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Reste t il une place pour la chimioprophylaxie de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH ? Elisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard.

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1 Reste t il une place pour la chimioprophylaxie de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH ? Elisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard

2 Risque dévoluer vers la tuberculose maladie Réactivation dune infection latente = 5 à 8% par an Progression vers la tuberculose maladie après exposition ( 5% => 20%)

3 Tuberculose infection et tuberculose-maladie si VIH + Contact BK Maladie 30% Infection (virage IDR ?) Inf gamma + ? Infection latente 95%? 5- 8% par an (réactivation)

4 Tuberculose infection et tuberculose-maladie ( VIH + HAART) ? Contact BK Maladie 10% Infection (virage IDR) Inf gamma + Infection latente 95%? 5%? (dans les 2 ans) 5% (réactivation)

5 Chimioprophylaxie = traitement de linfection latente ( recommandations françaises) pour diminuer le risque dévolution vers la tuberculose maladie Oui si infection récente ( < 2 ans) OUI Si risque élevé dévolution vers la tuberculose maladie (déficit immunitaire, dont VIH traité ?)

6 Impact of Antiretroviral Therapy on the Incidence of Tuberculosis: The Brazilian Experience, 1995–2001

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8 HAART = essentiel pour lutter contre lépidémie de VIH/TB mais non suffisant (A G Pacheco, PLoS ONE 3(9),sept 2008)

9 Girard PM et al. In Doin SIDA 1996 Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Candidose œsophagienne Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps 2

10 Le cas du patient infecté par le VIH Sensibilité des tests interferons semble diminuée, cependant : - Sensibilité de l'IDR très diminuée et nombreux faux négatifs - Tests RD1-IFN Gamma plus sensibles que IDR dans ces populations, ELISPOT semble moins affecté par le nombre de cellules testées (Liebeschuetz et al. Lancet 2004, Dheda et al AIDS 2005) Linfection par le VIH naffecte pas significativement la réponse aux Tests ELISPOT (les cellules mononuclées sont normalisées) Pour la tuberculose maladie et infection latente Quelque soit le taux de CD4+ Immunodépression modérée : Médiane CD et 464/mm3 (Rangaka et al. CID 2007) Immunodépression sévère : Médiane CD4+ 114/mm3 (Lawn et al. BMC Infect Dis 2007)

11 Objectifs de la chimioprophylaxie Diminuer lincidence de la tuberculose maladie chez les patients VIH infectés Réduire la transmission et le nombre dinfections tuberculeuses Réduire lincidence du SIDA Diminuer le réservoir dinfections

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13 Cochrane 2008 : 11 essais randomisés 8130 patients Haïti, Kenya, Espagne, Ouganda, Zambie, USA Une étude multinationale = USA, Brésil, Mexique, Haïti PPD+/PPD-/PPD ? Durée de tt = INH = 6 ou12 mois 2 ou 3 mois pour les tt associés. Suivi = 1,8 ans en moyenne (=> 3 ans)

14 Efficacité des traitements préventifs ( tuberculose confirmée, probable ou possible) IDR +

15 Efficacité sur les décès= nulle

16 Incidence de la tuberculose prouvée

17 Efficacité sur lincidence de la tuberculose maladie ( toutes formes) INH (13 études) = RR = 0,67 (CI=0,51-0,87) INH + RIF( 2 études) =RR=0,41 (CI=0,21-0,81) RIF + PZA ( 4 études) RR= 0,54( CI=0,34-0,86) INH+RIF+PZA ( 1 étude) RR= 0,48 (CI=0,23-1)

18 Efficacité comparée

19 Inconvénients du traitement Effets secondaires ( potentialisés par VIH +/- ARV)= neuropathies, toxicité hépatique Interactions médicamenteuses ( IP, NNRTI) Difficultés dadhérence (surtout des schémas de monothérapie de longue durée ) Risque de sélection de souches Résistantes surtout si monothérapie car linfection peut être difficile à distinguer dune tuberculose maladie Coût élevé

20 Conclusions des études Réduction de lincidence dans tous les groupes par rapport à placebo moins importante que chez VIH - Réduction plus forte si traitements associés Réduction qui sestompe avec le temps Pas deffet sur la mortalité Effets secondaires fréquents

21 Quel outil diagnostique de linfection tuberculeuse ? Tests tuberculiniques = IDR PPD, mauvaise sensibilité, mauvaise spécificité Tests Interferon = Elispot TB ou Quantiferon G

22 Comparison of an Interferon- γ Release Assay to Tuberculin Skin Testing in HIV-Infected Individuals 22 Luetkemeyer et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007

23 QuantiFERON-TB GOLD (QTB) pour le diagnostic de tuberculose active chez des patients infectés par le VIH Étude prospective longitudinale en Autriche (faible prévalence de la tuberculose) Bilan BK trimestriel chez 769 patients infectés par le VIH Bilan diagnostique exhaustif si QTB + Aichelburg MC, IAS 2007, Abs. MOPEB021 Conclusion : la sensibilité du QTB est de 100 % pour le diagnostic de tuberculose active des patients VIH+ en zone de faible prévalence n = 769 (939 tests QTB) QTB négatif n = 677 (88 %) (809 tests) QTB indéterminé n = 46 (6 %) (59 tests) QTB positif n = 46 (6 %) (71 tests) TB active 0/677 (0 %) TB active 0/46 (0 %) TB active 7/46 (15,2 %) 115

24 Enfants infectés par le VIH, en Afrique du Sud Évaluation diagnostique de lElispot en cas de suspicion de tuberculose Classification OMS (TB certaine, possible ou exclue) Comparaison test intradermique versus test Elispot-TB Test Elispot-IF- TB pour le diagnostic de tuberculose active chez des enfants infectés par le VIH Davies MA, IAS 2007, Abs. MOPEB022 Sensibilité Diagnostic de TB certaine & probable IDR +Sensibilité IDR (IC 95 %) Elispot +Sensibilité Elispot (IC 95 %) p 10/3231 % (14-48)27/3871 % (56-86)0,0008 Spécificité Diagnostic de TB exclue IDR +Spécificité IDR (IC 95 %) Elispot +Spécificité Elispot (IC 95 %) p 38/4584 % (73-95)55/7771 % (61-82)0,

25 Recommandations rapport Yeni Dépend des capacités diagnostiques de la tuberculose infection Si infection …

26 Recommandations OMS

27 Traitement de lInfection latente ? Plusieurs schémas possibles – Rifampicine + isoniazide : 3 mois – Isoniazide en monothérapie : 9 mois = schéma OMS/CDC inactif sur les BK intra-cellulaires plutôt 12 mois chez l immunodéprimé – Rifampicine + pyrazinamide : 2 mois efficacité non supérieure aux 2 autres plus toxique – Rifampicine : 4 mois Prévention de la tuberculose-maladie (réduction = 40 à 50% dans les 3 ans)


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