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Thrombolyse des AVC Bilan et perspectives en 2005 Binet Fabienne et Coste Mathieu.

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1 Thrombolyse des AVC Bilan et perspectives en 2005 Binet Fabienne et Coste Mathieu

2 Introduction En 1995, létude NINDS: le rt-PA permet une réduction de 12 % du handicap et de 3% des décès chez les patients traités (2). En 2003, obtention de lAMM du rt-PA pour le traitement de lAVC ischémique dans un délai inférieur à 3 heures. Difficulté de lapplication thrombolyse malgré lAMM. En 2005, mise en place dun réseau de prise en charge des AVC par thrombolyse dans le RENAU. Le réseau comporte: 3 centres de thrombolyses. 3 centres de régulation SAMU: 38,73 et 74. Chaque régulation suit un protocole local de régulation des AVC. La filière de soins pré hospitalière: Appel au centre 15. Identification du candidat à la thrombolyse (délais, CI). Appel du neurologue qui confirme léligibilité. Puis organisation dun transport rapide. Lobjectif de notre étude est danalyser lactivité de la filière de soins sur 2005 et dévaluer son efficacité.

3 Méthode de lévaluation Critères dinclusion: - Les patients dépistés comme éligibles à la thrombolyse, régulés ou non par le centre 15: - Patients de 18 à 80 ans, - Présentant un déficit neurologique focal et/ou une aphasie de début brutal, - Pouvant être pris en charge en moins de 3 heures en vu dune thrombolyse en UNV, - Et confirmés comme éligibles après contact du neurologue dastreinte de lUNV correspondante (Genève, Annemasse, Grenoble). Cadre de létude: - Du 1°Janvier 2005 au 31 Décembre Secteurs sanitaires 4 (Savoie), 10 (Haute Savoie), 11 (sud de lIsère). Recueil des données: Au niveau des DIM du RENAU: Recueil du nombre dAVC hospitalisés en 2005 dans les hôpitaux du RENAU. Au niveau des régulations du SAMU 38, 73, 74: Recueil du nombre de suspicions dAVC régulés pour le 74 et des fiches des patients éligibles à la thrombolyse. Au niveau des UNV: Analyse des listes dappels sur le portable de thrombolyse pour Grenoble et des dossiers des patients éligibles.

4 Les AVC sur le RENAU en patients enregistrés en diagnostic principal dans les hôpitaux publics du RENAU en patients sont hospitalisés pour AVC ischémiques constitués en 2005 et 855 pour AIT. Etude ne prenant pas en compte les établissements privés ni les hôpitaux locaux. Lincidence estimée dans la population du RENAU est de 2,22 pour 1000 personnes - année. En excluant les patients non résidents, lincidence est de 2,04 pour 1000 personnes - année. En France, lincidence des AVC est de 1,6 à 2,4 pour 1000 personnes - année, tous ages confondus (1).

5 58 à 78% des AVC sont dorigine ischémique (73% des cas dans létude de Woimant et al en 99 sur 345 hôpitaux(4). La moyenne dage est de 70 ans (73 dans létude de Woimant et al) Moyenne dage en Rhône Alpes est de 35,7 (36,4 en France) patients hospitalisés en 2005 sur le RENAU ont moins de 80 ans soit 65,5%. Les AVC sur le RENAU en 2005

6 Bilan global en patients ont été considérés comme éligibles à la thrombolyse (par la régulation et hors régulation). 35 patients ont été thrombolysés. 6,8 % des patients de moins de 80 ans présentant un AVC ont été reconnus éligibles à la thrombolyse. 20,8 % des patients éligibles ont été thrombolysés. Augmentation globale de lactivité au cours du dernier trimestre.

7 Les patients éligibles 67,2% sont des hommes; 32,8% sont des femmes. Lage moyen est de 55 ans 70,8% ont été pris en charge sur le CHU de Grenoble (55,5 % au 1° trimestre et 85,7% au 4°trimestre). 10,7% ont été pris en charge au CH dAnnemasse. 14,2% ont été pris en charge au cantonal de Genève.

8 Les patients éligibles Les centres 15 du RENAU ont régulé en primaire ou en secondaire 148 patients éligibles (soit 85%). 18 patients éligibles (soit 10,7%) nont pas eu recours à un centre 15.

9 Les patients éligibles Les centres 15 du RENAU ont reconnu léligibilité (confirmée par le neurologue) de: 120 patients (64 au SAMU 38, 32 au SAMU 74, 23 au SAMU 73). 61% des patients éligibles au 1° trimestre et 75,5 % au 4° trimestre. 71% des patients éligibles sur lannée patients ont été reconnus éligibles en dehors dun centre 15 (soit 25%).

10 Délais de prise en charge Les patients admis après 3 heures: 13,6% des patients éligibles. Le délai médian de lappel: 00:53:30. Utilisation, dans 56% des cas, de moyens de transport rapides. Prise en charge initiale non régulée dans 61% des cas. 29% des 166 patients hospitalisés directement à lUNV de Lyon en 1999 ont été admis avant 3 heures (étude Derex et al)(6).

11 Les patients thrombolysés 35 patients ont été thrombolysés en 2005, soit 20,8% des patients éligibles et 0,93% des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU. 33 thrombolyses ont été réalisées en IV et 2 en IA. 91,4 % des thrombolyses ont été réalisées à Grenoble. Répartition par sexe semblable à celle de la population des éligibles: 66% dhommes et 34% de femmes.

12 75% des patients thrombolysés ont été adressés par un centre 15. Aucun des patients éligibles adressés par un médecin généraliste na été thrombolysé. Les patients thrombolysés

13 Le délai médian entre le déficit et la thrombolyse IV en 2005 est de 3:00:00. Le délai médian entre ladmission et la réalisation de la biologie est de 00:22:30. Les délais pour la thrombolyse

14 Evolution des patients thrombolysés Groupe traité par rt-PA dans létude NINDS Groupe placebo Groupe traité par rt-PA sur le RENAU en 2005 Amélioration rapide à 1 jour (NIHSS 0 ou 1) 147 (47%)122 (39%)4/31 (12,9%) Hémorragie cérébrale asymptomatique 14 (4,5%)9 (2,9%)4/35 (11,4%) Hémorragie cérébrale symptomatique 20 (6,4%)2 (0,6 %)3/35 (8,6%) Index Barthel > 95 à 90 ou 120 jours 84 (50%)63 (38%)6/11 (54,5%) Score de Rankin modifié à 0 ou 1 à 90 ou 120 jours 66 (39%)43 (26%)9/24 (37,5%) Amélioration retardée à 90 ou 120 jours (NHISS 0 ou 1) 52 (31%)33 (20%)14/26 (54%) Mortalité54 (17,3%)64 (20,5%)3 /35(8,6%)

15 Motifs principaux dexclusion à la thrombolyse Deux motifs principaux sur lesquels nous pouvons agir: les patients hors délai et lindisponibilité des lits de thrombolyse. 34 patients éligibles sont arrivés hors délai, 13/34 avaient un 2°motif dexclusion. En Août 2005 à Grenoble: décision de réserver le lit de thrombolyse uniquement à cette activité (projet de création dun 7° et 8°lit de soins intensifs). Maintenir lurgence en cas de régression des signes car létat de plus de 30% des malades saggrave dans les premières heures (5)

16 Vecteurs utilisés Les transports rapides sont utilisés pour 47% à 78 % des patients éligibles. Les transports rapides sont utilisés pour 77 % à 83% des patients thrombolysés.

17 Délais de prise en charge Lutilisation du SMUR et VSAV permis un gain moyen de 0,92 min/km par rapport à lambulance. Pour les patients pris en charge à plus de 50 kilomètres de lUNV, lhélicoptère permet un gain de temps moyen de 0,68 min/km par rapport au SMUR.

18 Un exemple de régulation: le centre 15 de haute Savoie 597 appels en 2005 pour AVC concernant 43 patients éligibles admis en UNV et 5 thrombolysés. 7 des patients éligibles et 3 des thrombolysés nont pas respecté la filière de soin.

19 Conclusion Le premier maillon de la filière est léducation à lappel au centre 15 (8). Utilisation des moyens de transport rapides (6). Augmentation de lactivité de lUNV de Grenoble. Le réseau fonctionne et se développe.

20 Références Bibliographiques 1/ Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. 2/ The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medecine. 1995; 333: / Giroud M, Beuriat P, Vion P, DAthis PH, Dusserre L, Dumas R. Stroke in a french prospective population study. Neuroepidemiology. 1989; 8: / Woimant F, De Broucker T, Vassel P, groupe de travail « organisation des structures de soins dans la pathologie neuro-vasculaire » de la SFNV. Rev Neurol. 2003; 159: / Hommel M, Woimant F. La filière des accidents vasculaires cérébraux. Rev Prat. 2006; 56: / Derex L, Nighoghossian N,Honnorat J, Trouillas P. Factors Influencing Early Admission in a French Stroke Unit. Stroke. 2002; 33: / Wolfe C, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M, Heuschmann P, Rudd A. Variations in stroke incidence and survival in 3 Areas of Europe. Stroke. 2000; 31: / Freysz M, Lenfant F, Kamp E,Giroud M. Prise en charge préhospitalière, filière de soins. Laccident vasculaire cérébral en phase préhospitalière. Médecine durgence. 2000:


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