Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux

Présentation au sujet: "Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux"— Transcription de la présentation:

1 Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux
Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR

2 Introduction (1) Multithérapie antirétrovirale:
- réduction de la prévalence des infections opportunistes - amélioration de la qualité de vie des PVVIH - réduction mortalité vih/sida: maladie chronique Préoccupation actuelle: effets secondaires d’où une surveillance clinique et bioloogique.

3 Introduction (2) 2 types d’effets secondaires - précoces - tardifs

4 Introduction (3) En matière d’effets secondaires, il faut
- une recherche systématique des ES - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ .choix judicieux molécules .associations adaptées à chaque cas - une recherche d’une non réponse au traitement et sa cause probable

5 Démarche diagnostique
4 phases dans la démarche diagnostique 1- Diagnostic positif 2- Imputabilité 3- Eléments du pronostic -classification: grade OMS 4- Décision thérapeutique

6 Démarche diagnostique (1)
•Diagnostic positif 1- Interrogatoire - Circonstances - autres thérapeutiques++ 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologique •Diagnostic différentiel

7 Démarche diagnostique (2)
Imputabilité délicat, impossible -Les effets secondaires et les ARV responsables -La durée du traitement -La durée des ES

8 Grade I effets indésirables bénins, rapidement résolutifs II effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisation III effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen terme IV effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vital

9 Démarche diagnostique (4)
Décision thérapeutique •Fonction gravité - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 3 et 4= arrêt du traitement

10 Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifique

11 Hématologiques:Cytopénies
AZT et Indinavir (IDV) AZT  anémie centrale macrocytaire arrêt si HB < 7,5 g / dl neutropénie sévère (<500) IDV anémie hémolytique aiguë arrêt

12 Troubles fonctions hépatiques (1)
Abacavir, Névirapine Névirapine: H fulminantes +++ Surveillance 6 premiers mois Tous les 15 jours→ 2 mois Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte hépatique

13 Troubles fonctions hépatiques (2)
Elévation des transaminases : 5 N  arrêt 2 N isolée  suivi rapproché 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes d ’hypersensibilité  arrêt définitif

14 Troubles fonctions hépatiques (3)
Autres molécules -Efavirenz et Indinavir -Amprenavir

15 Réactions cutanées (1) Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir :
Eruption maculopapuleuse isolée  surveillance rapprochée Eruption + autres signes d ’hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané  arrêt définitif Syndrome de Lyell +++

16 Réactions cutanées (2) Névirapine - augmentation progressive posologie
- ± Antihistaminiques .Atteinte cutanées isolée avant j14 Ne pas augmenter la dose Surveillance étroite .Sévère: arrêt

17 Troubles métabolisme lipidique
Tous les Antirétroviraux  hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie CAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

18 Lipodystrophies Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++
Lipoatrophie : des joues, des fesses , des membres Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison Formes mixtes Traitement décevant+++

19 Troubles métabolisme glucidique
Inhibiteurs de protéase Hyperglycémie Diabète CAT : Régime alimentaire normo-calorique exercice physique, anti-diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline

20 Pancréatite Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t
Elévation franche de la lipasémie  arrêt analogues nucléosidiques

21 Acidose lactique Analogues nucléosidiques
CAT : amaigrissement inexpliqué  attention Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire  dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma  arrêt ARV, hospitalisation d ’urgence

22 Troubles neurologiques, musculaires (1)
Neuropathies périphériques ARV : Didanosine, Stavudine majorée par association de 2 nucléosidiques Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques

23 Troubles neurologiques, musculaires (2)
- Efavirenz Précaution : au coucher, informer CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriété Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère  arrêt

24 Troubles neurologiques, musculaires (3)
Atteintes musculaires AZT Surveiller signes fonctionnels, CPK CAT : myalgie  élévation nette CPK  remplacer par un autre nucléosidique

25 Atteintes néphro-urologiques
Lithiase urinaire (IDV) Douleur lombaire et ou hématurie CAT : Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour Acidifier temporairement les urines Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Si récidive, remplacer l ’indinavir

26 Atteintes néphro-urologiques (2)
Insuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ mol -Analogues nucléosidiques: élimination rénale→adaptation posologique

27 Anomalies osseuses Ostéoporoses, Ostéonécrose
CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits

28 Toubles digestifs - Traitement symptomatique - Régressifs
- Nausées (AZT, IP) - Diarrhées (videx, IP) - Inconfort digestif (IP, ) - Perte d’appétit - Traitement symptomatique - Régressifs Changement du traitement selon le grade.

29 Restauration immunitaire
Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique Microbiologie souvent négative Traitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement

30 Surveillance traitement
Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+ JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutique

31 Surveillance traitement
M1 : bilan clinique, biologique Tous les mois : bilan clinique M6: bilan biologique, et immunovirologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique Suivi psychosocial régulier

32 Examens Bilan initial Patient traité avec CD4>100 Patient traité avec CD4<100 Charge virale + 3 mois M1,3 mois NFS et plaq Transaminases Créatinémies M1, 3 mois Lymphocytes CD4 et CD8 6 mois 3 à 6 mois Sérologies: VHB/VHC/Toxo/CMV/ Syphilis Tous les ans si négatives Surveillance de la toxicité des ARV -

33 En résumé, les principaux effets secondaires des ARV

34 Effets secondaires des ARV par classe de médicament
INRT  : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophique INNRT  : toxicité mitochondriale INNRT  : rash cutané, hépatite IP :syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée

35 Autres effets secondaires spécifiques
AZT  : anémie, douleurs musculaires, céphalées DdI , d4T : neuropathie périphérique, pancréatite ABC  : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille) EFZ  : tératogénicité, troubles psychiatriques NFV  : diarrhée, nausée, rash cutané IDV  :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, hémophilie  NVP/ EFZ : toxicité hépatique

36 Informations sur certains types d’effets secondaires:
L’acidose lactique · Réaction à long terme · Essentiellement due aux INRTs · Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. ·  La confirmation est difficile dans notre pays Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion

37 2. Le syndrome lipodystrophique
·  Réaction à long terme  Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi ·    Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des autres familles ·  Se présente sous forme d’obésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) · Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie · Nécessité parfois d’arrêter les ARV

38 3. Réactions de reconstitution immune
Réponse inflammatoire excessive au cours du 1er- 2ème mois de traitement Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux central En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement d’une tuberculose active

39 4. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir
Fièvre, 39-40°c rash cutanée Fatigue, malaises Nausées vomissements , diarrhée, douleurs abdominales Arthralgies, toux, dyspnée

40 Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir
Le rash cutané survient dans 70% des cas La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du ttt Survient chez 4 pour 1000 des patients sous Abacavir La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produit La réintroduction du médicament est fatal , le malade meurt

41 Conclusion Panorama des effets indésirables divers et variés
Pronostic esthétique et vital Surveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocial Utilisation rationnelle