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Efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ? L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl : lindice.

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1 efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ? L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl : lindice de Pearl qui mesure le nombre de grossesse par année pour 100 femmes utilisant cette méthode R = (nombre de grossesses accidentelles / nombre de cycles observés) x R désigne le nombre de grossesses accidentelles pour 100 années / femme d'utilisation. Efficacité comparative des différentes méthodes contraceptives : MéthodeIndice de Pearl Oestro-progestatifs combinés0% Microprogestatifs0,5-2% Dispositif intra-utérin0,5-2% Condom0,6-0,8% Ovules0,6-0,8% spermicides0,6-6,8% obturateurs féminins8-17% tampons, éponges3,5% Continence périodique15%

2 oestro-progestatifs : 3 types d'action : ¤ Blocage de l'ovulation sous la dépendance de l'estrogène (inhibition de la secretion de FSH) et du progestatif (suppression de la rétroaction positive de l'estradiol), avec défaut de maturation folliculaire et suppression du pic de LH, ¤ Modifications de la glaire cervicale sous la dépendance du progestatif, ¤ Atrophie de l'endomètre sous la dépendance du progestatif. Ces 3 verrous assurent l'efficacité de la pilule et expliquent : - La diminution des règles sous pilule (atrophie relative de l'endomètre), - La nécessité d'une prise régulière surtout avec les minidosées (risque d'échappement hypophysaire), - Les métrorragies (atrophie), - L'aménorrhées post-pilule (1% des cas) par inertie hypothalamo-hypophysaire - La courbe ménothermique monophasique sous pilule.

3 première consultation 1- faire un examen général gynécologique dans le cadre du dépistage des MST, FCV 2- Identifier s'il existe des contre-indications aux différentes méthodes contraceptives, 3- Informer, éduquer ou à répondre à des questions sur le fonctionnement de l'appareil génital, la grossesse, les MST, la contraception et la sexualité, 4- Expliquer les avantages et les inconvénients de chaque méthode contraceptive. Bilan clinique Interrogatoire (+++) : ¤ Age, ¤ ATCD (tabac, diabète, HTA, maladie thromboembolique, cardiovasculaire) ¤ Signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…), ¤ ATCD obstétricaux particuliers (macrosomie, diabète gestationnel, HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse,) Traitement en cours : Tao, inducteur enzymatique Prescrire un bilan biologique ¤ Glycémie à jeûn, ¤ Triglycéridémie, ¤ Cholestérol total.

4 surveillance ? ¤ Consultation avec examen clinique (TA, poids, foie), gynécologique et mammaire tous les 3 mois jusqu'à ce que la bonne pilule soit trouvée, puis tous les 6 mois ou 1 an, ¤ Frottis de dépistage à la 1e consultation puis 1 an après puis tous les 3 ans en l'absence de facteurs de risque ou d'ATCD cervicaux, ¤ Bilan sanguin : le plus souvent réalisation du bilan à 3-6 mois sauf en cas de facteurs de risque puis tous les 2 ans. Fenêtres thérapeutiques : illogiques, inutiles et nuisibles.

5 inconvénients ¤ Prise de poids de 1 à 2 kg (progestatifs anabolisant) ou rétention hydrosodée minime, ¤ Oligoménorrhée, ¤ Algies pelviennes des dystrophies ovariennes sous pilules minidosées, ¤ Mastodynies : pilules minidosées et séquentielles, ¤ Jambes lourdes : dues à l'estrogène, ¤ Sécheresse vaginale, ¤ Modification minime du système pileux, ¤ Troubles de la libido (±).

6 complications : Risque thrombo-embolique x 4, Risque de thrombose des veines superficielles x 2 : risque dose-dépendant des estrogènes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac Risque coronarien x 4 : dépend de la dose et de la potentialisation d'autres facteurs liés à l'âge, tabac, diabète, obésité, HTA (lié aux estrogènes et aux progestatifs), Risque vasculaire cérébral infime (1/10000) : accidents ischémiques vertébro-basilaire et carotidiens.

7 Problèmes pratiques SAIGNEMENTS ENTRE LES HEMORRAGIES DE PRIVATION l'examen clinique est systématique, en particulier à la recherche d'une lésion cervicale peuvent être liés à des problèmes de dosage de la pilule utilisée : - s'il s'agit d'un estroprogestatif combiné minidosé, le remplacer par un qui soit minidosé biphasique ou triphasique ; - si c'est un estroprogestatif minidosé bi- ou triphasique, classiquement, le remplacer par une pilule combinée classique (à 50 gamma) ; - si c'est un estroprogestatif classique, pratiquer une échographie pelvienne avec examen par sonde vaginale, parfois complétée d'une hystéroscopie à la recherche d'une pathologie organique.

8 SURVENUE DE MASTODYNIE * Les mastodynies sont expliquées par un freinage hypophysaire insuffisant, induisant une hyperestrogénie endogène. * Elles sont corrigées par l'utilisation de pilules plus frénatrices : estroprogestatifs classiques, par exemple. EN CAS D'OUBLI * Tout oubli chez les utilisatrices de microprogestatifs peut supprimer l'efficacité contraceptive. * Pour un oubli de 12 heures sous pilule minidosée, l'efficacité contraceptive persiste. * Pour un oubli de 24 heures sous pilule classique, l'efficacité persiste. * En cas d'oubli de plus de 24 heures, il est préférable de jeter la plaquette et d'attendre l'hémorragie de privation en utilisant une contraception locale.

9 DIU : principales C Contre-indications absolues ¤ Grossesse, ¤ Infection génitale haute, ¤ Trouble de la crase sanguine, ¤ Cardiopathies valvulaires (risque de greffes oslériennes), ¤ Maladie de Wilson (DIU au cuivre), ¤ Cancer de l'utérus. Contre-indications relatives Anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation) : ¤ Traitements anticoagulants, ¤ ATCD de GEU, ¤ ATCD d'infection génitale haute, ¤ Partenaires multiples, ¤ Nulligeste, ¤ Maladies et syndromes imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours.

10 principales complications des DIU ? Hémorragies ATTETION GEU!!! Inconvénient le + fréquent. 10 à 15 % des motifs d'abandon du DIU. Soit augmentation du volume ou de la durèe des règles, soit apparition de saignements intermenstruels. Douleurs pelviennes, Dysménorrhée - Le + souvent contractions qui réagissent bien aux antalgiques, - Parfois coliques expulsives (inadaptation du DIU à l'utérus). Expulsion : ¤ Taux d'explusion : 5 à 20 % femmes après 1 an d'utilisation, ¤ Survient le + souvent dans les 3ers mois après la pose, ¤ Passe inaperçue 1 fois sur 5,

11 Infection génitale Populations à risque : femmes jeunes nulligestes, rapports sexuels fréquents avec des partenaires différents. Rôle pathogénique ¤ Des microtraumatismes, ¤ Des modifications inflammatoires de l'endomètre ¤ Du fil de repère qui rompt la barrière cervicale ¤ De l'augmentation de la durée des règles. 1er stade de l'infection : endométrite. ¤ Signes discrets (algies pelviennes, fébricule, métrorragie), ¤ Glaire infectée, leucorrhées malodorantes, ¤ Traitement : antibiothérapie (Augmentin + Oflocet), ¤ Et retrait du DIU avec mise en culture.

12 Description de NuvaRing ® Anneau vaginal souple, transparent * EAV : copolymère déthylène dacétate de vinyle 54 mm 4 mm noyau EAV éthinylestradiol étonogestrel Membrane à libération controlée noyau

13 Description de NuvaRing ® anneau vaginal souple, transparent 15 µg/j déthinylestradiol = taux sanguin équivalent à celui dune pilule à 15 gamma EE 120 µg/jour détonogestrel = taux sanguin équivalent à celui dune pilule à 150 µg désogestrel 15 µg/j déthinylestradiol = taux sanguin équivalent à celui dune pilule à 15 gamma EE 120 µg/jour détonogestrel = taux sanguin équivalent à celui dune pilule à 150 µg désogestrel Timmers et al, Clin Pharmacokinet 2000 ; Sep : 39 : Libération quotidienne de

14 Mode dutilisation de NuvaRing ® Administration mensuelle 3 semaines avec 1 anneau sans interruption 1 semaine sans anneau 3 semaines avec un nouvel anneau

15 Comment mettre en place NuvaRing ® ? Après sêtre bien lavé les mains, retirer lanneau de son emballage Le pincer entre pouce et index Adopter une position confortable

16 Comment mettre en place NuvaRing ® ? Lefficacité de NuvaRing ® est indépendante de sa position dans le vagin Mettre en place lanneau Pousser lanneau jusquà ce quil ne soit plus ressenti Lanneau reste en place

17 Comment retirer NuvaRing ® ? Après sêtre bien lavé les mains, adopter une position confortable Se servir de son index pour retirer lanneau

18 Quand débuter NuvaRing® Méthode cycle précédent Mettre en place NuvaRing ® Préservatif pendant 7 jours* Pas de contraception hormonale J1 à J5 (J1 = premier jour des règles) Oui Pilule estro-progestative Après les 7 jours darrêt habituels Non Contraception exclusivement progestative** Tout moment Oui Accouchement ou avortement de 2ème trimestre 4 semaines après Au-delà de 4 semaines après Non Oui Avortement de 1er trimestre Immédiatement aprèsNon RCP * ou autre méthode contraceptive complémentaire ** pilule purement progestative, limplant, injectable, etc.

19 Pourcentage dutilisatrices (%) Toujours / fréquemment Occasionnellement Jamais / rarement Facilité dinsertion et de retrait de NuvaRing ® Mise en place facile Retrait facile 96 % 98 % (n = 1950) Dieben et al. Obstet. Gynecol ; 100 : 585–93.

20 Acceptabilité de NuvaRing ® satisfaction générale des utilisatrices Satisfaction générale des utilisatrices de NuvaRing ® Cycle 3 Cycle 6 Cycle 13 Proportion des sujets (%) (n = 1950) Satisfaites et très satisfaites Neutres Peu satisfaites et très peu satisfaites 92 % 96 % Dieben et al. Obstet. Gynecol ; 100 : 585– %

21 Acceptabilité de NuvaRing ® Ressenti durant les rapports sexuels Proportion d utilisatrices (%) Jamais / rarement Occasionnellement Toujours / fréquemment (n = 1950) 100 Utilisatrice ressent NuvaRing ® pendant les RS Partenaire ressent NuvaRing ® pendant RS Partenaire soppose à lutilisation de NuvaRing ® Dieben et al. Obstet. Gynecol ; 100 : 585– % 91% 68%

22 Utilisations concomitantes Lexamen gynécologique et le frottis sont possibles La concomitance dun tampon est possible Cette situation nest envisageable que lors de la mise en place dun anneau pour la première fois Le traitement par antimycotiques et antifongiques naltère pas lefficacité de NuvaRing ® et inversement Lusage du préservatif nest pas géné par lanneau. NuvaRing ® ne protège pas des Infections Sexuellement Transmissibles

23 Ne pas oublier lanneau… De plus, ce timer électronique, InTime, lui permet de suivre au jour le jour le déroulement de son cycle Insertion et retrait doivent se faire le même jour de la semaine et à la même heure approximativement Sur son agenda, la femme pourra coller ces stickers chaque semaine. Ainsi, elle saura selon le dessin si elle doit ou non porter lanneau.

24 METHODES D'AUTO-OBSERVATION FEMININES Méthode Ogino-Knaus La méthode Ogino-Knaus a pour principe de base qu'il n'y a qu'une ovulation par cycle et que celle-ci a lieu entre 12 et 16 jours avant les règles suivantes, que les spermatozoïdes survivent 3 jours dans les voies génitales supérieures de la femme et donc qu'un rapport peut être fécondant 3 jours avant l'ovulation, enfin que l'ovule vit et reste fécondable 48 heures et donc que les 2 jours qui suivent l'ovulation sont fertiles. Ainsi, dans un cycle idéal de 28 jours, la fertilité existe du 10e au 17e jour, auxquels on peut rajouter un jour au début et à la fin de la période, par sécurité. Pour appliquer cette méthode, il faut que la patiente connaisse parfaitement la longueur de ses 12 cycles précédents, qu'elle modifie ces données en fonction de l'évolution des cycles... Son application est impossible dans le post-partum ou le post-abortum et chez les femmes ayant des cycles irréguliers.

25 Méthode des températures * La méthode des températures semble être la meilleure méthode de continence périodique : - il faut réaliser une courbe thermique tout rapport est dangereux du premier jour des règles jusqu'au troisième jour du plateau thermique et limite ainsi la période de rapports possibles à environ 10 à 11 jours ; - cette méthode est efficace si elle est bien appliquée : indice de Pearl de 2 à 3. * Elle devient inutilisable en cas d'aménorrhée, de spanioménorrhée, dans les suites de couches, en période périménopausique et chez les femmes ayant des cycles anovulatoires (1 mois sans ovulation doit théoriquement être 1 mois sans rapport). * Elle est très astreignante puisqu'elle oblige à une prise de température très stricte avant tout lever le matin (cas de femmes ayant de jeunes enfants qui les obligent à se lever dans la nuit).

26 Ladycomp

27 Méthode Billings La méthodes Billings est un système de " planification familiale naturelle " qui cherche l'ovulation par l'auto- observation par la femme de l'aspect de son mucus cervical : - c'est une méthode d'application difficile, nécessitant un entranement guidé afin d'analyser les caractéristiques des sécrétions vaginales ; - elle peut être perturbée par toute infection vaginale, tout traitement local ; - enfin, certaines femmes, bien que fécondes, ont une insuffisance de glaire. L'indice de Pearl serait, malgré un apprentissage, de 20 à 40 pour 100 années par femme.

28 Autres méthodes * Les " home-tests " d'ovulation (BlueTest*-Quidel, Clearplan* Polivé SNC) sont des techniques utilisant des anticorps monoclonaux ont été mises au point pour la prise en charge des infertilités. Leur usage dans un but contraceptif peut présenter un certain intérèt. - Le principe vise à repérer le pic urinaire de LH, qui suit le pic plasmatique, l'ovulation se produisant 24 à 36 heures après le pic. - La période fertile prend fin 3 jours après ce pic de LH. - La recherche du pic de LH doit être effectuée à partir d'un jour fixé en fonction de la durée habituelle des cycles (exemple : 11e jour pour un cycle de 28 jours) et quotidiennement. - De nombreux éléments nuisent à l'efficacité de cette méthode qui ne peut représenter qu'un appoint aux méthodes d'abstinence périodique.

29 Persona*, Unipatch Diagnostics permet de mesurer simultanément dans les urines la LH et l'estrone 3- glucuronide (E3G) dont l'élévation est corrélée à l'apparition d'une glaire cervicale favorable sous l'effet de l'estradiol (E2) survenant 24 heures avant le pic de LH. - Le début de la période fertile peut être déterminé par l'élévation de E3G et la fin calculée à partir du pic de LH. - Les bâtonnets urinaires sont lus dans un mini-ordinateur portatif qui convertit les informations en signal lumineux en rapport avec le risque de grossesse. La période fertile ainsi déterminée serait limitée à 10 jours. - Le taux d'échec serait toutefois de 5 à 7% par année.

30 METHODE D'AUTO-OBSERVATION MASCULINE : LE RETRAIT Le retrait une méthode employée encore couramment en France. Le partenaire doit prévoir le moment de l'éjaculation et se retirer du vagin avant l'éjaculation. Préservatif masculin - la partie fermée peut comporter un réservoir - peuvent être lubrifiés (parfois avec un produit spermicide) ou non * L'efficacité est extrèmement variable selon les publications, - moins efficace que la contraception orale ou le stérilet, elle est nettement supérieure aux méthodes de contraception basées sur l'auto- observation ; - l'efficacité contraceptive est améliorée s'il y a lubrification par un spermicide.

31 Diaphragmes Le diaphragme a été la première méthode fiable de contraception féminine. Les diaphragmes sont des disques souples de latex, bombés en courbe et dont la circonférence est bordée par un ressort métallique. * Mode d'emploi : il existe plusieurs tailles numérotées de 55 à 95, correspondant au diamêtre. C'est le médecin qui doit faire le choix de la taille, en calculant la distance qui existe entre le cul-de-sac vaginal postérieur et le pubis : - il faut ensuite apprendre à la patiente l'utilisation du diaphragme : connaissance de son col utérin, méthode d'introduction ; - l'adjonction d'un spermicide au diaphragme est obligatoire - il faut laisser l'appareil en place plusieurs heures après le dernier rapport sexuel (en fonction du spermicide utilisé) ; - après emploi, l'appareil doit être savonné à l'eau tiède. Sa longévité est d'environ 1 an s'il est bien entretenu.

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33 Capes cervicales Elles sont à rapprocher du diaphragme : - cupules en silicone à usage unique pouvant être laissées en place pendant 3 jours (Oves*, Veos France), mais qui ne se placent que sur le col utérin ; - elles ont différentes tailles et doivent être associées à un spermicide Efficace à 98% en utilisation optimale??? Jetable, légère, souple et solide Nest perçue ni par la femme ni par son partenaire??

34 Spermicides - agents surfactifs, qui agissent en abaissant la tension superficielle des spermatozodes, assurant leur destruction par déséquilibre osmotique ; - agents bactéricides, qui expliquent par ailleurs leurs propriétés antibactériennes et antiseptiques, agissant dans le cadre de la prophylaxie des maladies sexuellement transmissibles ; - agents acides. * Méthode : délai d'application nécessaire avant le rapport, à la nécessité de n'avoir qu'un rapport et de conserver le produit sans toilette vaginale un certain temps après le rapport (toilette vulvaire fatie avec " savon " compatible). Eponges contraceptives Les éponges contraceptives (Pharmatex*) ont peu de particularités par rapport aux spermicides, mais permettent plusieurs rapports sexuels avec la mème méthode, puisque le tampon peut être gardé 24 heures. Il ne doit être enlevé que 2 heures après le dernier rapport.

35 LA CONTRACEPTION PAR PROGESTATIFS RETARD INJECTABLES Progestatifs utilisés * L'acétate de médroxyprogestérone, : Dépo-Provera* (150mg, flacon de 3ml) /3 mois * Avantages et indications de la méthode : la faible contrainte est appréciée lorsque les sujets sont peu aptes à se prendre eux-mèmes en charge. - dans un but thérapeutique (endométriose, fibrome ou hyperplasie endométriale). Des doses supérieures à 150mg peuvent alors être prescrites. Implant sous cutané : Implanon

36 LA CONTRACEPTION D'URGENCE Mode d'action Le principe consiste à donner le plus rapidement possible après le rapport sans protection une charge hormonale destinée à modifier rapidement les paramètres favorisant la nidation 1. les contraceptifs hormonaux : ¤ Tetragynon * correspondant à 2 comprimés de Stédiril ; remboursé par la Sécurité sociale : - Ils doivent être pris dans les 72H à renouveler 12 heures plus tard, - La tolérance est bonne, - L'efficacité est de l'ordre de 85%, ¤ Norlevo * correspondant à 0,75mg de levonorgestrel : - Disponibilité sans autorisation médicale (vente libre), - Ils doivent être pris dans les48H renouveler 12 heures plus tard, - La tolérance est bonne, - L'efficacité est de l'ordre de 85%.

37 CONTRACEPTION MASCULINE HORMONALE La contraception masculine hormonale n'est utilisée dans l'immédiat qu'à l'état expérimental. Contraception par stérodes hormonaux Le principe d'action de la contraception par stéroïdes hormonaux est analogue à celui de la contraception orale chez la femme. - L'administration de stéroïdes sexuels bloque les sécrétions de FSH et de LH et l'on obtient bien l'arrêt de la spermatogenèse, dépendante de FSH. Mais on altère aussi la fonction endocrine des cellules de Leydig, productrices de testostérone qui sont LH-dépendantes. - L'effondrement de la testostérone risque donc rapidement d'entraner une chute de la libido et un dysfonctionnement érectile. Autres méthodes D'autres méthodes sont en cours d'étude. - Contraceptions hormonales non stérodiennes. - Contraception par dispositif placé dans les déférents. - Contraception par substances d'origine végétale. - Contraception immunologique.

38 Les techniques de stérilisation féminine et masculine Suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines (Palmer). Stérilisation tubaire La ligature-résection tubaire doit être considérée comme une intervention irréversible sur le plan de la restauration tubaire. Plusieurs voies sont possibles : coelioscopique (90%), Aspect juridique. La pratique des stérilisations est encadrée par des textes réglementaires : Loi n° (4 juillet 2001), et Circulaire d'application (septembre 2001). La stérilisation est interdite chez les mineurs, et ne peut être pratiqués que si la personne intéressée a exprimé une volonté libre et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences.

39 Les personnes demandeuses d'une stérilisation : - doivent faire l'objet d'une consultation médicale initiale, au cours de laquelle la personne sera informée des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention, et un dossier d'information écrite (servant de support à l'information orale) lui sera remis, - doivent disposer d'un délai de réflexion de 4 mois après la consultation médicale initiale, avant de confirmer leur volonté, par écrit.

40 QCM 1 : Lunité de lindice de pearl est le nombre de grossesse pour A 100 cyclesB 100 annéesC 100 années femmes D 100 femmes QCM 2 : LImplanon est une contraception A orale B Progestative C oestro progestative D locale QCM 3 : La contraception microprogestative A se prend 3 semaines avec 1 semaine darrêtB Est compatible avec un DIDC Doit se prendre à heure fixe D Entraîne fréquemment des mastodynie QCM 4 : Le Patch Evra est une contraception A continue B Progestative C oestro progestative D locale QCM 5 : la stérilisation tubaire A doit être considérée comme définitive B nécessite un délais de reflexion de 6 mois C nécessite une AGD est soumise à lautorisation du conjoint

41 2. Chez le radiologue Lors de votre rendez-vous chez le radiologue, vous devrez vous munir de la prise en charge reçue avec votre courrier dinvitation et de votre carte Vitale pour bénéficier de la gratuité de l'examen. Il est conseillé dapporter également vos anciennes mammographies si vous en avez. Le radiologue procédera à une radiographie de chaque sein avec deux incidences par sein, deux clichés pris sous des angles différents. La mammographie ne dure quune quinzaine de minutes. Le radiologue ayant effectué votre mammographie vous donnera une première interprétation de cet examen. Si cette première interprétation ne révèle aucune anomalie, elle sera systématiquement vérifiée par une seconde lecture effectuée par un autre radiologue. Dans tous les cas, votre radiologue vous expliquera la suite qui sera donnée à votre examen. Les résultats vous seront ensuite transmis, ainsi quà votre médecin traitant qui pourra vous les commenter. Les clichés vous seront rendus.

42 3. Le suivi Linvitation pour votre "rendez-vous santé +" sera renouvelée tous les deux ans, dès lors que vous serez entrée dans le programme. Votre médecin traitant peut également répondre à toutes vos interrogations. Il est à votre écoute, nhésitez pas à lui en parler car le "rendez-vous santé +" est un moment précieux dans le suivi régulier de votre santé.


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