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1 Campagne Antibiotiques de lAP-HP COMAI - DPM DDRH (Direction de la Communication Interne) Janvier 2007.

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1 1 Campagne Antibiotiques de lAP-HP COMAI - DPM DDRH (Direction de la Communication Interne) Janvier 2007

2 2 Préserver lefficacité des antibiotiques l Diminuer la consommation des antibiotiques l Mieux utiliser les antibiotiques l Diminuer la pression de sélection l Diminuer la résistance bactérienne

3 3 Emergence de la résistance Bactérie initialement sensible Bactéries résistantes Transfert de gènes de résistance à la bactérie sensible Mutation Bactérie devenue résistante

4 4 Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques Faible proportion de bactéries résistantes Antibiotique Proportion élevée de bactéries résistantes

5 5 Emergence dentérobactéries résistantes au céfotaxime dans la flore fécale de patients traités et non traités par céfotaxime 68 patients traités par cefotaxime 31 patients non traités par cefotaxime Prévot et al, AAC,1986;30:945-7 % de patients sans entérobactéries résistantes au céfotaxime Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques

6 6 Utilisation des fluoroquinolones et résistance des bacilles à Gram négatif Neuhauser et al. JAMA 2003;289: Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques

7 7 de Man et al, Lancet 2000; 355: A: Amoxicilline + Céfotaxime A: Amoxicilline + Céfotaxime B: Peni G + Tobramycine Nb denfants colonisés par des BGN résistants selon le traitement empirique des infections néonatales A : Amoxicilline + Céfotaxime B: Peni G + Tobramycine Semaines NNICU 1 NNICU 2

8 8 Taux de résistance de deux pathogènes majeurs en Europe en 2004 S. pneumoniae et penicilline G S. aureus et méticilline EARSS annual report Souches de sensibilité diminuée ou résistantes Souches résistantes 27% 36%

9 9 Pneumocoque résistant à la pénicilline et usage des pénicillines dans 19 pays européens ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365: Pneumocoque résistant à la pénicilline (%) Consommation des pénicillines en ville en 2000

10 10 Consommation des antibiotiques en ville dans 26 pays européens en 2002 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

11 11 Consommation hospitalière des antibiotiques dans 15 pays européens en 2002 ESAC

12 12 Evolution de lincidence de bactéries multirésistantes à lAP-HP (hôpitaux de court séjour) - 1/3 X 2,3 SARM: staphylocoques résistants à la méticilline E-BLSE : entérobactéries multirésistantes

13 13 Nouveaux antibiotiques mis sur le marché Spellberg et al, CID 2004;38:304-5

14 14 Impact dun programme de maîtrise de la consommation dantibiotiques sur les taux de résistance AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

15 15 Préserver lefficacité des antibiotiques à lhôpital Diminuer la pression de sélection : 3 volets 1 - Savoir dire non aux antibiotiques 2 - Mieux utiliser les antibiotiques 3 - Prévenir les infections

16 16 Savoir dire non aux antibiotiques Prévenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Traiter les seules infections bactériennes Traiter linfection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement Bien choisir le traitement initial Savoir dire non aux associations Modalités dadministration appropriées Limiter les dispositifs invasifs Prévenir la transmission croisée Vacciner volets, 10 messages clés Préserver lefficacité des antibiotiques à lhôpital

17 17 Savoir dire non aux antibiotiques Traiter les seules infections bactériennes Traiter linfection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement Prévenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Bien choisir le traitement initial Savoir dire non aux associations Modalités dadministration appropriées Limiter les dispositifs invasifs Prévenir la transmission croisée Vacciner Volet 1 Préserver lefficacité des antibiotiques à lhôpital

18 18 Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas dinfection présumée virale détat fébrile isolé et bien toléré En revanche, un traitement empirique est justifié, sans attendre les résultats des prélèvements, lorsque linfection est grave, ex : choc septique, neutropénie fébrile Le tableau clinique est évocateur dune infection bactérienne ex : pyélonéphrite Message 1 : Traiter les seules infections bactériennes

19 19 Message 1 : Traiter les seules infections bactériennes Goossens et al, Lancet 2005;365: Variation saisonnière des prescriptions dantibiotiques en ville dans 10 pays dEurope

20 20 Faire des prélèvements microbiologiques adéquats avant traitement, en particulier lorsque linfection est sévère La nature du germe et sa sensibilité aux antibiotiques ne sont pas prédictibles ex : infection nosocomiale, échec dun traitement antérieur Message 2 : Traiter linfection et non la colonisation ou la contamination

21 21 Bien interpréter les résultats des prélèvements microbiologiques La colonisation dun matériel étranger communiquant avec le milieu extérieur (ex : sonde urinaire) est fréquente mais ne signe pas linfection Les prélèvements microbiologiques de sites habituellement stériles peuvent être contaminés (ex : hémoculture, urines, prélèvement des voies respiratoires inférieures) Message 2 : Traiter linfection et non la colonisation ou la contamination

22 22 La réalisation dune fibroscopie bronchique diminue lutilisation des antibiotiques dans les suspicions de pneumonie sous ventilation assistée (413 patients, 31 réanimations) Fagon et al Ann Int Med 2000;132: Message 2 : Traiter linfection et non la colonisation ou la contamination FibroscopieAspiration trachéale Nombre de jours sans AB à J P<0.001 Mortalité à J1416.2%25.8% P=0.022

23 23 Une hémoculture positive prélevée sur cathéter veineux central nest pas toujours prédictive dune bactériémie ( 551 hémocultures chez 185 patients dhématologie/oncologie) DesJardin et al: Ann Int Med 1999;131:641-7 Message 2 : Traiter linfection et non la colonisation ou la contamination 63% 73%

24 24 Savoir interpréter une hémoculture « positive » Bactériémie improbable : Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus autre que B. anthracis Bactériémie incertaine : Staphylococcus à coagulase négative (bactériémie improbable si absence de dispositif intravasculaire) Bactériémie probable ou certaine : S. aureus, S. pneumoniae, entérobactéries, P. aeruginosa, C. albicans Message 2 : Traiter linfection et non la colonisation ou la contamination

25 25 Message 3 : Ré-évaluer la prescription à 48 heures Arrêter lantibiotique si lorigine bactérienne de linfection nest pas confirmée Adapter lantibiotique à la sensibilité de la bactérie responsable: spectre plus étroit, faible impact sur les flores commensales Passer à une monothérapie si le traitement initial comportait une association Passer à une administration orale si le traitement initial était parentéral Adapter les posologies à la tolérance du malade et ses capacités dépuration hépatique et rénale

26 26 Savoir arrêter un traitement empirique inutile lorsque linfection nest pas confirmée Singh et al, AJRCCM 2000; 162: Traitement antibiotique empirique chez des patients de réanimation ayant un infiltrat pulmonaire. Protocole basé sur larrêt du traitement empirique au 3°jour, en labsence de signes confirmant linfection pulmonaire P=0.06 P= P=0.017 P=0.06

27 27 Message 4 : Savoir arrêter un traitement Lévaluation systématique à 7 jours permet de décider de larrêt du traitement Dans la grande majorité des infections, il est inutile de prolonger lantibiothérapie au-delà de 7 jours Seules quelques situations justifient un traitement plus prolongé, éventuellement par un traitement de relais (neutropénie persistante, endocardite, infection osseuse, prostatite, …)

28 28 Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches résistantes Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans : Augmentation du risque de portage de PRP si : Durée >5 jours : OR 3.5, 95%IC [ ] p=0.02 Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9, 95%IC [ ], p=0.03 Sous-dosage en ß- lactamine : OR 5.9, 95%IC [ ], p=0.002 Guillemot et al; JAMA 98; 279: Message 4 : Savoir arrêter un traitement

29 29 Antibiothérapie de 8 jours versus 15 jours chez des patients ventilés atteints de pneumopathie nosocomiale (PAVM) Le nombre de jours sans antibiotiques à J28 est plus élevé chez les patients traités 8 jours : 8.7 jours vs 13.1, p<0.001 La mortalité est identique dans les 2 groupes Chastre et al., JAMA, 2003,290: Il ny a pas de bénéfice à prolonger inutilement une antibiothérapie Message 4 : Savoir arrêter un traitement Probabilité de survie observée chez 401 malades ayant une PAVM, selon la durée de traitement 1.0 Probabilité de survie Jours après le début du traitement jours (204 patients) 8 jours (197 patients ) Log-rank, P=0.65

30 30 Préserver lefficacité des antibiotiques à lhôpital Savoir dire non aux antibiotiques Prévenir les infections Traiter les seules infections bactériennes Traiter linfection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement Limiter les dispositifs invasifs Prévenir la transmission croisée Vacciner Mieux utiliser les antibiotiques Bien choisir le traitement initial Savoir dire non aux associations Modalités dadministration appropriées Volet 2

31 31 Lexamen microscopique de prélèvements bactériologiques peut être obtenu rapidement dans de nombreuses circonstances et permet de guider le traitement Message 5 : Bien choisir le traitement initial

32 32 … en fonction : De la (les) bactérie(s) habituellement en cause dans le type dinfection observée, évoquée(s) sur : la nature et le siège du foyer infectieux, la notion de porte dentrée, lâge, une immunodépression, une pathologie sous-jacente chronique, le résultat dun examen microscopique… Des éléments cliniques disponibles : du foyer infectieux, pour choisir un antibiotique dont la diffusion est adaptée au site de linfection du terrain, susceptible de modifier la pharmacologie et la tolérance (âge, pathologie rénale ou hépatique,…) Des recommandations de prescription, qui intègrent les données sur la nature et la sensibilité des germes présumés ainsi que lépidémiologie générale et locale Message 5 : Bien choisir le traitement initial

33 33 Traitement antibiotique initial inapproprié chez 655 patients de réanimation Kollef et al, 1999;115: % de traitement inapproprié Groupe de patients Infection communautaire Infection nosocomiale Infection communautaire puis nosocomiale 17.1% 34.3% 45.2% Message 5 : Bien choisir le traitement initial Le traitement antibiotique initial nest pas toujours approprié, notamment dans les infections nosocomiales

34 34 Traitement antibiotique initial inapproprié chez 655 patients de réanimation : impact sur la mortalité Kollef et al, 1999;115: Un traitement antibiotique initial inapproprié accroît le risque de mortalité des infections graves Message 5 : Bien choisir le traitement initial

35 35 Avec avis Sans avis % de traitements adaptés Jours après la bactériémie Byl et al, CID 1999, 29:60 [P<0.05 jusquà J2] Le traitement des bactériémies est mieux adapté après avis précoce dun consultant en maladies infectieuses Message 5 : Bien choisir le traitement initial

36 36 Plus dindications urinaires : 56% vs 24% Moins dindications antistaphylococciques : 6% vs 28% Moins de prescriptions Des prescriptions différentes Nombre /mois - 63% Avec CS Thuong et al, JAC 2000, 46 : 501 Le recours à une consultation spécialisée (CS) modifie les prescriptions de ciprofloxacine Sans CS Message 5 : Bien choisir le traitement initial

37 37 Assurer un traitement initial efficace Connaître lépidémiologie microbienne correspondant au type dinfection à traiter Disposer de données statistiques de résistance (régionales et locales) pour ces germes Faire des prélèvements microbiologiques dorientation Sinformer des antibiotiques préalablement administrés au patient (y compris prophylactiques) Demander lavis dun expert dans les cas difficiles Message 5 : Bien choisir le traitement initial

38 38 Message 6 : Savoir dire non aux associations dantibiotiques La monothérapie suffit pour traiter la plupart des infections courantes Les associations ont trois objectifs : limiter lémergence de mutants résistants pour certains couples bactéries- antibiotiques (« modèle tuberculose ») : S. aureus et fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique P. aeruginosa et ß-lactamines ou fluoroquinolones Enterobacter, Serratia et ß-lactamines Entérobactéries et fluoroquinolones en cas de résistance à lacide nalidixique obtenir un effet synergique dans certaines situations où il est nécessaire daugmenter la bactéricidie (infection à bacille gram négatif chez le neutropénique, infection grave à entérocoque …) élargir le spectre en cas d : incertitude sur la nature du germe responsable infection polymicrobienne Si une association dantibiotiques a été débutée, lindication de la poursuivre doit être ré-évaluée à 48 heures, éventuellement avec laide du référent en antibiothérapie de lhôpital

39 39 Infections sévères à bacille gram négatif : méta-analyse de 64 essais (7 586 patients), comparant une ß-lactamine en monothérapie ou associée à un aminoside Paul et al, BMJ 2004; 328: Message 6 : Savoir dire non aux associations dantibiotiques 0,1 0,2 0, Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Risque relatif 5 En faveur de la monothérapie En faveur de la bithérapie

40 40 Dupont et al, AAC 2000;44: Pipéracilline- tazobactam n=99 Pipéracilline- tazobactam + amikacine n=105 90% CI Taux déchec Durée du traitement (jours) 9 ± ± Pipéracilline-tazobactam en monothérapie aussi efficace quassocié à lamikacine dans les péritonites sévères (204 patients) Message 6 : Savoir dire non aux associations dantibiotiques

41 41 Privilégier la voie orale : Lorsque le tube digestif est fonctionnel et que la biodisponibilité, les posologies préconisées et la tolérance sy prêtent En particulier pour les antibiotiques dont la biodisponibilité est proche de 100% : ofloxacine, rifampicine, métronidazole… En cas de traitement initial par voie IV, un relais par voie orale doit être envisagé dès que possible, lorsque lévolution est favorable La voie intraveineuse est recommandée dans les infections graves, particulièrement en cas dinstabilité hémodynamique Ne pas oublier le risque de complications infectieuses des cathéters, même périphériques Message 7 : Utiliser des modalités dadministration appropriées

42 42 Eviter les sous-dosages En respectant les posologies recommandées En tenant compte des particularités du patient (poids, variations attendues des volumes de distribution…) En pratiquant des dosages dantibiotiques pour : Adapter la posologie (pic d'aminosides, résiduelle de glycopeptides) car le sous-dosage limite lactivité du traitement et favorise lémergence de résistances Vérifier labsence de toxicité (résiduelles d'aminosides et de glycopeptides chez linsuffisant rénal,…) Message 7 : Utiliser des modalités dadministration appropriées

43 43 Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantes Guillemot et al, JAMA 98; 279: Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans Augmentation du risque de portage de PRP avec Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Sous-dosage en ß- lactamine Durée > 5 jours Odds ratio OR %IC [ ] p=0.02 OR %IC [ ], p=0.03 OR %IC [ ], p= Message 7 : Utiliser des modalités dadministration appropriées

44 44 Préserver lefficacité des antibiotiques Savoir dire non aux antibiotiques Mieux utiliser les antibiotiques Traiter les seules infections bactériennes Traiter linfection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement Bien choisir le traitement initial Savoir dire non aux associations Modalités dadministration appropriées Prévenir les infections Limiter les dispositifs invasifs Prévenir la transmission croisée Vacciner Volet 3

45 45 Les dispositifs invasifs sont directement responsables dinfections nosocomiales Les cathéters intra-vasculaires sont la première cause de bactériémies nosocomiales (>50% des cas) Le sondage urinaire est la première cause dinfections urinaires nosocomiales Les pneumopathies nosocomiales sont associées dans 80% des cas à lintubation endo-trachéale Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs

46 46 Eviter la pose de dispositif invasif lorsque cela nest pas indispensable Utiliser les substituts aux cathéters et sondes Utiliser la voie orale dès que possible Substituer un condom pénien à la sonde urinaire Utiliser la ventilation mécanique non-invasive plutôt que la ventilation par voie endo-trachéale Ré-évaluer quotidiennement la nécessité dun cathéter intra-vasculaire, dune sonde urinaire, dune ventilation par voie endo-trachéale Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs

47 47 Girou et al. JAMA 2003; 290: Remplacement de la ventilation mécanique conventionnelle (VMC) par la ventilation non-invasive (VNI) * * * VNI VMC Patients ayant une infection nosocomiale,% PneumopathieInfection urinaire Infection de catheter Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs

48 48 Lincidence élevée des principales bactéries multi-résistante ( SARM, E-BLSE,…) est en grande partie liée à la transmission croisée Ces bactéries sont sources déchec du traitement initial et de surmortalité Ces bactéries sont responsables dinfections difficiles à traiter, récidivantes, et induisent lutilisation de multiples antibiothérapies, elles-mêmes source daccroissement des résistances La prévention de la transmission croisée, notamment par lhygiène des mains, réduit lincidence de ces bactéries et en conséquence, le risque dinfection secondaire et dutilisation des antibiotiques de recours (vancomycine, imipénème,…) Message 9 : Prévenir la transmission croisée

49 49 Semmelweis : le lavage antiseptique des mains diminue la mortalité Message 9 : Prévenir la transmission croisée

50 Clinique 1 Clinique 2 Mortalité (%) Années Lavage antiseptique des mains Semmelweis : le lavage antiseptique des mains diminue la mortalité Message 9 : Prévenir la transmission croisée 49

51 51 Pittet et al, Lancet 2000;356: Augmenter lobservance de lantisepsie des mains permet de diminuer les infections nosocomiales et les bactéries multirésistantes Année Message 9 : Prévenir la transmission croisée Lavage simple Lavage antiseptique Observance de lhygiène des mains (%) Audits semestriels de 1994 à 1997 Lavage simple Friction hydro-alccolique

52 52 La vaccination anti-pneumococcique des sujets hospitalisés réduit le risque ultérieur dinfection La vaccination anti-grippale des sujets âgés ou à risque réduit les épisodes infectieux secondaires La vaccination anti-grippale des personnels réduit le risque dinfection chez les malades hospitalisés Message 10 : Vacciner

53 53 Message 10 : Vacciner Risque de survenue de pneumonie avec hémoculture positive chez les patients de >65 ans dans les 3 ans suivant la vaccination 00,20,40,60,811,21,41,61,82 Pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation Pneumonie communautaire ne nécessitant pas dhospitalisation Bactériémie à pneumocoque Risque relatif 0.56 Jackson et al, N Engl J Med 2003;348:

54 54 Kyaw et al. N Engl J Med 2006;354: Message 10 : Vacciner Incidence des infections invasives à pneumocoque sensible et résistant à la pénicilline Incidence des infections invasives à pneumocoque résistant à la pénicilline chez les patients âgés de 2 à 65 ans Introduction du vaccin Introduction du vaccin Incidence des infections invasives à pneumocoque après introduction du vaccin conjugué chez lenfant

55 55 La vaccination anti-grippale du personnel prévient aussi la grippe chez les patients Part du personnel parmi les cas de grippe confirmée Taux de couverture vaccinale du personnel Part des cas nosocomiaux parmi les cas confirmés Salgado et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004: 25: Message 10 : Vacciner

56 56 Lavenir des antibiotiques se construit aujourdhui. Préservons-le ensemble. Campagne Antibiotiques de lAP-HP


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