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Infections émergentes: mythe ou réalité ? JC Desenclos Institut de Veille Sanitaire Saint-Maurice.

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1 Infections émergentes: mythe ou réalité ? JC Desenclos Institut de Veille Sanitaire Saint-Maurice

2 Plan Historique/définition Emergence «au sens commun» Emergence « qualitative » Dynamique des maladies infectieuses Déterminants de la dynamique Implications en surveillance et recherche

3 Historique Fin 70 - début 80 infections vaincues ? –éradication de la variole (1979) –antibiotiques –programme élargi de vaccination –baisse de la mortalité infectieuse Fin des années 80 et début des années 90 –SIDA, Ebola… –infection nosocomiale, vache folle... –retour des maladies infectieuses ? « Maladies émergentes »

4 Nouveau concept ? Correspond à une réalité, mais... Aussi utilisé à des fins institutionnelles Financements de la recherche publique orientés surtout vers SIDA, pathologies chroniques… Réorganisation de certaines grandes institutions (CDC, OMS...) Inventer un nouveau concept à l occasion d épidémies retentissantes (hantavirus aux USA, Ebola...) pour attirer l attention Concept « politique et marketting » aussi

5 Maladies émergentes : définition ? Dictionnaire Larousse : –« lémergence est létat de ce qui émerge à savoir dépasse le niveau moyen, retient lattention ou sort du lot… » –« phénomène dont on parle ou souhaiterai parler » Applicable comme tel aux maladies infectieuses !

6 Emergence au «sens commun» Maladie qui apparaît –de novo –là ou elle n existait pas Maladie qui existait sans être diagnostiquée Infection connue –qui devient épidémique –dont les épidémies sont détectées –dont on parle des épidémies Maladies connues stables perçues comme graves et dont on parle

7 Maladies qui apparaissent - de novo - là ou elles n existaient pas

8 Cas de Sida depuis le début de la surveillance selon l année de diagnostic, France, Nombre de cas

9 Incidence de linfection HIV selon le groupe de transmssion obtenue par rétro-calcul, Union Européenne, Source: Euro-HIV * estimé par lapplication dun modèle de rétro-calcul HSH UDIV Hétérosexuels VIH* SIDA

10 Est Centre Ouest Cas de SIDA par million dhabitants selon la région, Région OMS Europe, Source : Euro-HIV Données au 30 juin 2001 ajusté pour les délais de déclaration

11 Est Centre Ouest* Nouvelles infections VIH diagnostiquées par million dhabitants selon lannée de déclaration et la région, Région Européenne de lOMS, Source: Euro-HIV * Autriche, France, Italie, Pays Bas, Portugal, Espagne : données non disponibles ; exclus des dénominateurs de population pour le calcul des taux Diagnostic HIV par million

12 Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000 Projection de la structure par âge de la population sans et avec lépidémie de SIDA, Botswana, Deficit du au SIDA Population prévue en 2020 Population (milliers) Age en années

13 Incidence du VHC par an entre 1900 et 1990 reconstituée par modélisation en France. Source : Deuffic et al, Hepatology, 1999;29: Année Nombre de nouvelles infections Prévalence nulle VHC:test de dépistage

14 Cas d hépato-carcinome pour par âge, dans 2 cohortes de naissance de 9 états, Etats-Unis, Age Cas/ Source: El-Serag H et al, NEJM 1999;10:745-50

15 Nouveau variant de la MCJ cas certains et probables par année (au 31 octobre 2001) Année Nombre de cas

16 Infection à Clostridium Noyi Epidémie d infections sévères fatales chez des héroïnomanes écossais, avril-août 2000 –60 cas dont 23 décès –Angleterre : 26 cas; Irlande 23 cas –identification de C novyi Enquête cas-témoins : 4 facteurs de risque –Injection intra-musculaire d héroïne –âge >30 ans –partage de filtre –dose élevée d héroïne Source de C novyi inconnue !

17 Et d autres Fièvre hémorragiques africaines –Ebola –Lassa –Marburg Virus Hendra … Emergences de novo ? La majorité des émergences sont des zoonoses (si ce n est toutes ?) ?

18 Emergence de West-Nile aux Etats Unis Infection aviaire, animale et humaine transmise par certains moustiques Infection jamais décrite aux Etats Unis avant : épidémie à New York : 62 cas / 7 décès Surveillance humaine, animale et entomologique Extension du nord-est vers l ouest des EU –2000 : 21 cas ; oiseaux touchés dans 6 états –2001 : 42 cas ; oiseaux touchés dans 26 états Mode d introduction inconnu

19 Cas de charbon d inhalation, suivant l accident de Sverdlovsk, Union Soviétique,1979 Jours après l accident Nombre de cas

20 Maladies qui existaient sans être diagnostiquées

21 Cas de légionellose déclarés, France, Année Nombre de cas Antigène urinaire Renforcement de la surveillance

22 Autres exemples Hépatite C : –depuis identification du VHB, dénommée hépatite non-A non B Infections à : –Campylobacter –Cryptosporidium parvum –…

23 Infections connues qui deviennent épidémiques dont les épidémies sont détectées dont on parle des épidémies

24 Souches de Salmonelles étudiées par le Centre National de référence des Salmonelles et Shigelles selon le serotype, France

25 Souches de Salmonella Goldcoast reçues et seuil épidémique, Centre National de Référence, Institut, Pasteur, France, Mois Numbre de souches

26 Recrudescence : incidence de la tuberculose, France, (source InVS) Année Taux pour Recrudescence ? Ralentissement de la décroissance Prédiction

27 Ré-émergence du risque de transmission du virus West-Nile à l'homme en Camargue en épidémie chez les chevaux 1 séroconversion chez l homme sans signes 2001 : mise en place d une surveillance 1 séro-conversion non confirmée chez un canard sentinelle Aucun cas chez homme ni cheval

28 Prevalence de la syphilis chez les femmes enceintes lors de la visite prénatale, Région de Moscou, 1993 à Prevalence pour 100,000 Source: Borisenko KK et al. Int J STD & AIDS, 1999, 10:

29 Syphilis: nombre de cas par année, * Dispensaires antivénériens parisiens ( Bichat**, Croix-Rouge, Fournier***, Saint-Louis, Tarnier) Nombre de cas Année * données provisoires **à partir de 2000; **seulement dernier trimestre 2000

30 Epidémies dont on parle Listériose –baisse de l incidence de la listériose –épidémies détectées de plus en plus tôt –épidémies de plus en plus limitées Légionellose –renforcement de la surveillance –détection d épidémies ignorées jusque là De plus en plus médiatisée (HEGP) De plus en plus «de monde » sen occupe !

31 Surveillance de la listériose, France Souches de Lm Questionnaire alimentaire Alerte Déclaration obligatoire Typage en routine : PFGE >3 souches avec même pulsotype en 10 semaines Investigation InVS DDASSCliniciens Laboratoires CNR Détection précoce des cas groupés (épidémies limitées) Histoire alimentaire diponible quand cas groupés détectés Enquête cas témoins Case to case

32 Deux épidémies de listérioses détectés parmi les cas sporadiques par typage en champ pulsé, France, (Source: CNR) Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Cas

33 Résultat de lenquête cas-témoins, épidémie de listériose, (29 cas et 32 témoins), France, décembre février *ajusté pour le terrain, la grossesse, et la date dinterrogatoire

34 Maladies stables ou à la baisse dont on parle Listériose Infections à méningocoque Hépatite C Tuberculose … Le fait d une sensibilité sociale exacerbée Même sous contrôle, elles restent infectieuses

35 Emergence «qualitative» L approche quantitative et « maladie spécifique » ne rend pas compte de certains aspects importants : nouveaux sous types susceptibilité de l agent aux anti-infectieux modifications antigéniques -échappement aux vaccins -échappement aux tests de dépistage acquisition de facteurs de pathogénie nouveaux modes de transmission dont la malveillance et le bio-terrorisme

36 Emergence d un sous type Qui existe –Salmonella Enteritidis dans les années 80 –Salmonella Typhimurium DPT104 –sérotype W135 du méningocoque Nouveau type –sous type O du VIH –Nouveau sous type du virus influenzae (H5N1...)

37 Emergence du méningocoque W135 en France, après le pélerinage à la Mecque, selon le type de contact, France, 2000 Semaine Source: InVS-CNR, Institut Pasteur

38 Evolution des taux de résistance de C. jejuni et C. coli aux quinolones, de Source : CNR Campylobacter et Hélicobacter % résistance

39 Consommation de fluoroquinolones et résistance du pneumocoque aux fluoroquinolone, Canada, Années

40 Modifications antigéniques Echappement à la vaccination –Virus influenzae prévu, mais quand ? (H5N1…) impact potentiel sur la santé et plan de lutte –Virus de lhépatite B (mutation pré core…) – Bordettela Pertussis –Streptococcus pneumoniae ? Echappement à un test de dépistage –VIH ? –Envisageable pour VHC, VHB...

41 Nouveaux facteur de pathogénie Pneumonie hémorragique staphylococcique Rare, touche l adolescent Suraigue, létalité ~ 100% Toxine de Panton-Valentine Existait auparavant ? Emergence d un clone de SARM avec gènes codant pour la toxine de Panton-Valentine responsable d infections cutanées en milieu précaire

42 Nouveaux modes de transmisson/groupes à risque Agents connus Epidémies ou modification de tendance Souvent le fait d un changement d environnement ou de comportement ou d une modification de l hôte Exemple : –épidémie d hépatite A chez les homosexuels –épidémie de VHB et VHC nosocomiales –épidémie de syphilis…

43 Transmission par aérosol Epidémie d infections par le VHB chez les transplantés du cœur, Pitié Salpetrière, Source: Rozenheim et al. BEH, 1997;45: Transmission de patients à patients Aérosols de sang générés par les biopsies endo-myocardiques Contamination des sondes du malade qui suit Boite restant ouverte lors d une séance Deux épisodes du même type rapportés dans la littérature Dose infectieuse faible (micro-gouttelettes) Patients immunodéprimés

44 Transmission du VHC et auto-piqueurs 57 enfants avec mucoviscidose suivis de 1980 à 95 dans 1 service 38 testés ; 22 (58%) séropositifs 50% virémiques Génotype 1b Pas de transfusion ni toxicomanie 177diabétiques suivis, (36%) testés pour le VHC 12 (19%) séropositifs Génotype 1b Phylogénie : virus « mucoviscidose » et « diabètes » très peu différent

45 Connaissance de la séropositivité et traitement antirétroviral avant le Sida

46 Dynamique des maladies infectieuses

47 Le potentiel émergent est lié à la dynamique de transmission Fin des maladies infectieuses : annonce prématurée ? Début des années 1990 véritable retour ? Ni fin ni retour mais sous estimation du potentiel évolutif des agents infectieux –Facteurs liés à l'agent –Facteurs liés à l'hôte –Facteurs liés à l'environnement médical inclus Dynamique qui résulte de l interaction agent- hôte-environnement

48 Taux de reproduction : R Nombre de nouvelles infections générées en moyenne par un sujet infectieux R : taux de reproduction ; si R > 1 : épidémie R 0 si la population est totalement susceptible –rougeole : R 0 = –variole : R 0 = 5 R dépend de : –R 0 –niveau de susceptibilité de la population R 0 dépend de : –dose minimale infectieuse –taux de contact entre les personnes –prévalence de l infection (P = I * d)

49 Susceptibilité de la population Française au VHA: prévalence des anticorps IgG anti VHA sérique chez les jeunes militaires de 20 ans, France, % Année

50 Modèle «Susceptible, Infecté, Infectieux, Immun » Introduction d un cas de rougeole dans 1 population de sujets susceptibles R0 = 16, phase de latence = 8 jours, phase infectieuse = 7 jours Modélisation de la transmission : exemple de la rougeole

51 Modélisation de la rougeole en France Maintien des niveaux actuels de couverture : couverture à 2 ans : 82 %, à 6 ans : 85 % Maintien des niveaux actuels de couverture : couverture à 2 ans : 82 %, à 6 ans : 85 % Couverture à ans : 50 % chez déjà vaccinés, 20 % chez non vaccinés Couverture à ans : 50 % chez déjà vaccinés, 20 % chez non vaccinés

52 Susceptibilité à la rougeole en fonction de lâge et de la région - Enquête de séroprévalence nationale France (n=2469) Objectif OMS/EURO

53 Modélisation de la rougeole en France Elévation de la couverture à 2 ans à 90% - Seconde dose donnée à 6 ans Elévation de la couverture à 2 ans à 90% - Seconde dose donnée à 6 ans Couverture à 6 ans : 75 % chez déjà vaccinés, 50 % chez non vaccinés Couverture à 6 ans : 75 % chez déjà vaccinés, 50 % chez non vaccinés

54 Modèle de transmission des MST Incidence Nombre moyen de partenaires Probabilité de transmission pour 1 acte sexuel Prévalence de l infection I(t) = c. ß. p(t) Application à la prévision : I(t) augmente si: – augmentation de la période infectieuse et ainsi de p(t) : retard au dépistage, diagnostic et traitement raitement inefficace (inapproprié, résistance) – augmentation de nombre de partenaires Pour le VIH : les MST augmentent ß

55 Gonococcie rectale et comportements sexuels à risque chez les homosexuels, San Francisco, Proportion avec comportement à risque (%) Partenaires multiples lors des 6 mois Sex anal non protégé lors des 6 mois Gonococcies rectales Source: San Francisco Department of Public Health (California), USA, 1999

56 Lagent nest pas tout ! AgentEnvironnementHôte La transmission de lagent résulte de linteraction entre ces éléments fondamentaux Transmission Ces 3 éléments évoluent ainsi que leur linteraction

57 Facteurs liés à l'agent Émergence –VIH, VHC, prions... –Virus de la grippe : risque pandémique... Pathogénie –modification de la virulence Résistance –des bactéries aux anti-infectieux –des virus aux antiviraux : VIH, VHC… –des parasites : plasmodium falciparum Variants non détectés par les tests de dépistage Variants non couverts par un vaccin

58 Facteurs liés à l'hôte Augmentation de la susceptibilité aux infections de sous groupes de la population –modifications démographiques : sujets âgés –survie de patients porteurs de maladies chroniques –traitements immunosuppresseurs –infection par le VIH Baisse de l immunité acquise (hépatite A) Conséquences –infections opportunistes –risque accru pour des doses infectieuses plus faibles –sévérité et létalité plus élevée –déplacement du risque à des âges plus élevés

59 Facteurs liés à l'environnement" Sociaux et économiques –amélioration du niveau de vie –sous populations à risque pratiques à risque : toxicomane IV détérioration du niveau social –nouveaux modes de vie : loisirs, voyages... Modifications technologiques –climatiseurs et légionellose –farines animales et ESB Alimentation –production, transformation, distribution et restauration –modification des habitudes alimentaires

60 Facteurs « médicaux » Iatrogénie –infections nosocomiales –utilisation non rationnelle des antibiotiques –virus transmissibles par le sang Programmes de prévention –vaccination : effet « post lune de miel » –modification de l épidémiologie –résurgence épidémique par accumulation de susceptibles « Les données font exister les problèmes » –risque mieux quantifié –quel niveau de risque acceptable ?

61 Importance de la surveillance –proactive : anticiper; veille prospective… –sensible et réactive : alerte, investigation… Importance du signalement et de son analyse Analyse des déterminants des tendances Importance d une expertise microbiologie de haut niveau (CNR, typage…) interactive Importance de l expertise clinique pour les nouveaux syndromes Intérêt de la modélisation Interaction surveillance - recherche Implication pour la surveillance

62 Lagent nest pas tout ! Agent EnvironnementHôte La caractérisation de lagent ne résout quun paramêtre de léquation Typage Transmission Investigation épidémiologique Importance de l approche épidémiologique société média politique justice parties concernés …. Contexte sociologique

63 Conclusion L important est plus la dynamique évolutive des maladies infectieuses et de ses déterminants que le fait d émerger qui en est que la conséquence Plus d émergence maintenant qu avant ? –mieux reconnu –laction humaine crée des conditions propices –la majorité des problèmes émergents ont une composante zoonotique ou iatrogène Importance –de la surveillance et réponses aux alertes –de la recherche en santé publique (épidémiologie, modélisation, environnementale, sociologie…) microbiologie (phylogénie…) écologie


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