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Observationnelle pharmacoépidémiologique prospective- Mars à Juin 2010 46 centres :CAC,CSP,CLD, CHU ou CHR, Cliniques privées Registre = 7 jours (n=

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2 Observationnelle pharmacoépidémiologique prospective- Mars à Juin centres :CAC,CSP,CLD, CHU ou CHR, Cliniques privées Registre = 7 jours (n= 512), Phase Cas= 7 jours (n=76), puis autoquestionnaire (n=35) Douleur de fond était stabilisée depuis au moins 3 jours par un traitement opioi ̈ de fort. Exclues douleurs neuropathiques pures

3 4 patients sur 5 souffrent dADP 85,3% Adepi 2010 ( registre n= 512) 81,4% Di palma 2000 (n=183) 82 % EPIC 2009(n=4824) LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE: TOUT RESTE À FAIRE !!! LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE: TOUT RESTE À FAIRE !!!

4 Lorsque la douleur de fond est contrôlée: Tout reste à faire !!! ADEPI REGISTRE n=512 QUALITÉ DE VIE (Skinner 2006, Davies EBJM in press ) ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION (Portenoy 1999, Caraceni 1999) CONSULTATIONS MÉDICALES, HOSPITALISATIONS EN URGENCE, DURÉE HOPSIT COÛT FINANCIER (Fortner 2002) Portenoy RK et al Pain 1999, 81:

5 5 Durée médiane 64,8% 30 mn Fréquence médiane Fréquence médiane 4/J =67,7% Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes ( cas n=75 ; 26,2% vs 6,1% p=0,026). Fentanyl femmes > Hommes (n=76 ; 51,2% vs 24,2%, p=0,013 ) Soulagement + rapide (15mn ) (n=73, ; 42,9% vs 19,4%, p= 0,022).

6 Variabilité intra individuelle de lintensité douloureuse des crises (cas ) 24/ 29 PATIENTS VARIABILITÉ INTENSITÉ >2 POINTS

7 39 % Moyennement à pas soulagé à 15 mn ¼ Citrates de fentanyl 70 ans et plus : 68,9% ADP 30 MN Moins souvent traités par citrates de fentanyl Moins souvent traités par citrates de fentanyl BIEN À TRÈS BIEN SOULAGÉ 60,9% (15MN) 47 % DI PALMA 2000

8 Citrate de fentanyl, morphine et oxycodone IV ? Education Thérapeutique ? Pas de prise dun traitement a chaque ADP ? 26 % Di palma % ADEPI 2010 UN DEFI A RELEVER !!!!

9 Groupe de Travail : AFSOS /SFAP/SFETD Présidence : Philippe Poulain, Médecin. Pr I.Krakowski, AFSOS Oncologue Pr JF. Morere, AFSOS Oncologue Dr N. Jovenin, AFSOS Oncologue Dr D. Ammar, AFSOS Médecin douleur Dr P. Hubault, SFAP Oncologue Pr M. Filbet, SFAP Médecin soins palliatifs Dr N. Michenot, SFAP Médecin soins palliatifs Dr C. Delorme, SFETD Médecin douleur Dr T. Delorme, SFETD Médecin douleur Pr A. Serrie SFETD, Médecin douleur Dr S. Rostaing SFETD Médecin douleur/ soins palliatifs Pr B. Diquet, Pharmacocinéticien MISE AU POINT SUR LUTILISATION DU FENTANYL TRANSMUQUEUX

10 DÉFINITION Les ADP sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, dintensité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace. ADP Traitement opioïde de base ADP Évolution dans le temps

11 DÉFINITION DU TRAITEMENT EFFICACE Un traitement efficace se définit par (SOR 2003) : Une douleur de fond absente ou dintensité faible, Un respect du sommeil, Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %, Des activités habituelles, qui bien que limitées par lévolution du cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur, Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.

12 Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront à réévaluer le traitement de fond : augmentation de dose notamment. (Accord professionnel) DEFINITIONDESADP DEFINITION DES ADP DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Douleur de fin de dose ( HAS mars 2010 ) Douleur intermittente ou épisodique ( BPS 2004 )

13 ADP: DES DOULEURS POLYMORPHES 17% provoqués et spontanés Davies EJP 25% plusieurs types dADP Portenoy Évaluer les mécanismes physiopathologiques des ADP (nociceptifs, neuropathiques, mixtes) La majorité des ADP, répond à ladministration de citrate de fentanyl transmuqueux. (Accord professionnel)

14 ADP NEUROPATHIQUES Ré-evaluer le traitement de fond des douleurs neuropathiques :épargne morphinique (Accord professionnel)

15 DÉFINITION PROVOQUÉES PAR LES SOINS, LES ACTES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES SPONTANEES 20% à 60% PROVOQUES Volontaitres:Mouvemens… Involontaires :déglutition défécations, toux PREVISIBLES 50% à 60% 4 Le fentanyl transmuqueux peut être utilisé pour traiter de façon préventive un ADP prévisible (notamment pour les soins). Selon la spécialité, ladministration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes au moins, avant le soin (Accord Professionnel)

16 Traitement des ADP des douleurs chroniques cancéreuses ET Opioïde de fond 60 mg /j déquivalent morphine par voie orale, depuis au moins7 jours. INDICATION CITRATE DE FENTANYL : AMM

17 Quel que soit lopioïde utilisé en traitement de fond. Non recommandés : -Titration de la douleur de fond -Opioi ̈ des administrés par voie IV. (Accord professionnel) >4 ADP/j plusieurs jours consécutifs: adaptation du traitement de fond (après réévaluation de la douleur et de son mécanisme).(AMM) INDICATION

18 Abstral® 15 mn après mise en place sous la langue. (HAS) 100 µg 200 µg 100 µg 300 µg 100 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg - Effentora® 15 mn après dissolution soit : Jusquà 30 min après mise en place du comprimé (HAS) 100 µg 200 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg - 1: Phase de Titration Actiq® 15 min après dissolution soit : Jusquà 30 min après le début dutilisation (HAS) 200 µg 200 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg 400 µg 1200 µg 400 µg 1600 µg - Instanyl® 10 min dans lautre narine, après première pulvérisation (HAS) Pecfent® 15 à 30 min dans lautre narine, après première pulvérisation (accord professionnel) 50 µg 100 µg 200 µg 100µg 100 µg 400 µg 400 µg Commencer par la plus faible dose et titrer Pas corrélation entre la dose de fentanyl transmuqueux efficace et la dose du traitement opioïde de fond (AMM). Pas déquiantalgie entre diverse spécialités = « re-titrer ». Trouver la dose minminum efficace pour limiter le risque deffets secodaires, en une seule administration (= ceux de autres opioides )

19 Réadministration: 4h (HAS) basé sur les études cliniques denregistrement Recommandations: Pas possible de donner des recommandations générales pour assouplir (pharmacocinétique = demi-vie du fentanyl, de 15 à 25 h) : prudence lors dadministrations répétées. La prise dune dose supplémentaire dans un délai plus court peut se justifier sous couvert dune surveillance clinique rapprochée. En ambulatoire: ne pas prendre de dose supplémentaire si le patient est somnolent quel que soit le délai écoulé depuis la dernière prise. Variabilité importante dintensité : Seuls Actiq ® et Effentora ® permettrent une modulation de la dose absorbée, en arrêtant lapplication ou en retirant le comprimé avant la fin de la dissolution. (accord professionnel) APRES TITRTAION (accord professionnel)

20 Nasales et orales : même indications Nasales recommandés si mucites ou lésions bucco-gingivales. (accord professionnel) Nasales déconseillée si congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local (risque de réduction de labsorption) et contre indiquée en cas dobstruction sévère des voies aériennes, dépistaxis chronique ou de radiothérapie de la face. (accord professionnel) LE QUEL CHOISIR ?

21 Prescription de 28 jours Délivrance fractionnée de 7 jours Ordonnance sécurisée. Cette délivrance fractionnée peut être annulée pour toutes les spécialités si le médecin mentionne précisément sur lordonnance « à délivrer en une seule fois ». Première ordonnance phase de titration, puis ordonnance de suivi avec la dose tirée CONDITIONS DE PRESCRIPTION

22 Merci de votre attention


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