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La douleur neuropathique Présenté par Najlaa Houssaini RII Journal Club 18 septembre 2012.

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1 La douleur neuropathique Présenté par Najlaa Houssaini RII Journal Club 18 septembre 2012

2 PLAN INTRODUCTIONINTRODUCTION DÉFINITIONDÉFINITION DIAGNOSTICDIAGNOSTIC PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE TRAITEMENTTRAITEMENT CONCLUSIONCONCLUSION

3 INTRODUCTION La douleur est définit comme une expérience sensorielle et émotionelle désagréable associé à des lésions tissulaires, présente ou potentionelle. La douleur est définit comme une expérience sensorielle et émotionelle désagréable associé à des lésions tissulaires, présente ou potentionelle. Cest un symptome physique auquel sajoutent des facteurs psychologiques, sociaux, culturels et spirituels qui interagissent, et qui doivent être pris en considération dans le soulagement de la douleur. Cest un symptome physique auquel sajoutent des facteurs psychologiques, sociaux, culturels et spirituels qui interagissent, et qui doivent être pris en considération dans le soulagement de la douleur.

4 définition La douleur neuropathique est une dl secondaire à un trouble ou à une maladie affectant le système somatosensorielle. La douleur neuropathique est une dl secondaire à un trouble ou à une maladie affectant le système somatosensorielle. Elle peut être dorigine centrale, périphérique (mononeuropathie ou polyneuropathie) ou mixte. Elle peut être dorigine centrale, périphérique (mononeuropathie ou polyneuropathie) ou mixte.

5 Définition (suite)

6 diagnostic Le diagnostic est essentiellement clinique, fondé sur les ATCDS du patient, les symptômes et lexamen clinique. Le diagnostic est essentiellement clinique, fondé sur les ATCDS du patient, les symptômes et lexamen clinique. La description verbale de la dl constitue le premier outils diagnostic. La description verbale de la dl constitue le premier outils diagnostic. Plusieurs exemple de questionnaire devaluation existent, le DN4 (la douluer neuropathique en 4 question) peut être utile au diagnostic. Plusieurs exemple de questionnaire devaluation existent, le DN4 (la douluer neuropathique en 4 question) peut être utile au diagnostic.

7 Diagnostic (suite)

8 physiopathologie Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les muscles, les articulations, ainsi que les organes abdominaux, thoraciques et pelviens. Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les muscles, les articulations, ainsi que les organes abdominaux, thoraciques et pelviens. Les sensations sont transformées par ces neurones en impulsions électriques qui cheminent le long de fibres nerveuses spécialisées (les fibres A-delta et C). Les sensations sont transformées par ces neurones en impulsions électriques qui cheminent le long de fibres nerveuses spécialisées (les fibres A-delta et C). Elles font dabord jonction au niveau des neurones de la corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où elles sarrêtent au niveau thalamus avant datteindre enfin le cortex cérébral. Elles font dabord jonction au niveau des neurones de la corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où elles sarrêtent au niveau thalamus avant datteindre enfin le cortex cérébral. Cest seulement une fois le message arrivé au cerveau que nous percevons la douleur. Cest seulement une fois le message arrivé au cerveau que nous percevons la douleur.

9 Physiopathologie (suite) Dans la neuropathie périphérique, lactivation nocicéptive est persistante ou répétitive, ce qui induit une intensification de la dl, secondaire à laugmentation de lactivité neuronale périphérique des fibres C lors dune stimulation soutenue ou répétée.Dans la neuropathie périphérique, lactivation nocicéptive est persistante ou répétitive, ce qui induit une intensification de la dl, secondaire à laugmentation de lactivité neuronale périphérique des fibres C lors dune stimulation soutenue ou répétée. Lamplification de la réponse périphérique, est normalement passagère mais peut induire une sensibilisation spinale qui persiste même aprés la fin de la stimulation périphérique.Lamplification de la réponse périphérique, est normalement passagère mais peut induire une sensibilisation spinale qui persiste même aprés la fin de la stimulation périphérique.

10 Physiopathologie (suite) Les fibres nociceptives périphériques transmettent les influx douleureux aux fibres centrales par lintermédiaire dun espace synaptique.Les fibres nociceptives périphériques transmettent les influx douleureux aux fibres centrales par lintermédiaire dun espace synaptique. Les influx douleureux entrainent la libération, pricipalement, de deux types de neurotransmetteurs : la substance P et le Glutamate.Les influx douleureux entrainent la libération, pricipalement, de deux types de neurotransmetteurs : la substance P et le Glutamate. Leurs récépteurs correspondants, situés dans la corne postérieure de la moelle, les récépteurs neurokines-I (NK1) pour la subsatnce P et AMPA pour le glutamate.Leurs récépteurs correspondants, situés dans la corne postérieure de la moelle, les récépteurs neurokines-I (NK1) pour la subsatnce P et AMPA pour le glutamate.

11 Physiopathologie (suite) La sensibilisation spinale se définit par une augmentation de lexitabilité et des décharges spontanées des neurones des cornes postérieures de la moelle, un élargissement des champ récépteurs et une augmentation des réponses provoquées par la stimulation des fibres A-delta et C.La sensibilisation spinale se définit par une augmentation de lexitabilité et des décharges spontanées des neurones des cornes postérieures de la moelle, un élargissement des champ récépteurs et une augmentation des réponses provoquées par la stimulation des fibres A-delta et C. Lactivation nocicéptive spinale dépend de lactivation postsynaptique des récépteurs AMPA par le glutamate, en présence dune sensibilisation spinale, les récépteurs NMDA sont aussi activés par la libération soutenue de glutamate, et les récépteurs K1 par la libération additionelle de substance P.Lactivation nocicéptive spinale dépend de lactivation postsynaptique des récépteurs AMPA par le glutamate, en présence dune sensibilisation spinale, les récépteurs NMDA sont aussi activés par la libération soutenue de glutamate, et les récépteurs K1 par la libération additionelle de substance P.

12 TRAITEMENT

13 Algorithme de Traitement de la douleur neuropatique

14 les agents de premiÈre ligne: GABAPENTINE ET PRÉGABALINE A privilégier lors des dl neuropathiques, agissent par blocage du canal calcique au niveau central, réduisant lhyperexitabilité synaptique en diminuant la libération des neurotransmetteurs excitateurs comme le glutamate, la substance P et Noradrénaline. A privilégier lors des dl neuropathiques, agissent par blocage du canal calcique au niveau central, réduisant lhyperexitabilité synaptique en diminuant la libération des neurotransmetteurs excitateurs comme le glutamate, la substance P et Noradrénaline. les étourdissements, la somnolence et les troubles de concentrations sont les principaux effets secondaires. les étourdissements, la somnolence et les troubles de concentrations sont les principaux effets secondaires. Demi vie courte, donc possibilités dajustements thérapeutiques. Demi vie courte, donc possibilités dajustements thérapeutiques. La posologie est adaptée en fonction de la réponse clinique. La posologie est adaptée en fonction de la réponse clinique.

15 les agents de premiÈre ligne GABAPENTINE ET PRÉGABALINE

16 les agents de premiÈre ligne LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES Utilité si linsomnie et la dépression sajoutent à la douleur.Utilité si linsomnie et la dépression sajoutent à la douleur. Produisent un effets analgésique par linhibition de la recapture présynaptique de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau des treminaisons nerveuses du systéme nerveux central.Produisent un effets analgésique par linhibition de la recapture présynaptique de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau des treminaisons nerveuses du systéme nerveux central. Les voies sérotoninérgiques spinothalamiques ascendantes de la transmission de la dl sont bloquées et les voies descendantes inhibitrices sont activées.Les voies sérotoninérgiques spinothalamiques ascendantes de la transmission de la dl sont bloquées et les voies descendantes inhibitrices sont activées.

17 les agents de premiÈre ligne LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

18 les agents de premiÈre ligne les opioïdes Exercent leur action à travers au moins trois groupes de récépteurs (Mu, Delta et Kappa).Exercent leur action à travers au moins trois groupes de récépteurs (Mu, Delta et Kappa). Leffet analgésique le plus important est véhiculé par les récépteurs Mu, qui se trouvent en grand nombre dans la substance grise et dans la racine dorsale de la moelle épinière.Leffet analgésique le plus important est véhiculé par les récépteurs Mu, qui se trouvent en grand nombre dans la substance grise et dans la racine dorsale de la moelle épinière. Plusieurs molécules :Plusieurs molécules : o Oxycodone o Morphine o Hydromorphone o Fentanyl o Codeine

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25 les agents de premiere ligne les opioïdes Régles de prescription: Régles de prescription: Dans la dl modérée à sévère des doses à horaires fixes doivent être prescrite plutot que sur une base prn pour permettre un meilleur soulagement.Dans la dl modérée à sévère des doses à horaires fixes doivent être prescrite plutot que sur une base prn pour permettre un meilleur soulagement. La voie dadministration dépend de létat clinique du patient, préviligier PO.La voie dadministration dépend de létat clinique du patient, préviligier PO. Débuter par les formules à courte action: morphine, oxycodone, hydromorphone.Débuter par les formules à courte action: morphine, oxycodone, hydromorphone.

26 les agents de premiere ligne les opioïdes Régles de prescription( suite): Régles de prescription( suite): Débuter avec la plus petite dose et ajuster progressivement, passage à la forme longue action une fois la dose stable.Débuter avec la plus petite dose et ajuster progressivement, passage à la forme longue action une fois la dose stable. Lors du changement dopioïdes, détérminer la dose déquianalgésie.Lors du changement dopioïdes, détérminer la dose déquianalgésie. Toujours ajouter un émolient (docusate) et un laxatif stimulant (bisacodyl, sennosides).Toujours ajouter un émolient (docusate) et un laxatif stimulant (bisacodyl, sennosides). Prévoire des entre-doses.Prévoire des entre-doses.

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29 les agents de premiere ligne les opioïdes Les entre-doses ED: Les entre-doses ED:

30 les agents de premiere ligne: tramadol Dérivé synthétique de la codeïne.Dérivé synthétique de la codeïne. Agoniste de faible affinité des récpteurs Mu et inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline.Agoniste de faible affinité des récpteurs Mu et inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Syndrome de sevrage si arrêt brusque, faible risque de pharmaco- dépendance.Syndrome de sevrage si arrêt brusque, faible risque de pharmaco- dépendance. Accumulation en présence dinsuffisance rénale ou hépatiqueAccumulation en présence dinsuffisance rénale ou hépatique Risque de syndrome sérotoninergique quand il est associé au ISRS.Risque de syndrome sérotoninergique quand il est associé au ISRS. Moins de constipation et de dépression respiratoire que les doses équivalente de morhine.Moins de constipation et de dépression respiratoire que les doses équivalente de morhine.

31 les agents de deuxieme ligne: venlafaxine Antidépresseur bicyclique, inhibe la recapture de la norepinéphrine, de la sérotonine et plus faiblement celle de la dopamine.Antidépresseur bicyclique, inhibe la recapture de la norepinéphrine, de la sérotonine et plus faiblement celle de la dopamine. Essentiellement indiqué pour dépression, anxiété généralisée, trouble de panique.Essentiellement indiqué pour dépression, anxiété généralisée, trouble de panique. Efficacité pour le traitement de la dl neuropathique.Efficacité pour le traitement de la dl neuropathique.

32 les agents de deuxieme ligne: cannabinoïdes Leur utilisation est fondé sur la présence de récpteurs cannabinoïdes et danalogues naturels(récepteurs CB1, CB2, anandamide..).Leur utilisation est fondé sur la présence de récpteurs cannabinoïdes et danalogues naturels(récepteurs CB1, CB2, anandamide..). Propriétés anti-inflammatoires et analgésiques de part leur action sur les récepteurs CB mais aussi blocage NMDA, cannaux calciques, potassues, action sur la sérotonine.Propriétés anti-inflammatoires et analgésiques de part leur action sur les récepteurs CB mais aussi blocage NMDA, cannaux calciques, potassues, action sur la sérotonine. Trois molécule disponible Nabilone, le Dronabilone et le THC (sativex).Trois molécule disponible Nabilone, le Dronabilone et le THC (sativex). Ils offrent un soulagement modérée de la douleur quand associé à une autre molécule. Pas de place pour une utilisation comme molécule analgésique unique.Ils offrent un soulagement modérée de la douleur quand associé à une autre molécule. Pas de place pour une utilisation comme molécule analgésique unique.

33 les agents de deuxieme ligne: cannabinoïdes

34 les agents de quatrième ligne la méthadone Opioïde synthétique puissant activité agoniste des récepteurs Mu, Delta et Kappa, effet inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine mais surtout agoniste sur les récepteurs NMDA.Opioïde synthétique puissant activité agoniste des récepteurs Mu, Delta et Kappa, effet inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine mais surtout agoniste sur les récepteurs NMDA. Peut être à la fois inducteur et inhibiteur de plusieurs substrat de plusieurs cytochrome, interaction avec plusieurs médicaments et produits (jus de pamplemouse, antibio, antifongique, anticonvulsivants..)Peut être à la fois inducteur et inhibiteur de plusieurs substrat de plusieurs cytochrome, interaction avec plusieurs médicaments et produits (jus de pamplemouse, antibio, antifongique, anticonvulsivants..) Risque élevé daccumulation.Risque élevé daccumulation.

35 les agents de quatrième ligne la méthadone Il est nécessaire dobtenir un eprmis de santé canada pour prescrire la méthadone.Il est nécessaire dobtenir un eprmis de santé canada pour prescrire la méthadone. Peut sadministrere par voie orale, tansmuqueuse buccale et rectale, pas en SC.Peut sadministrere par voie orale, tansmuqueuse buccale et rectale, pas en SC. La conversion dun opioïde vers la méthadone se fait en convertissant lopioïd de départ en équivalent morphine SC/24 h. on débute la méthadone à 10% de la dose totale calculée.La conversion dun opioïde vers la méthadone se fait en convertissant lopioïd de départ en équivalent morphine SC/24 h. on débute la méthadone à 10% de la dose totale calculée. Pour les deux première semaine sera une altérnance de lED de lopioïde de départ et de méthadone.Pour les deux première semaine sera une altérnance de lED de lopioïde de départ et de méthadone.

36 les agents de quatrième ligne la méthadone LED de méthadone est 10% de la dose journalière totale, administré q 1h ad 8 à 10 ED /j.LED de méthadone est 10% de la dose journalière totale, administré q 1h ad 8 à 10 ED /j. Aprés 5 j une bonne partie du résérvoir tissulaire étant créé ont peut calculer la dose journaliére reçu en methadone et autre opioïde pour définir dose totale de méthadone nécéssaire.Aprés 5 j une bonne partie du résérvoir tissulaire étant créé ont peut calculer la dose journaliére reçu en methadone et autre opioïde pour définir dose totale de méthadone nécéssaire. La sédation par surdosage est à surveillere entre le 5 et 7 j.La sédation par surdosage est à surveillere entre le 5 et 7 j. Utile surtout en cas dIR car élimination 80-90% digestive.Utile surtout en cas dIR car élimination 80-90% digestive.

37 les agents de quatrième ligne la méthadone

38 les agents de quatrième ligne la kétamine Antagagoniste des récepteurs NMDA, agit peu sur la transmission neuronale, son utilisation se fait à des doses subanesthésiques.Antagagoniste des récepteurs NMDA, agit peu sur la transmission neuronale, son utilisation se fait à des doses subanesthésiques. Procure une analgésie tout en maintenant un degré de conscience alerte.Procure une analgésie tout en maintenant un degré de conscience alerte. Administré par voie orale, ou parentérale.Administré par voie orale, ou parentérale. Pas de tolérance développer avec le temps.Pas de tolérance développer avec le temps. Lassociation avec un opioïdes peut être synergique, réduire de moitié les doses dopioïdes ou surveillance étroite.Lassociation avec un opioïdes peut être synergique, réduire de moitié les doses dopioïdes ou surveillance étroite.

39 les agents de quatrième ligne la kétamine Effet sur le SNC, augmentation de la pression intracranienne, effet mixte sur le seuil convulsif et risque de délirium (hallucinations, illusions).Effet sur le SNC, augmentation de la pression intracranienne, effet mixte sur le seuil convulsif et risque de délirium (hallucinations, illusions). Effets Cvx: augmentation de la TA, de la Fc.Effets Cvx: augmentation de la TA, de la Fc. Effets respiratoires: bronchodilataion et hypersecretion bronchique.Effets respiratoires: bronchodilataion et hypersecretion bronchique.

40 les agents de quatrième ligne la kétamine

41 conclusion Dans le soulagement de la douleur: Dans le soulagement de la douleur: Il faut respecter le patient et sa douleurIl faut respecter le patient et sa douleur Savoir quand traiterSavoir quand traiter Traiter tôt et agressivementTraiter tôt et agressivement Traiter la cause sous jacenteTraiter la cause sous jacente Prendre en considération les aspects psychologiques de la douleurPrendre en considération les aspects psychologiques de la douleur Réevaluer régulièrement la douleur et adapter le traitement.Réevaluer régulièrement la douleur et adapter le traitement.

42 conclusion Dans la stratégie thérapeutique il faut essayer en premier lieu la méthode simple et la moins effractive.Dans la stratégie thérapeutique il faut essayer en premier lieu la méthode simple et la moins effractive. Pour environ 10% des patients la douleur sera difficile à controler et exigera de fréquents ajustements. Pour environ 10% des patients la douleur sera difficile à controler et exigera de fréquents ajustements. Enfin 5% des patients expérimenteront une douleur rebelle et réfractaire à tout traitement.Enfin 5% des patients expérimenteront une douleur rebelle et réfractaire à tout traitement.

43 References Algorithme de traitement de la douleur neuropathique: Recommamdations dun forum québecois sur la douleur neuropathique. Algorithme de traitement de la douleur neuropathique: Recommamdations dun forum québecois sur la douleur neuropathique. Guide pratique de soins palliatifs 4éme édition. Guide pratique de soins palliatifs 4éme édition. Douleur neuropathique des anciennes aux nouvelles modalités. Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 11, novembre Douleur neuropathique des anciennes aux nouvelles modalités. Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 11, novembre Miniguide palliscience 13 eme édition Miniguide palliscience 13 eme édition Uptodate.com. Uptodate.com.

44 Merci!


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