Histoire de l’infection à VIH

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1 Histoire de l’infection à VIH
25 ans déjà , , , , 2005 dans le monde occidental dans les pays en développement en zone Caraïbe

2 A / La période 1 - La découverte du SIDA et de ses manifestations cliniques 2 - La découverte des virus VIH1 et VIH2

3 A / La période 1980-1985 (1. la découverte du SIDA et de ses manifestations cliniques)
a) Dans le monde occidental - Juin 1981 (USA-CDC) cas de Kaposi et PCP chez des homosexuels premiers cas français (automne 81 – hôpital Claude Bernard – contacts avec la communauté homosexuelles des USA) - Nos premiers cas rétrospectifs à Claude Bernard : = 1 cas malien (septicémie à salmonelle – PCP – isosporose) 1 cas ivoirien (septicémie à salmonelle - Kaposi cryptosporidiose) 1 cas franco-gabonais (PCP –cancer du col)

4 - La liste des IO s’allonge
A/ La période (1. la découverte du SIDA et de ses manifestations cliniques) - La liste des IO s’allonge (CMV – toxoplasmose - mycobactérioses atypiques) - Le déficit immunitaire est mieux connu (baisse graduelle des CD4 – relation IO/CD4) - Les décès se multiplient - L’épidémiologie se précise IST et infection transmise par le sang (UDI et hémophilie) et verticalement  virus suspecté 1982 1984

5 A/ La période 1980-1985 (1. la découverte du SIDA et de ses manifestations cliniques)
b) En Afrique subsaharienne - L’épicentre semble initialement au centre de l’Afrique (Zaïre) - Les premières descriptions du SIDA datent de 1983 (Afrique du Centre et de l’Est) - Mais des cas rétrospectifs sont retrouvés entre - le chirurgien danoise (Karen Blixen des Temps Modernes) - «l’épidémie» de cryptococcoses méningées à Kinshasa en 1978 - L’atelier de Bangui précise en 1983 les signes évocateurs amaigrissement > 10% (91%), fièvre > 1 mois (81%), diarrhée > 1 mois (51%), toux (42%), dysphagie (55%), candidose orale (44%), prurigo (42%)

6 A/ La période 1980-1985 (1. la découverte du SIDA et de ses manifestations cliniques)
c) en zone Caraïbe - Haïti (+++) - la flambée de KS (B. Liautaud) publiée en 1983 – observée dès 1979) - Les 90 premiers cas rapportés par Pape et Malebranche (en 1983) - Les 4 H de New York et la stigmatisation - Quelques cas dans les DFA et en Jamaïque - Immigrés Haïtiens (en Guyane ++) - Milieux de la prostitution et de la drogue et en Jamaïque (1982) - Trinidad et Tobago (2 cas rapportés en 1983) - Bermuda et Puerto-Rico (premiers cas rapportés en )

7 A/ La période 1980-1985 (2. la découverte des virus VIH1 et VIH2)
a) Dans le monde occidental - L’ère des rétrovirus humains s’ouvre en 1980 (HTLV1 et 2 – Gallo) - un malade de l’hôpital Claude Bernard – mai 1983 (HTLV3  LAV1  HIV1 ou VIH1 1984) - Dépistage des donneurs de sang (1984 aux USA - mi 1985 en France) - Les premières enquêtes épidémiologiques (homosexuels, toxicomanes, transfusés) découvrent des sujets infectés asymptomatiques ou pauci symptomatiques (Histoire naturelle normale en infectiologie)

8 A/ La période 1980-1985 (2. la découverte des virus VIH1 et VIH2)
b) En Afrique subsaharienne) - Les enquêtes «coup de poing» dans les grandes villes d’Afrique Centrale - 10 à 60% des prostituées sont séropositives pour VIH1 (Nairobi +++, Kinshasa ++, Dar es Salam, Brazzaville) - 10 à 20% des femmes enceintes sont séropositives (Afrique de l’Est et Sud Est) - Ces résultats plaident en faveur d’une épidémie relativement ancienne - En Guinée Bissau, les personnes présentant un SIDA ou des signes précurseurs semblent infectés par un autre virus voisin d’un rétrovirus simien (HTLV4, LAV2) Le virus est identifié à Paris (1986 F. Clavel,) à partir d’un malade de Claude Bernard (1er cas rétrospectif VIH2 en 1978 à Claude Bernard chez un portugais venant d’Angola)

9 A/La période 1980-1985 (2. la découverte des virus VIH1 et VIH2)
c) En zone Caraïbe - Les premières enquêtes à Port au Prince (Haïti) montrent qu’il s’agit de VIH1 et une prévalence voisine de 5% est retrouvée (2 à 3% en zone rurale) - Les premiers résultats sont recueillis en Jamaïque et Trinidad (pays pauvres) mais aussi à Puerto Rico (UDI) - Aucun HIV2 n’est authentifié

10 B/ La période 1985 – 1990 1 - L’épidémie s’étend 2 - Clinique et physiopathologie se précisent 3 - Premières tentatives de prise en charge thérapeutique

11 B/ La période 1985 – 1990 (1.L’épidémie s’étend)
a) Dans le monde occidental - Les courbes de cas de SIDA déclarés s’envolent En France = 5000 à 6000 nouveaux cas de SIDA/an avec 3 à 5000 décès/an En Europe Occidentale = en 1990 (contre 1200 en 1985) Aux USA = en 1990 (contre en 1985) - La part des cas observés chez les toxicomanes augmente régulièrement En France jusqu’à % En Europe Occidentale particulièrement en Espagne (jusqu’à 70%), et Portugal et Italie - Les cas féminins apparaissent et/ou augmentent progressivement - La transmission verticale est surveillée en France et en Europe mais reste encore modérée (peu de femmes contaminées - grossesses déconseillées)

12 B/ La période 1985 – 1990 (1.L’épidémie s’étend)
b) Dans les pays en développement - La progression est significative en Afrique Centrale et de l’est (15 à 20% de la population générale est touchée) Cameroun et Nigeria résistent = environ 5% - L’Afrique de l’Ouest est inégalement touchée par le VIH1 (2 à 5%) (surtout Mali et Côte d’Ivoire atteignant 12%) - Le VIH2 semble se cantonner à quelques pays d’Afrique de l’Ouest (Guinée Bissau – Mali – Sénégal – Côte d’Ivoire) - L’Asie est atteinte (Thaïlande – Indes 1997) et une piste africaine se dessine à partir de l’Afrique de l’est) - L’Amérique latine est peu touchée (grandes villes d’Argentine et du Brésil)

13 B/ La période 1985 – 1990 (1.L’épidémie s’étend)
c) En zone Caraïbe - La prévalence atteint 1,5% de la population (seconde région touchée après l’Afrique subsaharienne) - Hispaniola reste l’épicentre (75% des cas Caraïbes = 50% en Haïti et 25% à Saint Domingue) - Parmi les DFA, la Guyane est très touchée, la Martinique et la Guadeloupe a un degré nettement moindre (633 cas cumulés en 1990 pour l’ensemble de la région)

14 Changement de schèmes du SIDA: Accroissement de transmission Hétérosexuelle
HAITI TRINIDAD/TOBAGO Pink= homo/bisexual; White= heterosexual/probable heterosexual; Red =blood transfusion; Green=IVDA Pape, J.W. and Johnson, W.D., Jr.:. In: Baillier's Clinical Tropical Medicine & Communicable Diseases, 3, 1988, ; Cleghorn F et al AIDS :

15 B/ La période 1985 – 1990 (2. Clinique et physiopathologie se précisent)
a) dans le monde occidental - Le fallacieux concept de séropositivité isolée et anodine ne menant pas obligatoirement au SIDA s’envole (erreur grossière sur l’histoire naturelle des Maladies Infectieuses) - L’accent est mis sur le rôle central de la lymphopénie CD4 (perte moyenne de 50 CD4/mm3 par an) - Dans une étude aux USA : 61% de passage au SIDA en 7 ans (près de 85% à 11 ans - Discussion sur les progresseurs lents et rapides - La liste des IO se complète (LEMP, HPV …) - Nouvelles connaissances sur les pathologies liées directement ou non à la présence du virus (SNC, poumons, rein, myocarde) et les lymphomes

16 B/ La période 1985 – 1990 (2. Clinique et physiopathologie se précisent)
b) En Afrique, mais aussi en Asie, les IO apparaissent bien directement reliées à l’écologie locale = La tuberculose touche en moyenne 50% des sujets infectés par le VIH en Afrique et en Asie = Des leishmanioses viscérales sont observées en Europe méridionale, au Brésil en Indes = L’histoplasmose est observée chez les malades Argentins et en Afrique Centrale = La pénicilliose (P.marneffei) est l’histoplasmose de l’Asie et s’observe en Thaïlande Certaines IO semblent rares en Afrique (PCP, MAC, CMV) probablement parce que de nombreux sujets sont morts avant le niveau de 150 ou 100 CD4, voire 50 CD4, au dessous duquel elles sont observées en Europe chez des malades surveillés

17 B/ La période 1985 – 1990 (2. Clinique et physiopathologie se précisent)
b) En zone Caraïbe - Toutes les remarques précédentes sur les IO sont valables (tuberculose – histoplasmose – leishmaniose – donovanose) - On insiste sur la grande fréquence : - des candidoses digestives - des herpès cutanéo-muqueux extensifs et (absence de prise en charge) - des strongyloïdoses disséminées (cas observés sur place et à Paris) chez des sujets évacués, particulièrement en cas de co-infection avec HTLV1-2 avec échec des traitements préventifs et curatifs (Albendazole – Ivermectine)

18 B/ La période 1985 – 1990 (3. Premières tentatives de prise en charge thérapeutique)
a) Dans le monde occidental - Prophylaxie des IO, notamment PCP et toxoplasmose (65% des «passages au SIDA») par Cotrimoxazole per os ou/et Aérosols de Pentamidine, (P.M. Girard et R. Landman) Bons résultats si CD4 > 200/mm3 - Apparition de la Zidovudine (AZT) en 1987 Monothérapie de sujets à un stade avancé : amélioration clinique et immunologique pendant 6 mois (gain de 50 à 150 CD4) - Apparition en de ddI (et ddC) permettant un changement, voire une bithérapie « monofamiliale » - Création des CISIH pour des raisons d’information et de contrôle des prescriptions

19 B/ La période 1985 – 1990 (3. Premières tentatives de prise en charge thérapeutique)
b) Dans les pays en voie de développement Importance de la tuberculosedans beaucoup de pays africain et caraïbes = 50% des tuberculeux sont VIH(+) = 50% des VIH(+) deviennent tuberculeux les courbes de prévalence et incidence de la tuberculose sont toutes ascendantes dans tous les PED Le traitement doit être optimum - short course therapy de l’OMS (2 mois de quadrithérapie mois de bithérapie - exclusion de la thiacetazone (10 à 15% de complications mortelles) - Importance de la DOT (Zaïre, Afrique de l’Est) La prévention primaire est discutée (Zaïre) et discutable

20 B/ La période 1985 – 1990 (3. Premières tentatives de prise en charge thérapeutique)
c) En zone Caraïbe - Haïti entreprend des études sur la prévention primaire de la tuberculose (succès temporaire de l’INH seule pendant 6 mois ou de l’association Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois. Bénéfice d’environ 2 ans après l’arrêt) et la prévention secondaire (résultat bénéfique mais le traitement doit être poursuivi) - Des CISIH sont créés dans chacun des 3 DFA (la numération des CD4 y est accessible ainsi que les ARV prescrits en métropole)

21 C/ La période 1 – L’épidémiologie à l’ère de la diversité génétique 2 – La transmission mère-enfant et sa prévention (PTME) 3 – La prise en charge des sujets infectés par le VIH

22 C/ La période 1990 - 1995 (1 – L’épidémiologie à l’ère de la diversité génétique)
a) En Afrique - Double diversité HIV2 HIV1 (groupe M – groupe O) - Sous-types variés de HIV1/groupe M A prédominant au centre et à l’ouest E et C prédominant au centre et à l’est B D F G H… - Certains de ces sous-types sont clairement des virus mutants recombinés (E, notamment)

23 C/ La période 1990 - 1995 (1 – L’épidémiologie à l’ère de la diversité génétique)
b) Dans le monde occidental - VIH 1 sous-type B est largement prédominant (> 90%) en Europe de l’Ouest et aux USA (exception faite des cohortes africaines = exemple de celle de Bichat-Claude Bernard avec diversité «africaine» dans cohorte de 300 patients) - VIH 2 totalement absent (exception faite de la cohorte de Bichat-Claude Bernard (et de France) suivie par S. Matheron 120  220 à partir de 2000) qui permettra d’affiner les idées sur l’histoire naturelle de VIH2

24 C/ La période 1990 - 1995 (1 – L’épidémiologie à l’ère de la diversité génétique)
c) En zone Caraïbe Le sous-type très prédominant en Haïti est HIV1 type B (Haïti est innocenté - les touristes US sont donc responsables) d) En Asie - les souches prédominantes sont C (Indes, Thaïlande) E (Thaïlande , Vietnam) et proviennent essentiellement de l’Afrique de l’Est (voyages des Indiens) - Discussion sur la transmission de E par voie sexuelle avec risque épidémique accru

25 C/ La période 1990 - 1995 2 – La transmission mère-enfant et sa prévention
a) Dans le monde occidental - L’étude princeps Américano-Française (PTME par monothérapie à l’AZT = grossesse + travail + 6 semaines pour le nouveau-né Transmission passe de 25 à 8% (70% de réduction) (1er succès marquant de la prévention) ( ) - La cohorte française - Transmission du VIH1 21% (sans prévention) - Transmission du VIH2 0% (sans prévention) S. Matheron

26 La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1
Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo : ante-partum : 100 mg per os, 5 fois par jour (début : 14 à 34eme semaine) intra-partum : 2 mg/kg en perfusion d’une heure puis 1 mg/kg/heure nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines Mères avec CD4 > 200/mm3, pas de ZDV préalable. Risque de transmission calculé sur 363 naissances (%) à 18 mois 30 % 25,5 % 25 % 20 % 15 % 8,3 % 10 % 5 % 0 % zidovudine (n= 180) placebo (n = 183) Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331:

27 C/ La période 1990 - 1995 2 – La transmission mère-enfant et sa prévention
b) Dans le monde en développement - Premiers essais africains (AZT en fin de grossesse et travail) en Côte d’Ivoire (35% de réduction) dans une population où la TME est de 35% à opposer à l’Etude Thaïlandaise (AZT en fin de grossesse (34 à 36 semaines et travail) avec 50% de réduction (mais allaitement = 0) (18,6  9,2%)

28 C/ La période 1990 - 1995 2 – La transmission mère-enfant et sa prévention
c) En zone Caraïbe Peu de données 7% chez les femmes enceintes de Guyana peu de tentatives

29 a) Dans le monde occidental
C/ La période – La prise en charge des sujets infectés par le VIH a) Dans le monde occidental Le nombre annuel des cas de SIDA est freiné par - l’efficacité de la prévention primaire par CTX - la relative efficacité des bithérapies (AZT–ddI ou AZT- ddC) qui obtiennent une baisse de la CV de 1 log pendant 12 à 18 mois (avec bénéfice immunoclinique concomittant) Les structures d’accueil (hôpital et ville) se développent (maisons de suivi – “Aparts”)

30 C/ La période 1990 - 1995 3 – La prise en charge des sujets infectés par le VIH
b) Dans le monde en développement En Afrique, faute de dépistage et de moyen de suivi, les patients restent méconnus jusqu ‘au stade de SIDA avancé Les protocoles d’autopsie (Abidjan) confirment l’importance des décès liés à la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale aux infections bactériennes

31 C/ La période 1990 - 1995 3 – La prise en charge des sujets infectés par le VIH
c) En zone Caraïbe - Au Gheskio à Port au Prince (Haïti) Prise en charge des IO (tuberculose +++) Prophylaxie primaire par INH (Pape 1993 = 1,7 pour 100 personnes-année avec INH versus 10/p.a pour le placebo) - Dans les DFA, autour des CISIH, prise en charge de cas plus nombreux (cas autochtones souvent importés – Haïti – et cas venant de métropole…)

32 L’épidémiologie à l’échelle mondiale
Période L’épidémiologie à l’échelle mondiale Les progrès de la PTME (meilleures connaissances et meilleure efficacité) 3. L’avènement de la trithérapie et du HAART

33 Période 1995-2000 (1. L’épidémie à l’échelle mondiale)
En Afrique - Les pourcentages de séropositivité atteignent 15 à 30% de la population générale en Afrique de l’ Est et du Sud (Afrique du Sud et Botswana sont les pays les plus touchés) - mais quelques progrès sont enregistrés en Ouganda et Tanzanie avec un léger recul des prévalences chez les filles de 15 à 18 ans - Le Cameroun dépasse 12% de prévalence, mais le Sénégal se maintient à moins de 2% - La découverte du groupe N de VIH1 en Afrique Centrale permet presque de trouver le chaînon manquant entre virus humains et simiens

34 Période 1995-2000 (1. L’épidémie à l’échelle mondiale)
b) En Europe de l’Est et en Asie - En Russie et Ukraine, les nouveaux cas d’infestation se multiplient (Russie = 1600 en 1996 contre en 1999) mais l’épidémie reste « jeune » avec peu de cas de Sida - de même en Indes, Thaïlande, Cambodge, Vietnam c) En zone Caraïbe - L’épidémie se stabilise autour de 1,5 à 2% de prévalence mais avec de grandes différences d’île en île En 2000 on compte 290 nouveaux cas dans les DAF (et 2286 cas Caraïbes)

35 = people in need of HAART
Prevalence of HIV among Pregnant Women in Selected Caribbean Countries 8.00 7.00 deaths/year = people in need of HAART 6.00 5.00 HIV Seroprevalence Rate 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 Guyana Bahamas Belize Jamaica 1998 Barbados Trinidad & Montserrat Antigua & Dominica St. Lucia 1996 1995 1996 1996 Tobago 1996 1995 Barbuda St. Vincent & Grenadines 1997 1995 1998 1995 Countries & Year

36 Période 1995-2000 (1. L’épidémie à l’échelle mondiale)
d) Dans le monde occidental - En France la transmission hétérosexuelle occupe maintenant la première place - L’épidémie se ralentit un peu. Le nombre de femmes infectées croît régulièrement - Aux USA = la situation est identique, alors que la transmission chez les toxicomanes reste prédominante en Italie et en Espagne La prévention post-exposition des AES est codifiée (modalités, durée et circonstances de prescription) et les résultats sont encourageants

37 Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)
a) Dans le monde occidental En France, avec AZT seul (ou + 3TC) pendant les 2 derniers trimestres + césarienne programmée, on descend à 2% de transmission (2/3 des cas de transmission pendant le travail)

38 Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)
b) En Afrique - La prévalence de séropositivité des femmes enceintes dépasse 20% en Afrique Centrale et Australe - Le rôle de l’allaitement se précise (10 à 25% de risque supplémentaire par rapport à la grossesse et l’accouchement) - Des études montrent l’intérêt des traitements préventifs par l’AZT en fin de grossesse mais à condition de le continuer pendant le travail et chez le nouveau-né - La prise en charge obstétricale s’améliore (décontamination vaginale – limitation des manœuvres) - Le dépistage reste aléatoire (refus du couple ou de la femme)

39 Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)
c) En zone Caraïbe - la TME atteint 5,2% à Puerto Rico - Les tentatives de PTME se mettent en place (en dehors des DFA) avec les protocoles axés sur l’AZT seule en fin de grossesse

40 Période 1995-2000 (3. L’avènement de la trithérapie et du HAART)
a) Dans le monde en développement marque l’apparition de inhibiteurs de protéases (nouvelle famille) et des mesures de l’ARN viral plasmatique (charge virale) - Possibilité de trithérapie (2 IN et 1 IP) → HAART - Les courbes (Sida – complications – hospitalisations – décès) se «cassent» - Avec HAART, les CV deviennent faibles («indétectables») (↓ 2 log poursuivie plus de 2 ans) spécialement chez les sujets naïfs (75 à 80% de succès globalement) - Les coûts s’équilibrent en France

41 Période 1995-2000 (3. L’avènement de la trithérapie et du HAART)
b) En Afrique - Le « fossé » se creuse ( Vancouver 1996 – Genève 1998) - Quelques pays « bricolent » et démarrent un HAART = Kenya, Ouganda, Sénégal (dans le cadre de l’ISSARV en 1998) et les premiers résultats sont favorables (efficacité – observance – tolérance) - La lutte pour «l’accès» s’organise à l’échelle internationale - séminaires de Dakar et Conférence d’Abidjan (recommandations IMEA – ANRS) - ONG réclament l’accès à Seattle (1999 – OMC) GSK « coupe » les prix de l’AZT pour la PTME

42 Période 1995-2000 (3. L’avènement de la trithérapie et du HAART)
c) Dans le reste du monde - Le Brésil commence la production de génériques ARV (1998) - Haïti n’a toujours pas d’accès et se positionne pour le futur vaccin - Les DFA vivent au rythme métropolitain (trithérapie, gratuité) CISIH indispensables pour réguler prescriptions et dépenses

43 1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale 2. La PTME progresse
E) Période 2000 – 2004 1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale 2. La PTME progresse 3. Limites et extension du traitement ARV efficace

44 E) Période 2000 – 2004 (1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale)
a) Dans le monde occidental - L’épidémie est à peu près stabilisée, mais - la détection des nouveaux infectés reste imparfaite, souvent tardive - le comportement sexuel avec prise de risque est à nouveau en augmentation (conséquence du HAART) avec stigmates indirectes (flambées IST syphilis et gonococcie) - la recherche d’un « microbicide » efficace piétine En 2003, nombre de personnes vivant avec le VIH/Sida (PVVIH) = en Europe de l’Ouest – en France et aux USA

45 E) Période 2000 – (Répartition des personnes contaminées par rapports hétérosexuels selon le sexe et la nationalité n = 690) France données provisoires au 30 sep. 2003 Hommes autres/inconnus Femmes Afrique subsaharienne 9% Hommes France 32% 16% 15% Hommes Afrique subsaharienne 15% 13% Femmes France Femmes autres/inconnus La lettre de la SFLS – N°24 septembre 2004

46 E) Période 2000 – 2004 (1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale)
b) En Afrique - Stabilisation à un très haut niveau de prévalence en Afrique de l’Est et du Sud - La diversité génétique permet de dater l’apparition du VIH1 entre 1930 et 1940 - La piste de l’origine simienne se renforce avec les études récentes sur la viande de brousse – probable passage d’espèce lors de la chasse (blessure et transfert à l’homme) En 2003, PVVIH = Afrique du Sud ( ), Nigeria ( ), Zimbabwé ( ), Tanzanie( ) > 1 million au Kenya, Ethiopie, Mozambique, RDC

47 E) Période 2000 – 2004 (1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale)
c) En Asie, en 2003 - On compte plus de 1,5 million de séropositifs en Chine, et de 2,2 à 7,6 millions en Inde – en Thaïlande – au Vietnam - La prise en compte reste lente et problématique dans ces 2 pays - La Thaïlande a cassé les courbes de 1995 (volonté politique, production de génériques) d) En Europe de l’Est, en 2003 - Toutes les courbes de nouvelles infestations sont en pleine ascension (Russie – Ukraine – Biélorussie – Pays Baltes) Russie , Ukraine

48 E) Période 2000 – 2004 (1. L’épidémiologie à l’échelle mondiale)
c) En zone Caraïbe Toujours la 2ème région du monde pour la prévalence générale (2,3%) : de 0 02% à Cuba à 3 à 5 % en Haïti (> 1% dans 12 pays et > 2% dans 8 pays) En 2003, Haïti serait à PVVIH et s’est stabilisé à moins de 5% (éducation, prévention)

49 E) Période 2000 – 2004 (2. La PTME progresse)
a) Dans le monde occidental En France : prise en charge de la mère par HAART dès 2002, ou prévention durant la 3ème trimestre (AZT ou AZT + 3TC) + césarienne programmée = > 1% de transmission

50 E) Période 2000 – 2004 (2. La PTME progresse)
b) En Afrique L’année 2000 a fourni les premiers résultats de la Nevirapine - en monodose (chez la mère 200mg et chez le nouveau-né 2mg/kg) elle est supérieure à l’AZT (pendant le travail et les 7 premiers jours de vie) avec un taux de transmission de 11% (versus 20%) à 2 mois - mais problèmes de tolérance et toxicité (hépatique) et de résistance (chez la mère) - néanmoins de nombreux pays l’utilisent dans les protocoles de PTME - problème de prise en charge ultérieure de la mère, du conjoint; des aînés (→ problème d’accès) - Dernier résultat (2004) en Thaïlande = NVP (1 dose mère + dose enfant) + AZT après 28s =1 à 2% de transmission

51 E) Période 2000 – 2004 (3.Limite du traitement ARV efficace)
a) Dans le monde occidental Les limites sont évidentes - Echappement viral et échec dépendant du passé du patient, de son observance (+++ - intérêt des médiateurs de Santé Publique), de 10 à 35% - Echec des mega et des giga HAART – Echec des arrêts thérapeutiques - Complications cardiovasculaires et métaboliques des traitements contenant des IP (dyslipidémies et lipodystrophies) - Importance des co-infestations (hépatites B et C)

52 How Much Adherence is enough
How Much Adherence is enough? Correlation Between Adherence and Virologic Failure 19 (3/16) 36 (4/11) 75 (6/8) 94 15/16 50 3/6 Adherence (%) >95% <70 25 50 75 100 % (n) patients with virologic failure D Paterson et al. 6th Conference on Retroviruses and OIs, Chicago, February Abstract 092.

53 E) Période 2000 – 2004 (3.Limite du traitement ARV efficace)
a) Dans le monde occidental (suite) Quelques réponses se précisent pour - le traitement des primo-infections - la date de début (précoce ou semi précoce) du HAART - un traitement initial avec 2 NRTI + 1 NNRTI (efficacité égale à IP et tolérance accrue) - la possibilité de traitement mixte ARV immunothérapie (vaccin thérapeutique) - la possibilité d’arrêt thérapeutique momentané

54 E) Période 2000 – 2004 (3. Accès du traitement ARV efficace et son scaling up)
a) En Afrique (et autres pays en développement) - le sommet du G8 de 2000 recommande un accès facilité - l’accord de Doha en 2001 privilégie la santé par rapport au commerce international - Les génériques arrivent sur le marché en provenance des Indes et du Brésil - CIPLA (Indes) offre une trithérapie pour 600 USD/an au lieu de 600 USD/mois

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57 E) Période 2000 – 2004 (3. Accès du traitement ARV efficace et son scaling up)
b) En Afrique (et autres pays en développement) - Les firmes pharmaceutiques cassent les prix en - Le fond global contre le Sida, malaria et TB est lancé par les Nations Unies en 2001 et les premiers dossiers gouvernementaux sont acceptés fin 2003 - Le Président US ajoute 15 milliards USD au fond global pour la prise en charge des 3 maladies En 2004, une triple combinaison a dose fixe testée au Cameroun est particulièrement efficace et renforce l’impact des génériques

58 Affordable prices Annual cost per person for triple therapy in Africa
(US$) $12,000 $10,000 Drug Access Initiative $8,000 $6,000 Domestic production $4,000 Accelerated access initiative $2,000 February - April 2001 offers $0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

59 The gap between access and need

60 EVOLUTION DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES CISIH Martinique
Quadrithérapie et + 1996 2000 1999 1998 1997 Monothérapie Bithérapie Trithérapie 2001

61 ART in the Caribbean: Barbados
ART started in 2002 April 2003: 236 beneficiaries Included for evaluation: 83 Median cell CD 4 + : 183/µl (52%<200) AZT/3TC/EFV: 60,5% AZT/3TC/IDV: 12,8% N. Adomakoh, SA Adomakoh et al ; TC Roach et al; IAS, 2nd Conference on AIDS, July , 2003; Paris, France

62 ART in the Caribbean: Barbados
Results 2002 vs 2001 : 43% Aids related mortality 59% number of hospital admissions/year 40,8% hospitalization cost/pt 29,9% hospital days: 27,8 days Outpatient visits 128% N. Adomakoh, SA Adomakoh et al ; TC Roach et al; IAS, 2nd Conference on AIDS, July , 2003; Paris, France

63 ART in the Caribbean: Barbados
Adherence rate >95% at 28 week: 85% 69% viral load = ND at 4-6months Median cell CD4 + : 100 cell/ml N. Adomakoh, SA Adomakoh et al ; TC Roach et al; IAS, 2nd Conference on AIDS, July , 2003; Paris, France

64 DOT-HAART Model « Zami la Sante » : Directly observed therapy for HIV/AIDS
450 patients under HAART with everyday follow-up One « accompagnateur » attached to every patient The accompagnateur (commonly a community health promotor) observe all drug take Triage of patients: priority to who were most seriously ill Paul Farmer et al, 2nd Conference on AIDS, 10th Conf on Retroviruses d Opportunistic Infections, Febr 2003

65 2 year mortality rates (100 patients, 1999-2003)
DOT-HAART Model « Zami la Sante »: Directly observed therapy for HIV/AIDS 2 year mortality rates (100 patients, ) Package of Care only (out of project) area Package of care only Package of care + ARV 24% 11% 0% Paul Farmer brought immense hope among the rural patients with no access to ARV treatment Paul Farmer et al, 2nd Conference on AIDS, 10th Conf on Retroviruses d Opportunistic Infections, Febr 2003

66 Why HAART in the Caribbean
Why HAART in the Caribbean? Increasing of Local and International funding: Global Funds & WHO 3x5 Target, Pres. Bush initiative But: 95% price reduction is still too high for majority of patients, and reduction do not include other costs: lab tests for follow-up, medication for OI, nutrition supplementation....

67 The Challenge of HAART in the Caribbean “Eyes Wide Shut or Eyes Wide Open”
Bernard Liautaud, Moïse Desvarieux, Roland Landman, André Cabié, Sylvie Abel et Pierre Marie Girard « Intrepide » Group ; Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France ; Division of Epidemiology, School of Public Health,University of Minnesota; Institut de Médecine et d’Épidémiologie Africaine, Hôpital Bichat/Claude Bernard, Paris ; Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital St Antoine, Paris

68 E) Période 2000 – 2004 (3. Accès du traitement ARV efficace et son scaling up)
c) En Afrique (et autres pays en développement) - L’accès aux médicaments est presque assuré en avec génériques accessibles et fonds du « Global fund » Le scaling up est à l’ordre du jour Comment faire ? - DOT ? Double DOT (TB et HIV)? - MSP et « accompagnateurs » alors que de nombreux problèmes persistent - Pas de structures d’accueil et de dépistage - Pas de laboratoire minimal - peu de formation des prescripteurs et accompagnateurs

69 E) Période 2000 – 2004 (3. Accès du traitement ARV efficace et son sealing up)
c) Considérations générales pour le monde en développement (Eyes wide open ) - Le modèle occidental n’est pas totalement transférable ● manque de moyens techniques (CD4 – CV) substitutifs efficaces ● coût (que ferait la France si elle avait 5 à 10% de prévalence ?) - Passer du suivi individuel au suivi national (courbes de Sida, décès, nouveaux cas) avec centre et labo national de référence - Avoir les médicaments est nécessaire (ex = TB et palu) mais ne suffit pas pour contrôler.

70 Situation fin 2004 (1) - On sait tout des 2 virus = leur origine simiene, le passage à l’homme autour de 1940 en Afrique Centrale (VIH2) ou de l’Ouest (VIH2) - Au plan épidémiologique les progrès ont été enregistrés = principalement dans le domaine de la TME qui est presque contrôlée dans les pays occidentaux et en diminution notable en Afrique = plus modestement en baissant l’incidence des nouveaux cas par un contrôle des IST (détection et traitement amélioré) - accessoirement par une intervention post-exposition dans le cadre des AES et des viols.

71 Situation fin 2004 (2) - La trithérapie, avec ses limites et ses complications a transformé la marche inexorable de la maladie en une infection chronique possiblement contrôlable surtout en cas d’observance optimale Dans le cadre du standard occidental, il est possible de garder son métier et d’avoir un enfant (protocole de PMA)

72 Situation fin 2004 (3) L’accès aux ARV s’entrouve dans les pays en développement Le scaling up en province est possible mais bien difficile car il faudra se passer de contrôle biologique. Il faudra cependant gardes les «yeux ouverts» pour dépister globalement à l’échelle d’une population d’une région la survenue d’échec et de résistance

73 Que pourrait on souhaiter pour 2005 qui soit à la fois utile et potentiellement obtenable
Un microbicide efficace Des tests rapides totalement fiables et accessibles partout Des centres de dépistage multipliés dans les pays en développement au sein de structures polyvalentes Un lait artificiel maternisé peu cher ou offert par l’Unicef Une entente de 2 firmes (voire 3) pour proposer des associations à doses fixes (en dehors des génériques) Un vrai « Inhibiteur de fusion » efficace, administrable per os ou avec une seule S/C par jour (mais là, cela relève du vœu) une vraie avancée vaccinale pour un vaccin protecteur par voie générale ou par voie locale génitale