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1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver lavenir RSCLIN 2010 C.Strady.

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1 1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver lavenir RSCLIN 2010 C.Strady

2 22 Les résistances bactériennes une évolution permanente o En Europe, patients décèderaient chaque année dune infection à BMR qui na pas pu être traitée * o Aucune prescription nest sans risque / Toutes les prescriptions dantibiotiques jouent un rôle sur la résistance o Il sagit dun enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont laffaire de tous Les antibiotiques : un bien durable quil faut épargner (daprès Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

3 3 (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Nouveaux antibiotiques Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Recherche et développement - 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB 67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques - Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

4 44 I- État des lieux de la résistance

5 5 1- Mécanismes de la résistance Résistance naturelle Résistance acquise modifications (mutations) ponctuelles : à acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance sélection de bactéries résistantes résistance sur laquelle on peut agir

6 6 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms EndémieSporadique

7 7 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ? Endémie Sporadique

8 88 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

9 99 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G < 1% en % en 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

10 10 3- Inégalités géographiques de la résistance :E. coli et FQ 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

11 11 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex du SARM EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

12 12 ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 4- Emergence de BMR communautaires Hier

13 13 ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 4- Emergence de BMR communautaires Aujourdhui Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables dinfections communautaires

14 14 Evolution vers la multirésistance : 5- Evolution vers la multirésistance : ex de P. aeruginosa Pipéracilline-R Aminosides-R Carbapénèmes-R FQ-R Ceftazidime-R 11% 12% 16% 23% 6% EARSS Annual report

15 15 Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de lété

16 16 II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes 2- souvent non justifiées 3-des prescriptions souvent inadaptées

17 17 Consommation des antibiotiques en Europe 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en Europe ESAC

18 18 Consommation des antibiotiques en France 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en France

19 19 2- Des prescriptions souvent non justifiées 2- Des prescriptions souvent non justifiées En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine Source : IMS HEALTH 2009

20 20 Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France Source : IMS HEALTH 2009 ANGINE : Évolution des prescriptions dantibiotiques pour 100 diagnostics dangine

21 21 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par lESAC. Les Antibiotiques, cest pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (léquivalent dun hiver de prescriptions) Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Évolution de la consommation dantibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

22 22 3- Des prescriptions souvent inadaptées

23 23 III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif

24 24 In Prescott et al Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte

25 2- Risque écologique collectif :

26 26 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8) 2- Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ

27 27 IV-Une adaptation des recommandations ?

28 Lexemple des infections urinaires

29 Résistance et E.Coli

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35 35 V- Pourquoi agir aujourdhui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à léchelon national 2- à lhôpital 3- en ville

36 36 1- Pourquoi agir aujourdhui ? à léchelon national… Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992 moins 8,6 % en 1996 Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998

37 37 2- Pourquoi agir aujourdhui ? à lhôpital … AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

38 38 Le taux de résistance de S. pneumoniae à lérythromycine a baissé de 24% entre 2005 et ,5% 30,7% -24% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 3- Pourquoi agir aujourdhui ? en ville… Diminuer partout la consommation aujourdhui pour limiter la résistance demain

39 Communiqué de presse du 10/01/08 : - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 % - résultat proche de lobjectif de - 25 % - accélération du processus depuis 2004 Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : % 27 millions de ttt évités. Plan pour préserver lefficacité des AB

40 Surveillance de la sensibilité à la péni G en

41 Pas de fatalisme !!! Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de à personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins D Guillemot et al, CID 2005

42 Pas de fatalisme !!! Résultats : Réduction de lincidence des AB démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8% En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%) 34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05) D Guillemot et al, CID 2005

43 43 VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Quels indicateurs de qualité 2- Quelle analyse qualitative

44 44 Pourquoi recommander le bon usage ?

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47 47 Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter lapparition des mécanismes de résistance Préserver lefficacité Limiter le risque de transmission de BMR Optimiser la consommation d'antibiotiques Respecter les mesures dhygiène

48 48 I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur - diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste - diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi

49 49 III- les questions à (se) poser 1. une antibiothérapie est elle nécessaire ? 2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? 3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ? 4. Une association est elle nécessaire 5. Quelles sont les mesures à associer ?

50 50 Retard thérapeutique Inadéquation Mortalité Morbidité ATB excessive injustifiée Émergence résistance Mortalité Morbidité 1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

51 51 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1) Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève dune prescription médicale toute voie veineuse y compris périphérique doit être retirée dés quelle nest plus indispensable relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés quelle nest plus indispensable

52 52 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2) Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires signalement des BMR hygiène des mains +++

53 53 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3) Vacciner Personnels soignants pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe, coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque pneumocoque, grippe… Population générale selon les recommandations du CTV

54 54 Conclusions Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques Les situations dimpasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

55 55 Conclusions Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

56 Conclusions Il va falloir redevenir humble et sadapter aux bactéries car elles sadaptent bien mieux que nos comportements Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant


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