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FIEVRES PROLONGEES INEXPLIQUEES (FPI) LE PARADOXE DUN DIAGNOSTIC DE PLUS EN PLUS DIFFICILE Jacques NINET Arnaud HOT.

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1 FIEVRES PROLONGEES INEXPLIQUEES (FPI) LE PARADOXE DUN DIAGNOSTIC DE PLUS EN PLUS DIFFICILE Jacques NINET Arnaud HOT

2 CHAPITRE ICHAPITRE I CHAPITRE IICHAPITRE II CHAPITRE IIICHAPITRE III DE QUOI PARLE T-ON ?DE QUOI PARLE T-ON ? LES FPI RESTANTLES FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE après un bilan hospitalier approprié AUGMENTENT … AUGMENTENT … POURQUOI ? POURQUOI ? Quelle est la Quelle est la REPARTITION ACTUELLE DES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI ? DES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI ?

3 CHAPITRE I DE QUOI PARLE T-ON ?

4 FPI CHEZ LADULTE DEFINITION I T° 38°3 C (101° F) A PLUSIEURS REPRISES DUREE 3 SEMAINES RESTANT DORIGINE INDETERMINEE APRES 1 SEMAINE - DINVESTIGATIONS APPROPRIEES * - EN HOSPITALISATION PETERSDORF (RB) et BEESON (PB) (1961) (MEDICINE) FEVER OF UNEXPLAINED ORIGIN (FUO) * Bactériologie – sérologies – cuti – RxP - UIV

5 FPI CHEZ LADULTE DEFINITION II DURACK (DT) et STREET (AC) (1991) (CURR CLIN TOP INF DIS) DURACK (DT) et STREET (AC) (1991) (CURR CLIN TOP INF DIS) FPI « CLASSIQUE » FPI « CLASSIQUE » –T° 38°3C (101° F) –A PLUSIEURS REPRISES –DUREE 3 SEMAINES –RESTANT DORIGINE INDETERMINEE APRES 3 JOURS EN HOSPITALISATION APRES 3 JOURS EN HOSPITALISATION ou avec investig. appropriées * ou avec investig. appropriées * APRES 3 CONSULTATIONS EXTERNES APRES 3 CONSULTATIONS EXTERNES * Supposées : Bacteriologie, sérologies, immunologie, RxP, écho-abdo, écho-cœur, TDM

6 SEULES SONT ENVISAGEES LES FPI CLASSIQUES « COMMUNAUTAIRES » FPI NOSOCOMIALES FPI ASSOCIEES AU VIH FPI NEUTROPENIQUES/IMMUNODEPRIMES CAR ENTITES PARTICULIERES PAR - Plus forte proportion de fièvres * infectieuses ++ * néoplasiques * médicamenteuses - Nécessite dintroduire rapidement un « traitement dépreuve » antimicrobien (ATB large spectre –anti viraux – anti fungiques) pour contre carrer le risque vital pour contre carrer le risque vital NONENVISAGÉES

7 FPI CLASSIQUES ou « COMMUNAUTAIRES » DEFINITION III SELON LA PERIODICITE DE LA FIEVRE * FIEVRE CONTINUEFIEVRE CONTINUE FIEVRE EPISODIQUE - ou récurrenteFIEVRE EPISODIQUE - ou récurrente - ou intermittente - (ou périodique) –AU MOINS 2 EPISODES DE FIEVRE –AVEC- phases dapyrexie 2 semaines - et rémission apparente de la maladie sous jacente KNOCKAERT DC et al. Medicine 1993 ; 72 :

8 CHAPITRE II LES FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES UN BILAN HOSPITALIER APPROPRIE AUGMENTENT POURQUOI ?

9 POURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIE SERIES ANCIENNES RETRO ou PROSPECTIVES AVANT ECHO ABDO et TDM PETERSDORF ( ) USA USA 9% 9% (n=9/100) LARSON-PETERSDORF ( ) USA USA16.2% (n=17/105) BARBADO ( ) Espagne Espagne21.8% (n=29/133)

10 POURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIE SERIES PLUS RECENTES RETRO ou PROSPECTIVES APRES ECHO ABDO et TDM MARCELLIN - NINET France15% (n= 15/100) KNOCKAERT Belgique25.6% (n= 51/199) LORTHOLARY France16.5% (n= 17/103) LIKUNI Japon11.8% (n= 18/153) DE KLEIJN Pays Bas 31.1% (n= 52/167) VANDERSCHUERENKNOCKAERT Belgique53.0% 43.9% * (n= 98/185) (n= 98/223) HOT-NINET ** France18.5% (n= 24/130) ZENONE France 25.7% * (n= 37/144) * Critères de Durack et Street ** BOM systématique

11 POURQUOI CE PARADOXE AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » ?

12 AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE DES MEDECINS «MODERNES » DES MEDECINS «MODERNES » CERTAINEMENT PAS !! CERTAINEMENT PAS !! - A CONDITION QUILS RESTENT « CLINICIENS »… - A CONDITION QUILS RESTENT « CLINICIENS »… - ET SACHENT RECHERCHER ET RE, RE, RECHERCHER - ET SACHENT RECHERCHER ET RE, RE, RECHERCHER « LES INDICES DU DIAGNOSTIC » « LES INDICES DU DIAGNOSTIC »

13 AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE DES TECHNOLOGIES «MODERNES » DES TECHNOLOGIES «MODERNES » - DE PLUS EN PLUS NOMBREUSES - DE PLUS EN PLUS SOPHISTIQUEES - DE PLUS EN PLUS CHERES CERTAINEMENT PAS !! A CONDITION QUELLES SOIENT - DEMANDEES, - INTERPRETEES à BON ESCIENT …. - UTILISEES

14 AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » Par la MODIFICATION DES CRITERES DEFINISSANT les FPI DUREE DHOSPITALISATION REQUISE ( 3 jours, 7 jours) ( 3 jours, 7 jours) SANS DIAGNOSTIC ENCORE ETABLI LIMAGERIE (ECHO/TDM) ET LA MICROBIOLOGIE rapides, performantes DIAGNOSTIC PRECOCE - DE CERTAINES FIEVRES INFECTIEUSES NEOPLASIQUES - AVANT QUELLES NE DEVIENNENT INEXPLIQUEES IL NE RESTE PLUS, SELON LES CRITERES DE PETERSDORF, FPI QUE LES FPIDIFFICILES OU IMPOSSIBLES A DIAGNOSTIQUER

15 FPI 67 (23.1%) * Hospitalisation < 3 jours (ou 3 cs) Diagnostics précoces (surtout infections) Diagnostics précoces (surtout infections) * 3 jours < Hospitalisation < 7 jours Diagnostics Intermédiaires Diagnostics Intermédiaires (surtout infections, T. Solides) (surtout infections, T. Solides) 38 (13.1%) 87 (30%) * Hospitalisation > 7 jours Diagnostics Tardifs Diagnostics Tardifs - 68 (23.4%) pendant lhospitalisation -19 (6.6%) pendant suivi ambulatoire ultérieur PAS DE DIAGNOSTIC 98/290 = 33.8% 290 FIEVRES PROLONGEES 3 SEMAINES 223 FPI SELON DURACK ET STREET 185 FPI SELON PETERSDORF ET BEESON VANDERSCHUEREN (S) et al. Arch. Intern. Med 2003 ; 163 :

16 % DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES UN BILAN HOSPITALIER (et/ou ambulatoire) APPROPRIE CRITERES DE DURACK ET STREET CRITERES DE DURACK ET STREET 223 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI Après3 jours dhospitalisation ou3 consultations externes PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 43.9%) PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 43.9%) CRITERES DE PETERSDORF ET BEESON CRITERES DE PETERSDORF ET BEESON 185 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI Après 7 jours dhospitalisation PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 53%) PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 53%) NS

17 AUGMENTATION DES «ECHECS DIAGNOSTIQUES» Par LINTEGRATION AUX CRITERES DE FPI DU CARACTERE EPISODIQUE OU NON DE LA FIEVRE ? PAS DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PORTE PAS DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PORTE Fièvres récurrentes (%FPI) (%FPI) Fièvres continues KNOCKAERT (1992) KNOCKAERT (1992) 51% (22.6%) 51% (22.6%) 18% 18% DE KLEIJN (1997) DE KLEIJN (1997) 50% (33.5%) 50% (33.5%) 20% 20% VANDERSCHUEREN (2003) VANDERSCHUEREN (2003) KNOCKAERT KNOCKAERT 48% (42.2%) 48% (42.2%) 26% 26% HOT- NINET (2005) HOT- NINET (2005) 21% (37.0%) 21% (37.0%) 17% 17%

18 PREDICTION DUN ECHEC DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DANS LES F. PROLONGEES Cohorte prospective Vanderschuren (2003) Analyse Univariée Pas de Diagnostic P < Régression logistique Fièvre récurrente 47.6% Fièvre continue 25.9% P = 0.02 Homme 39.6% Femme 26.2% P = Adressé par spécialiste 39.4% Adressé par généraliste 28.4% (50/105)(48/185) (65/164)(33/126) (56/142)(42/148) 290 Fièvres prolongées = Fièvre recurrente (odds ratio 0.4 ; p= 0.01) 185 FPI = Fièvre recurrente Sexe masculin Sexe masculin (odds ratio 4.0 ; p= 0.001) (odds ratio 2.1; p= 0.04)

19 AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » MODIFICATION DES CRITERES DE CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE Labandon de critères de présomption diagnostique Et lintroduction de critères diagnostiques objectifs stricts SE FAIT AU BÉNÉFICE DES FPI SANS DIAGNOSTIC ÉTABLI –AU DÉTRIMENT DES FPI « INFECTIEUSES » non documentées –ET AU DÉTRIMENT DES FPI « DE CAUSES DIVERSES » à étiologies potentielles multiples * SAM * Hépatites granulomateuses * Fièvres des CF MAIS PAS AUX DEPENS DES CAUSES EMERGENTES »Whipple, Malakoplakie Infectieux »LAI, Schnitzler Hémopathies »Castleman (HHV8) ?

20 AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES » ABANDON TROP RAPIDE DE LACHARNEMENT DIAGNOSTIQUE ? APRES IDENTIFICATION DES CAUSES DE FPI APRES IDENTIFICATION DES CAUSES DE FPI -A SANCTION THERAPEUTIQUE -ET/OU A PRONOSTIC EN SE BASANT A PRIORI EN SE BASANT A PRIORI -SUR LE « BON PRONOSTIC » -DES FPI DE CAUSES NON DIAGNOSTIQUEES IMMEDIATS

21 CHAPITRE III QUELLE EST LA REPARTITION ACTUELLE DES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI ?

22 LA DEMARCHE ETIOLOGIQUE DES FPI EST TOUJOURS 1 CHALLENGE LA DEMARCHE ETIOLOGIQUE DES FPI EST TOUJOURS 1 CHALLENGE PLUS DE 200 CAUSES POSSIBLES !! MAIS LA PLUPART DES PATIENTS AVEC FPI MAIS LA PLUPART DES PATIENTS AVEC FPI « NE SONT PAS ATTEINTS DUNE MALADIE RARE MAIS DE LEXPRESSION INHABITUELLE DUNE MALADIE COURANTE » (daprès PETERSDORF et BEESON) (daprès PETERSDORF et BEESON)

23 Arnow (PM) – Flaherty (J) – Lancet 1997 ; 350 :

24 Evolution des causes au cours du temps O Mourad et al. Arch Intern Med Séries de plus de 100 patients de provenance nord américaines, Européennes de louest, pays scandinaves (>1000 malades – publications janv 1966 déc 2000)

25 REPARTITION ETIOLOGIQUE DES FPI VARIE BEAUCOUP VARIE BEAUCOUP –SELON LES SERIES (biais ++) –SELON LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES * –SELON LAGE DE LA POPULATION etc….. etc….. Infections : Europe : 19.4% - Moyen Orient : 47.8% - Extrême Orient : 43.2% (1488 FPI – 11 séries ) (1488 FPI – 11 séries ) GAETA GB et al. Nucl. Med. Commun ; 27 :

26 DISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI (séries avant écho abdo et tdm) Petersdorf( )USA (91 cas) Larson Petersdorf ( )USA (88 cas) Barbado( )Espagne (104 cas) INFECTIONS39.5%36.5%39.5% NEOPLASIES21%37.5%25% MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES 18.5%14.5%19.5% CAUSES DIVERSES 21%11.5%16%

27 DISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI (séries aprés écho abdo et tdm) casMarcellinNinet85Knockaert148Lorthalary86Likuni135 De Kleijn 115 Vandersh. Knockaert 87 Hot Ninet 106Zenone107 Infections40%30.5%42%32.5%37.5%23%23%31% Neoplasies27%9.5%24.5%16.5%18.5%21%35%13% Maladies Infl. Non Infect. 23.5%31%23%35%33%39%30%35.5% CausesDiverses9.5%29%10.5%16%11%17%13%20.5%

28 ETIOLOGIE ANALYTIQUE ANALYSE COMPARATIVE ET DANS LE TEMPS DE 4 SERIES CLINIQUES UNIVERSITAIRES (Médecine Interne) (FPI CRITERES PETERSDORF) CHU-LYON I ( ) (8 ans) CHU-LYON II * ( ) (8 ans) CHU-LOUVAIN I ( ) (10 ans) CHU-LOUVAIN II ( ) (10 ans) 100 CAS 45 hommes (45%) 55 femmes (55%) ans (16 à 87) 130 CAS 77 hommes (59.2%) 53 femmes (40.8%) ans (21 à 88) 185/290 CAS 164 hommes (56.6%) 126 femmes (43.4%) 54 ans (33 à 65) 199 CAS 103 hommes (52%) 96 femmes (48%) ans (13 à 90 ) * BOM systématique

29 CHU-LYON ICHU-LYON IICHU-LOUVAIN ICHU-LOUVAIN II FPI : INFECTIONS 34/8540% 23/10622% 45/ % 20/8723% Bactériennes 18 9 Tuberculeuses CMV CMV EBV EBV HIV HIV Virales 5 2 Focales Focales Systémiques Systémiques E I E I 12 (3) (0) 41 4 (1) Parasitaires 21 Leishmaniose Leishmaniose Paludisme Paludisme ? 15 (5) ( ) Abcès abdominaux

30 CHU-LYON ICHU-LYON IICHU-LOUVAIN ICHU-LOUVAIN II 23/8527% 37/10635% 14/1489.5%18/8721% FPI : NEOPLASIES Tumeurs solides 4 Hémopathies LMNH LEV LAI LAI Hodgkin5 63 Myélome Myélome LA SMD SMD T. Rein T. Rein T. bronches T. bronches Sarcomes Sarcomes Colon Colon Autres Autres ?????

31 CHU-LYON ICHU-LYON IICHU-LOUVAIN ICHU-LOUVAIN II 20/8523.5% 32/10630% 48/ % 34/8739% FPI : MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES Connectivites StillLEDPMPRSASjogrenInclassées

32 CHU-LYON ICHU-LYON IICHU-LOUVAIN ICHU-LOUVAIN II FPI : MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES Vascularites HortonPPRPANWegenerCryoglob.BehcetAutres Granulomatoses2 410 SarcoidoseCrohnSweet

33 CHU-LYON ICHU-LYON IICHU-LOUVAIN ICHU-LOUVAIN II 8/859.5% 14/10613% 41/ % 15/8717% FPI : CAUSES DIVERSES F. Endocriniennes 313 Thyroidite sub A Hyperthy.Addison MVTE F. Génétiques F. Médicament F. Physiol. 002 F. Factices Autres

34 ETIOLOGIES ETABLIES DES FIEVRES PROLONGEES VANDERSCHUEREN S. et al 2003 (CHU) 14 maladies ( 4 cas) regroupent 66.1% des diagnostics établis (127/192 fièvre 3 semaines) ZENONE T (CHG)ZENONE T (CHG) 13 maladies ( 3 cas) regroupent 68.2% des diagnostics établis (73/107 FPI [DURACK et STREET])

35 CONCLUSIONS I 1.FPI « CLASSIQUE » DE LADULTE ENTITE CLINIQUE - DEFINIE - TOUJOURS DACTUALITE - TOUJOURS DIFFICILE A RESOUDRE 2.AUGMENTATION DES CAS NON RESOLUS (30 à 50% !) - Par diagnostic facilité et rapide des « cas simples » (infections - tumeurs solides) (infections - tumeurs solides) - Par échec fréquent du diagnostic des fièvres récurrentes - Mais avec a priori un bon pronostic des causes non identifiées

36 CONCLUSIONS II 3.MODIFICATION de la REPARTITION ETIOLOGIQUE des CAS RESOLUS - DIMINUTION DES INFECTIONS (25%) - DIMINUTION DES INFECTIONS (25%) - Notamment bactériennes focales - Mais la tuberculose (sujet âgé) reste stable - Ainsi que les infections virales (CMV) - AUGMENTATION DES MAL. INFL. NON INFECTIEUSES (30%) - AUGMENTATION DES MAL. INFL. NON INFECTIEUSES (30%) - Notamment- Maladie de Still chez ladulte jeune - Notamment- Maladie de Still chez ladulte jeune - AT + PPR chez le sujet âgé - STABILITE OU DIMINUTION DES CAUSES NEOPLASIQUES (15 à 20%) - STABILITE OU DIMINUTION DES CAUSES NEOPLASIQUES (15 à 20%) - Diminution des T. Solides - Augmentation des lymphomes malins - Pronostic global défavorable de ces affections à présentation fébrile - FPI = marqueur de néoplasies occultes * - FPI = marqueur de néoplasies occultes * * Sorensen HT et al. Lancet Oncol 2005 ; 6 : FPI ( ) 399 néoplasies à 1 an ; incidence ratio/pop.gen. = 2.3


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