonctionner Flux sanguin réduit Altérations de la transmission neurochimique Capacités et aptitudes cognitives réduites

10 Modifications physiologiques chez les personnes âgées : quelle solution? A prendre en compte… prise de médicaments reconnus, … la prise de médicaments reconnus, dont on connaît suffisamment les avantages et inconvénients pour les personnes âgées. insuffisances organiques …la présence dinsuffisances organiques. traitements non pharmaceutiques …le recours à des traitements non pharmaceutiques (programme dassistance, arrêt du tabac, activité physique).

11 Certains médicaments doivent être évités dans tous les cas… Flurazépam (Dalmadorm ) et Diazépam (Valium ): sédation prolongée et taux de chutes et de fractures fémorales plus élevé. Kétorolac (Acular, Toradol, Lixidol ): risque dhémorragie gastro- intestinale même à court terme. Ticlopidine (Ticlid ): risque de neutropénie. Naproxène et Piroxicam : risque dhémorragie gastro- intestinale, dinsuffisance rénale et dhypertension si le médicament est pris sur le long terme.

12 Troubles gastro- intestinaux Constipation Contre-indiqués: anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques Ulcères Contre-indiqués: FANS, aspirine, médicaments contenant de la vitamine K Troubles endocriniens Diabète Contre-indiqués: corticoïdes, - bloquants Troubles cardiovasculaires Arythmie c ardiaque Contre-indiqués: antidépresseurs tricycliques Troubles urinaires Incontinence Contre-indiqués: - bloquants Troubles respiratoires Asthme ou BPCO Contre-indiqués: - bloquants … ou dans des circonstances particulières ¼ 40% reçoivent des médicaments inappropriés ¼ des patients âgés en chirurgie, et 40% de ceux qui se trouvent en maison de repos reçoivent des médicaments inappropriés, selon les critères de la liste de Beers. (Willcox SM et coll – JAMA, 1994 Dhall J et coll – Pharmacotherapy, 2002 Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

13 Médicaments inappropriés: quelle solution? Eviter la prescription de médicaments qui figurent sur la liste de Beers Privilégier dautres traitements plus sûrs

14 Polythérapie: causes possibles polypathologies Présence de polypathologies. Souhaits Souhaits exprimés par le patient et prescription médicale. Fragmentation des traitements Fragmentation des traitements. auto-médication Recours à lauto-médication. en tant que Effets indésirables soignés en tant que pathologies.

15 Personnes Agées et Pathologies Chroniques (données ISTAT 2005) 8,1 28,6 38,0 21,3 6,8 6,4 12,2 37,9 51,9 34,9 12 8,7 16,7 45,2 64,9 46,4 18,8 12,8 3,9 12,9 18,9 6,9 3,9 4,1 diabètehypertensionarythmie, arthrite arthrose (chez les femmes uniquement) maladies cardiaques maladies nerveuses et plusMoyenne, population totale

16 Fragmentation des traitements (Viktil K et coll. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008) 1.En 2000, les médecins américains ont reçu plus de 200 millions de visites de la part de leurs patients âgés plus le nombre de médicaments prescrits augmente 2.Plus le nombre de médecins soccupant dun seul et même patient augmente, plus le nombre de médicaments prescrits augmente lui aussi. - 1/3 des visites pas de prescription 1/3 - 1/3 des visites 1 ou 2 médicaments prescrits 1/3 - 1/3 des visites 3 médicaments ou plus prescrits

17 Tous les jours, je prends des pilules pour ma pression artérielle, des gouttes pour dormir, des antidépresseurs, et je me bourre de vitamines… Et avec tout ça je continue à vieillir!!!

18 Leffet iceberg Traitements et médicaments connus Médicaments en vente libre Produits naturels Aliments spécifiques Alcool

19 Lordonnance boule de neige Pour neutraliser les effets indésirables du dernier médicament que je vous ai prescrit, prenez celui-ci, et si vous ressentez des effets indésirables, je vous prescrirai un 3 e médicament pour vous aider à supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas plutôt me rendre ma maladie?

20 Quelques exemples dordonnances boules de neige HYPERTENSION FAN MEDICAMENT CONTRE LHYPERTENSION HCT FANS GOUTTE HYPERTENSION MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENT CONTRE LARYTHMIE

21 Gardez toujours ceci à lesprit: Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme leffet secondaire dun médicament, jusquà preuve du contraire. (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont en fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques : confusion mentale emploi de neuroleptiques (par ex. médicaments anticholinergiques, opiacés) chutes et fractures benzodiazépines, médicaments contre lhypertension incontinence urinaire diurétiques (par ex.)

22 Polythérapie et interactions médicamenteuses Le risque dinteractions potentielles augmente de façon quasi exponentielle avec lâge et le nombre des médicaments consommés. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983) Au moment où un médicament est autorisé à la vente, le profil de sécurité des personnes âgées est réduit. Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsquelle influe sur lefficacité attendue dun traitement ou lorsquelle réduit linnocuité de celui-ci Le risque dinteraction est multiplié par trois chez les patients qui reçoivent des prescriptions de deux praticiens en même temps. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

23 Médicaments et plantes: principaux produits naturels provoquant des interactions médicamenteuses MILLEPERTUIS MILLEPERTUIS : warfarine, digoxine, antidépresseurs, anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs, anti- tumoraux, anesthésiants, théophylline. AIRELLES AIRELLES : warfarine GINKGO GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique. AIL AIL: warfarine, inhibiteurs de lECA, antiviraux, anti-inflammatoires. GINSENG GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs, anticonvulsants. THE VERT THE VERT: warfarine. Patients à lULSS 16 sous traitement à la warfarine : 8 736

24 Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes Aliments riches enK + : Aliments riches en K + : bananes, oranges, légumes- feuilles Inhibiteurs de lECA Substances diurétiques Sartans Médicaments contenant de la vitamine K + Aliments riches en Ca 2+ : Aliments riches en Ca 2+ : lait, yaourt, fromage Digoxine Substances diurétiques Hormones thyroïdiennes Certains antibiotiques Aliments riches envitamine K: Aliments riches en vitamine K: pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux Warfarine

25 Aliments et médicaments: lexemple du jus de pamplemousse… (Stump AL, et coll. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006) Bloqueurs de canaux calciques Niveau hématique (maux de tête, hypotension, tachycardie) Arythmie, antihistaminiques Nombre de maladies hépatiques QT long Immuno- dépresseurs Effets indésirables néphrotoxicité, maladie hépatique Benzodiazépine ASC, Concentration maximale renforce les effets de la BDZ Antidépresseurs tricycliques Nombre de maladies hépatiques Statines ASC (16 fois) céphalée, myopathie

26 Polythérapie et interactions: quelle solution? Traiter les pathologies par ordre de priorité. Prescrire des médicaments seulement quand cest nécessaire pour réduire les risques. Demander aux patients sils utilisent des médicaments en vente libre ou des médicaments à base de plantes. Informer le patient sur les aliments contre-indiqués. Surveiller régulièrement la réponse de lorganisme au traitement et dépister lapparition deffets indésirables. Revoir le traitement régulièrement.

27 Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai problème 40 à 60% des personnes âgées ne se conforment pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004) Adhésion Adhésion = adéquation entre le comportement du patient et lordonnance du médecin Prise de médicaments incorrecte Modification de la périodicité ou de lhoraire de prise des doses par le patient

28 Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre …le nombre de médicaments pris polythérapie …la périodicité des doses …le coût du médicament …la relation médecin-patient

29 Polythérapie et adhésion à un traitement (1): quelle solution? Pour Mario Rossi 1 pilule après chaque repas pendant 7 jours

30 Polythérapie et adhésion à un traitement (2): quelle solution?

31 31 PARTIE PRATIQUE

32 Polythérapie et adhésion à un traitement (3): quelle solution? horaire médicament Pantecta (pantoprazole) 1 cpr Diamicron comprimé (gliclazide) 1 cpr Lasix comprimé (furosémide) 1 cpr Triatec comprimé (ramipril) 1 cpr...

33 Une dame de 87 ans qui souffre d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et qui a un pacemaker. Périodiquement, le patient se présente à la pharmacie pour l'achat de ce qui suit : Cpr Diamicron (gliclazide): 1 comprimé avant les repas x 3 fois par jour Tritace comprimés de 5 mg (ramipril): 1 cp après le petit déjeuner 0,125 mg comprimés Lanoxin (digoxine): 1 CPR 16,00 Lasix comprimés à 25 mg (furosémide): 1 petit déjeuner + 1 CPR CPR 16,00 Pantecta comprimés 20 mg (pantoprazole): 1 comprimés après une nuit de jeûne Comprimés de 5 mg Norvasc (amlodipine): ½ comprimés après le déjeuner Coumadin comprimés de 5 mg (warfarine): 1 comprimés avant le dîner Seloken 100 mg, comprimés (métoprolol): ½ + ½ comprimés avant le petit déjeuner avant le dîner Sivastin comprimés à 20 mg (simvastatine): 1 comprimé après le dîner Les comprimés de 0,25 mg Halcion (triazolam): 1 comprimé au coucher 1.Utilisation de lAgenda pour aider le patient à planifier la prise de leurs médicaments et fournir, en cas de nécessité, quelques conseils pour les produits à manger ou contre-indiqué avec leur traitement actuel. 2.Le patient a besoin d'un pharmacien pour des conseils sur l'apparition d'une douleur articulaire du genou malgré l'utilisation d'un AINS. Quel médicament et conseils vous pouvez donner au patient? Esercitazione

34 ORARIO Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr Lasix cpr (furosemide) 1 cpr Triatec cpr (ramipril) 1 cpr Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr Norvasc cpr (amlodipina) ½ cpr Lanoxin cpr (digossina) 1 cpr Coumadin cpr (warfarin) 1 cpr Sivastin cpr (simvastatina) 1 cpr Halcion (triazolam) 1 cpr Diario


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