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LA TUBERCULOSE Licence en Soins et Techniques Infirmiers. U.E. 2.5. S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1.

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1 LA TUBERCULOSE Licence en Soins et Techniques Infirmiers. U.E S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1

2 EPIDEMIOLOGIE La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne contagieuse due à Mycobactérium tuberculosis (ou bacille de Koch) dans la très grande majorité des cas, connue depuis au moins 120 siècles. Il existe 2 variants : M. bovis, agent de la tuberculose bovine (moins de 1% des cas) et M. africanum, rencontré en Afrique. Sa transmission se fait essentiellement par voie aérienne par lintermédiaire de fines gouttelettes éliminée dans lair et porteuses de bacilles. On estime quun malade contagieux contamine environ 10 individus par an. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 2

3 Dans le monde, un 1/3 de la population est infectée par le BK, soit environ 2 milliards dindividus. Lincidence de la maladie (cad le nombre de nouveaux cas) est estimé aux environs de 9 millions. La prévalence (cad le nombre total de patients atteints) est évaluée autour de 20 millions de cas. La mortalité daprès lOMS en 2008 avoisinait 1,5 millions (5 ème cause de décès). Plus de 90% des cas de tuberculose surviennent dans les pays en voie de développement. En cause, la précarité, la promiscuité, la dénutrition, lanalphabétisme, linsuffisance des infrastructures médicales et lépidémie dinfection par le VIH. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 3

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5 Estimation de lincidence, de la prévalence et de la mortalité de la tuberculose dans le monde en 2008 (source OMS). Incidence 1 Prévalence 2 Mortalité Région de l'OMSnombre en milliers% du total mondial pour habitants nombre en milliers pour habitants nombre en milliers pour habitants Afrique % Amériques2823% Méditerranée orientale6757% Europe4255% Asie du Sud-Est % Pacifique occidental % Ensemble du monde % Incidence: nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2 Prévalence: nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 5

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7 Le VIH et la tuberculose qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. Le VIH affecte les défenses de lorganisme. Un séropositif pour le VIH qui est aussi infecté par le BK a un risque accru de développer la tuberculose par rapport à un patient infecté par le BK mais séronégatif. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les patients VIH +. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 7

8 HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE. La transmission se fait à partir dune personne présentant une tuberculose pulmonaire bacillifère, lhomme étant le réservoir naturel du germe. La transmission inter-espèces est exceptionnelle. Cest la déposition alvéolaire de quelques bacilles et leur multiplication qui réalise la primo-infection tuberculeuse. Il sen suit une certaine immunité qui permet au patient de ne pas développer la maladie (phase de latence). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 8

9 MODE ESSENTIEL DE TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE : LA VOIE AERIENNE Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 9

10 En cas de réactivation des germes quiescents ou de réinfection exogène, le patient développe la maladie et devient éventuellement bacillifère (phase de maladie). Lévolution spontanée de la tuberculose se fait vers : le décès dans environ 50 % des cas la guérison spontanée dans à peu près 30 % des cas la chronicité dans 20 % des cas. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 10

11 On appelle PIT le 1 er contact du BK avec un organisme. On appelle PIT-maladie les tuberculoses maladies au cours ou au décours immédiat dune PIT. On appelle tuberculose-infection latente les PIT sans localisation ou expression clinique patente (simple virage des tests tuberculiniques). On appelle tuberculose-infection patente ou PIT patente toute PIT accompagnée de signes radiologiques et/ou cliniques. Elle doit alors être considérée comme une tuberculose-maladie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 11

12 Une tuberculose-maladie est une infection tuberculeuse qui saccompagne de signes cliniques et/ou radiologiques. Limmunité conférée par une PIT ou une tuberculose- maladie est la plupart du temps suffisante pour protéger le patient dune infection par une autre souche de BK exogènes. Ainsi la plupart des tuberculoses-maladies résultent de la réactivation de bacilles quiescents à partir dun foyer préexistant. Les localisations pulmonaires représentent la très grande majorité des cas de tuberculose-maladie (tuberculose pulmonaire commune). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 12

13 BACTERIOLOGIE La tuberculose est due à une mycobactérie du complexe tuberculosis dans limmense majorité des cas, et en particulier à M. tuberculosis ou bacille de Koch (BK). M. tuberculosis est une bactérie aérobie stricte, immobile, à croissance très lente ( 2 à 6 semaines ), exigeant des milieux spéciaux, comme le milieu de Löwenstein-Jensen (colonies blanchâtres, rugueuses). M. tuberculosis est visible à lexamen direct après coloration au Ziehl-Neelsen sous forme de BAAR (bacilles roses sur fond bleu). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 13

14 BAAR EN MICROSCOPIE OPTIQUE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 14

15 COLONIES DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 15

16 En anatomopathologie, la lésion pathognomonique de la tuberculose est représentée par LE GRANULOME EPITHELIOÏDE GIGANTOCELLULAIRE AVEC PRESENCE DUNE NECROSE CASEEUSE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 16

17 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 17

18 PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE. La PIT est le souvent totalement asymptomatique. Parfois, elle saccompagne des signes généraux habituellement rencontrés dans la tuberculose-maladie et rarement elle se présente sous forme dun tableau bruyant avec en particulier : une fièvre élevée et un tuphos (typho-bacillose de Landouzy) une kératoconjonctivite phlycténulaire un érythème noueux. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 18

19 PRESENTATION RADIOCLINIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. La tuberculose est une affection qui peut mimer ou même sassocier à un grand nombre de pathologies, comme une pneumoconiose, des DDB, une sarcoïdose, une pneumonie, un abcès pulmonaire voire un cancer broncho-pulmonaire. Les patients symptomatiques vont présenter : des signes généraux des signes respiratoires des signes extra-respiratoires une combinaison de tous ces symptômes. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 19

20 SIGNES GENERAUX Ces signes longtemps insidieux ou dissociés peuvent faire errer le diagnostic et sont dominés par : une asthénie une anorexie une perte de poids un fébricule à prédominance vespéro-nocturne des sueurs nocturnes des règles irrégulières. Tous ces signes peuvent évoluer plusieurs semaines voire plusieurs mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 20

21 Occasionnellement, la tuberculose peut se présenter sous forme dun tableau aigu dallure grippale. Les formes généralisées, comme la forme miliaire (liée à une dissémination hématogène de la maladie) se présentent généralement sous forme dun tableau aigu mais peuvent aussi évoluer sur un mode insidieux, comme chez les personnes âgées avec notamment une fièvre au long cours et des anomalies hématologiques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 21

22 SIGNES PHYSIQUES ET FONCTIONNELS La toux, surtout si elle est chronique, est un des symptômes les plus fréquents lors de la TP. Elle est le plus souvent productive (expectoration muqueuse ou muco-purulente parfois hémoptoïque). Une hémoptysie, présente dans environ 10% des cas, traduit la présence dune excavation intra-pulmonaire. La dyspnée est rare et traduit des lésions étendues ou un volumineux épanchement pleural. Les douleurs thoraciques à type de pleurodynies évoquent la présence dune pleurésie aigüe sérofibrineuse. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 22

23 Lexamen physique du thorax est étrangement non contributif dans les tuberculoses pulmonaires, en contraste avec limportance des signes cliniques généraux et/ou fonctionnels et surtout radiologiques. Rarement peuvent être retrouvés : un syndrome pleural un syndrome de condensation pulmonaire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 23

24 SIGNES RADIOLOGIQUES 3 lésions élémentaires peuvent être mises en évidence : linfiltrat le nodule lexcavation (ou cavitation). Les lésions de TP se localisent préférentiellement au niveau des lobes supérieurs, des segments supérieurs des lobes inférieurs et des segments postérieurs de ces lobes. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 24

25 Ces anomalies ne sont pas toujours faciles à mettre en évidence sur un cliché radiographique standard du thorax, doù lintérêt majeur de la tomodensitométrie thoracique dans le bilan dune tuberculose pulmonaire. Dautres anomalies radiologiques peuvent plus rarement se rencontrer : la miliaire ( micro nodulations en grains de mil) lépanchement pleural liquidien le complexe primaire, associant infiltrat et adénopathie satellite un syndrome de condensation alvéolaire, plus ou moins excavé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 25

26 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 26

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35 DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Lélément-clé du diagnostic est la radiographie pulmonaire, éventuellement complétée par une tomodensitométrie thoracique. Une suspicion diagnostique amènera la réalisation de prélèvements à visée bactériologique. Si le patient crache seront réalisés 3 examens de lexpec- toration 3 jours de suite à la recherche de BAAR au direct. Si le malade ne crache pas sera réalisé 3 jours consécutifs le matin à jeun avant le lever un tubage gastrique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 35

36 En 2 ème intention, si les prélèvements précédents sont non contributifs sera pratiquée une fibroscopie bronchique pour lavage bronchique ou broncho- alvéolaire.( 3 prélèvements successifs négatifs). Le diagnostic bactériologique de tuberculose comporte 4 étapes : lexamen direct (recherche de BAAR) la culture, qui en moyenne demande 4 semaines lidentification de la mycobactérie lantibiogramme, qui nécessite de nouveau une culture. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 36

37 FORMES EXTRAPULMONAIRES DE LA TUBERCULOSE. Une tuberculose peut toucher tous les organes après une infection initiale pulmonaire (PIT). Les signes cliniques peuvent évoluer isolément ou parallèlement à ceux dune tuberculose pulmonaire. Autres tuberculoses thoraciques pleurésies tuberculeuses (pleurésie sérofibrineuse ou plus rarement empyème tuberculeux) tuberculose médiastinale péricardite tuberculeuse. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 37

38 Tuberculoses extra thoraciques tuberculose ganglionnaire tuberculose uro-génitale tuberculose ostéo-articulaire, dont le Mal de Pott (atteinte rachidienne de linfection tuberculeuse) tuberculose digestive (atteinte iléo-caecale ou péritonéale) tuberculose cérébro-méningée miliaire tuberculeuse (atteinte poly viscérale liée à la dissémination hématogène du BK. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 38

39 TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE CERVICALE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 39

40 PATHOGENIE DE LA SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 40

41 SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 41

42 DEFORMATIONS VERTEBRALES AU COURS DU MAL DE POTT. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 42

43 IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE URO-GENITALE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 43

44 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 44

45 TUBERCULOSE ILEOCAECALE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 45

46 TUBERCULOSE ILEALE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 46

47 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Le traitement antibiotique de la tuberculose-maladie ainsi que les modalités cliniques et paracliniques de surveillance sont parfaitement codifiés (OMS 1997, UICT 2000). La PIT patente avec signes généraux ou radiologiques doit être assimilée à une tuberculose-maladie et donc traitée comme telle. Concernant la PIT asymptomatique, le traitement doit être discuté au cas par cas. La chimio prophylaxie antituberculeuse sera systématique chez lenfant ou ladolescent en contact étroit avec un patient bacillifère ou en cas de virage de lIDR. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 47

48 PRINCIPES ET ENJEUX DU TRAITEMENT M. Tuberculosis a une croissance très lente. Ainsi, une seule prise quotidienne dATB est suffisante pour être efficace sur ces bacilles. LATB devra être prolongée (au moins 6 mois). Afin de prévenir lapparition de mutants résistants, le traitement antituberculeux repose sur une poly chimio- thérapie. Une monothérapie ne sera donc utilisée quen chimio- prophylaxie primaire ou secondaire. Le traitement sera pris le matin, à jeûn, 1/2h avant le petit déjeuner. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 48

49 3 populations bacillaires sont concernées par le traitement antituberculeux : les bacilles extracellulaires, responsables des signes cliniques de la maladie et de la contagiosité (INH, RMP et STM) les bacilles intracellulaires, quiescents au niveau des macrophages (PZA et RMP) bacilles extracellulaires au sein du caséum (bacilles à croissance extrêmement lente) (uniquement RMP). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 49

50 PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX LISONIAZIDE (RIMIFON°) ou INH (cp à 50 et 150 mg, ampoule IV à 500 mg) Cet ATB sera prescrit à la posologie de 5mg/kg/j. Cette posologie sera ultérieurement adaptée après dosage sérique, en fonction du statut acétyleur du patient. Les effets indésirables sont digestifs, hépatiques et surtout neurologiques chez les malades carencés en vit. B6 (polynévrites sensitivo-motrices). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 50

51 LA RIFAMPICINE (RIFADINE° ou RIMACTAN°) ou RMP (gél. à 300 mg, susp. buv. à 100mg/ml, flacon IV à 600 mg) La posologie usuelle est de 10 mg/kg/j sans dépasser 600 mg /j en-deçà de 85 kg. Il sagit dun puissant inducteur enzymatique, à lorigine dimportantes interactions médicamen- teuses (OP, AVK, corticoïdes, …). Elle colorie larmes, sueurs et urines en rouge orangé. Elle set responsable surtout de manifestations immuno-allergiques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 51

52 LE PYRAZINAMIDE (PIRILENE°) ou PZA ( cp à 500 mg) La posologie habituelle varie de 25 à 30 mg/kg/j. Il est contrindiqué chez la femme enceinte, en cas dinsuffisance rénale ou hépatique. Il est uniquement actif sur les bacilles intra- macrophagiques (quiescents) et permet donc déviter les rechutes et de raccourcir le traitement à 6 mois. Sa toxicité est surtout hépatique. Il est responsable également dune hyperuricémie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 52

53 LETHAMBUTOL (DEXAMBUTOL° à 250 et 500 mg, MYAMBUTOL° à 100 et 400 mg ) ou EMB La posologie usuelle est de 20 à 25 mg/kg/j. Il est bactériostatique vis-à-vis des bacilles des cavernes et intramacrophagiques. Leffet secondaire principal est dominé par la névrite optique rétrobulbaire (NORB), à lorigine danomalies de la vision des couleurs. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 53

54 LA STREPTOMYCINE (amp. IM de 1 gr) Sa posologie habituelle est de 15 mg/kg/j. en 1 seule injection sans dépasser la dose cumulée de 120 gr. Elle présente une forte activité bactéricide sur les bacilles extracellulaires. Elle est caractérisée par une toxicité auditive et rénale dose-dépendante. Elle est surtout utilisée en 2 ème intention en cas de résistance à la rifampicine ou en cas daltération de la fonction hépatique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 54

55 LES ASSOCIATIONS FIXES Le RIFATER (INH-RMP-PZA) Le RIFINAH (INH-RMP). Le but de ces associations fixes est de diminuer le nombre de comprimés par prise et donc de faciliter lobservance thérapeutique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 55

56 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 56

57 REGIMES ANTITUBERCULEUX PROPOSES Il nexiste pas de schéma thérapeutique universellement validé mais les régimes de 6 mois sont actuellement la base du traitement de toutes les formes de tuberculose avec un taux de succès de plus de 95 %. Le schéma de référence en France est le suivant : I6/R6/E2/Z2 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 57

58 Un alternative à ce schéma est représentée par lassociation : INH-RMP-PZA durant 6 mois (Schéma I6/R6/Z2). On peut également avoir recours à un schéma de 9 mois sans Pyrazinamide (Schéma I9/R9/E3) Notamment : chez la femme enceinte chez linsuffisant hépatique sévère. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 58

59 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE-INFECTION Indications actuelles du traitement de la TI : TI de lenfant de moins de 15 ans, récente ou non TI de ladulte immunodéprimé ou devant recevoir un traitement immunosuppresseur TI récente de ladulte, estimée à moins de 2 ans lors du dépistage autour dun cas TI séquellaire latente (malades porteurs de séquelles radiologiques de tuberculose sans signes locaux ou généraux évoquant une tuberculose-maladie évolutive, nayant jamais reçu dantituberculeux bactéricides, et susceptibles de présenter une baisse des défenses immunitaires. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 59

60 2 schémas thérapeutiques sont proposés, sans préférence particulière : Isoniazide en monothérapie durant 9 mois, à la posologie de 4 à 5 mg/kg/j. lassociation Rifampicine (10 mg/kg/j.) et Isoniazide (4 à 5 mg/kg/j.) pendant 3 mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 60

61 PREVENTION DE LA TUBERCULOSE La prévention de la tuberculose passe par : le respect des dispositions légales et en particulier sur la déclaration obligatoire de la maladie la détection des cas de tuberculose contagieuse et linvestigation autour de ces cas, puis par leur traitement efficace. lisolement des patients bacillifères (isolement de type gouttelette ou respiratoire ) La vaccination par le BCG nest plus obligatoire en France depuis lété 2007 mais reste recommandée chez les enfants les plus exposés à la tuberculose. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 61

62 Le risque de transmission doit être évalué au travers de 3 éléments : le malade contagieux et ses caractéristiques (contagiosité importante si présence de BAAR sur 2 prélèvements successifs ou si présence dune caverne, contagiosité quasi-nulle après 2 semaines de traitement bien conduit ) lenvironnement du patient (locaux exigus, promiscuité, collectivité ) le type de contact (étroit>>régulier>occasionnel ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 62

63 Linvestigation autour dun cas de tuberculose sattachera à évaluer les facteurs de risque des personnes exposées. La probabilité de développer une tuberculose-maladie après une PIT est dautant plus forte que la quantité de bacilles transmis est importante (caractéristique du contact). Cette probabilité sera influencée par différents facteurs : des facteurs de risque, qui vont la majorer des facteurs protecteurs, qui vont la minorer. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 63

64 Facteurs de risque enfants de moins de 5 ans adolescents maladies occasionnant une immunodépression (diabète, alcoolisme, malnutrition, silicose) infection à VIH, et ce dautant plus que les lymphocytes CD4 seront diminués traitements immunosuppresseurs (corticoïdes, chimiothérapies anticancéreuses, anti TNF, …) Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 64

65 Facteurs protecteurs vaccination par le BCG antécédent dinfection tuberculeuse, du fait dune immunité relative. Ces patients sont cependant à risque de développer une tuberculose par réactivation endogène de leur ancienne tuberculose. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 65

66 STRATEGIE DINVESTIGATION AUTOUR DUN CAS DE TUBERCULOSE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 66

67 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 67

68 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 68

69 LE TUBERTEST Il sagit du seul test disponible en France pour rechercher une réaction dhypersensibilité retardée à la tuberculine comme aide au dépistage dune infection par un bacille tuberculeux ou comme test pré ou post-vaccinal du BCG. Les conditions dutilisation du Tubertest depuis 2008 sont les suivantes : diagnostic et dépistage de la tuberculose contrôle pré-vaccinal chez les enfants de plus de 3 mois à risque de tuberculose chez les professionnels de santé, dans le cadre de la surveillance en cas dexposition à la tuberculose. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 69

70 Ce test consiste à injecter par voie intradermique 0,1 ml de tuberculine soit 5 UI puis de mesurer linduration après heures. Le Tubertest, contrairement à lIDR à la tuberculine Mérieux°, sera considéré comme positif lorsque linduration sera supérieure ou égale à 5 mm. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 70

71 TECHNIQUE DE REALISATION DU TUBERTEST. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 71

72 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 72


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