La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux."— Transcription de la présentation:

1 Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm 3 : risques plus faibles d'échec virologique et de résistance (1) Patients de la cohorte HOPS –Présents dans la cohorte au 3 ème trimestre 2006 n = –Ayant débuté leur 1 er traitement ARV après 1999 n = –Avec au moins 2 visites renseignées n = –Ayant reçu le traitement ARV plus de 90 jours n = –Avec une histoire thérapeutique parfaitement décrite n = –Entrés dans la cohorte avant tout changement d'ARV n = 760 –Ayant eu une CV < c/ml sous traitement ARV n = 683 –Ayant eu un rebond de CV > c/ml sous traitement n = 243 –Ayant bénéficié d'un test de résistance génotypique n = 78 Uy JP, IAS 2007, Abs. WEPEB017 17,8 19,3 15, /mm Incidence pour 100 années-patient p = 0,452* /mm 3 > 350/mm 3 * Test de comparaison des 3 strates de CD4 Mois jusqu'à l'échec virologique Nombre médian de mois jusqu'à l'échec virologique par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Nombre médian de mois jusqu'à l'échec virologique par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV 10,5 7,7 20, /mm p = 0,026* /mm 3 > 350/mm 3 10

2 Prévalence des mutations de résistance au moment du rebond virologique après un premier succès virologique, par niveau de CD4 à l'instauration du traitement ARV (n = 78) Prévalence des mutations de résistance au moment du rebond virologique après un premier succès virologique, par niveau de CD4 à l'instauration du traitement ARV (n = 78) Toutes mutations (n = 78) 50 % 22 % 49 % 11 % 50 % 10 % 28 % 0 % 31 % 43 % 13 % Mutations INTI chez patients sous INTI (n = 77) Mutations INNTI chez patients sous INNTI (n = 37) Mutations IP chez patients sous IP (n = 48) CD4 = 0-199/mm 3 CD4 = /mm 3 CD4 > 350/mm 3 p = 0,076 p = 0,007 p = 0,051p = 0,03 % 11 Uy JP, IAS 2007, Abs. WEPEB017 Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm 3 : risques plus faibles d'échec virologique et de résistance (2)

3 Le risque d'événements cliniques majeurs n'est pas négligeable chez les patients non-traités, même si CD4 > 250/mm 3 : SMART encore ! (1) Sélection des patients –Patients inclus dans lessai SMART (traitement continu vs intermittent) –Naïfs d'ARV ou sans traitement ARV à la randomisation –CV > c/ml avant randomisation Critères de jugement 1.Maladie opportuniste ou décès (critère principal SMART) 2.Maladie opportuniste (fatale ou non) 3.Événement non-SIDA grave 4.Critère composite : 2 ou 3 Emery S, IAS 2007, Abs. WEPEB018 Maladie opportuniste ou décès Probabilité cumulée Mois Hazard Ratio = 4,38 (IC 95 % ; 1,45-13,2) p = 0,009 ARV différé ARV immédiat ART différé ART immédiat N % 12 ARV immédiat : début des ARV après inclusion dans lessai ARV différé : début des ARV uniquement lorsque CD4 < 250

4 Emery S, IAS 2007, Abs. WEPEB018 Dernière valeur de CD4 (/mm 3 ) ARV différéARV immédiat Années-pt (%) a Evénements b Taux c Années-pt (%) a Evénements b Taux c < (6,4)3 (2)16,010 (2,6)110, (21,7)6 (3)9,230 (7,9)26, (39,5)9 (7)7,6109 (28,8)21,8 > (32,4)3 (2)3,1230 (60,7)00 Événements cliniques (critère composite) selon le bras de traitement et la dernière valeur de CD4 a Temps passé dans la catégorie de CD4, censuré à la survenue de l'événement b 1 er événement seulement ; le chiffre entre parenthèses est le nombre d'événements survenus avant la reprise du traitement C Pour 100 années-patient 13 Le risque d'événements cliniques majeurs n'est pas négligeable chez les patients non-traités, même si CD4 > 250/mm 3 : SMART encore ! (2)

5 Un essai évaluant l'intérêt d'un traitement antirétroviral précoce, maintenant ! (1) Gordin F, IAS 2007, Abs. MOSY205 Patients infectés par le VIH, lymphocytes CD4 > 500 /mm 3 Bras "précoce" Début ARV immédiat n = 600 pour la première phase n pour l'essai entier Bras différé Début ARV quand CD4 < 350/mm 3 ou si symptômes n = 600 pour la première phase n pour l'essai entier Proposition d'essai du groupe INSIGHT : essai START Strategic Timing of Antiretroviral Treatment Proposition d'essai du groupe INSIGHT : essai START Strategic Timing of Antiretroviral Treatment 14

6 Lespérance de vie des patients VIH après séroconversion continue à saméliorer CASCADE (23 cohortes européennes) – patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006 –Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36) Année de séroconversion Versus période pré-HAART 19960,79 (0,70-0,90) ,21 (0,18-0,24) ,16 (0,13-0,18) ,14 (0,11-0,16) 20040,09 (0,05-0,14) ,14 (0,08-0,24) ans ans ans > 45 ans Survie à 10 ans94,4 %97,7 %96 %87,9 % Survie à 15 ans91,4 % 89,7 %73,2 % RR (IC 95 %) de décès après séroconversion VIH Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH selon lâge au moment de la séroconversion (exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004) Chez les patients âgés de moins de 45 ans, lespérance de vie 10 ans après la séroconversion est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001] Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093 16

7 Patients naïfs Traitements antirétroviraux

8 Essai DART (ZDV/3TC/NVP versus ZDV/3TC/ABC) : discordance entre la réponse immuno-virologique et lévolution clinique à S48 Munderi P, IAS 2007, Abs. WEAB1LB 44

9 Smith K, IAS 2007, Abs. WEPEB patients naïfs, ARN VIH c/ml (médiane : 4,9 log 10 c/ml), CD4 = 190/mm 3 (moyenne) Etude randomisée, ouverte, 2 bras –TDF/FTC + fAPV/r 1 400/100 mg qd –TDF/FTC + ATV/r 300/100 mg qd CV < 50 c/ml à S48 (ITT, MD = E) fAPV/r J0/S48 ATV/r J0/S48 Cholestérol total (mg/dl) 160/171153/180 Triglycérides (mg/dl) 116/150124/131 HDL-cholestérol (mg/dl) 38/4337/48 LDL-cholestérol (mg/dl) 95/9997/101 Hyperbilirubinémie grade % Diarrhée grade 2-48 % 4 % Clairance créatinine (MDRD) moyenne [ml/min/1,73 m²] , % 83 % n = 53 % fAPV/r ATV/r MD = E (données manquantes/arrêt = Echec) Etude ALERT : TVD + (ATV/r versus fAPV/r) qd en traitement de 1 ère ligne - Résultats à S48 45

10 Etude pilote, 39 patients naïfs dARV, sans mutation de résistance IP ni M184V, monothérapie par LPV/r 400/100 mg bid SGC puis comprimés CV médiane inclusion : 4,48 log 10 c/ml ; CV > 5 log 10 c/ml : 26 % CD4 médiane inclusion : 258/mm 3 ; CD4 < 200/mm 3 : 34 % Critère principal : % CV < 75 c/ml (bDNA) à S48 Gathe Jr JC, IAS 2007, Abs. WEPEB034 Gain médian de CD4 à S24 : 178/mm 3, à S48 : 234/mm 3 Aucun arrêt de traitement jusquà S % 85 % 79 % < 400 c/ml< 75 c/ml CV S48 (ITT, M = E) OT, CV < 75 c/ml OT, CV c/ml OT, CV > 400 c/ml % Semaines Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (1) 48

11 Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (2) 6 échecs virologiques –5 avec observance imparfaite, 1 prétraité inclus à tort –2 patients avec sur le génotype présence de nouvelles mutations sur la protéase mais phénotype sensible Parmi les 5 patients en rebond modéré (CV entre 75 et 400 c/ml) avec observance imparfaite, 4/5 récupèrent une CV indétectable après counseling sur observance et intensification : –3 LPV/r 600/150 mg bid, 2 ajouts de TDF/3TC Gathe Jr JC, IAS 2007, Abs. WEPEB034 Médiane, mg/dlJ0S48Variation (%) Cholestérol total HDL-cholestérol Non HDL-cholestérol Triglycérides Modifications lipidiques 49

12 Etude KALEAD-1 : LPV/r + 2 INTIs versus LPV/r + TDF en traitement de 1 ère ligne Etude randomisée, ouverte, 152 patients naïfs dARV LPV/r SGC + TDF versus LPV/r SGC + 2 INTIs choisis par investigateur (ZDV/3TC = 64 %, ABC/3TC = 26 %, pas d'association comportant TDF) LPV/r + TDF n = 72 LPV/r + 2 INTIs n = 80 Moyenne CV J0 (log 10 c/ml)4,814,92 Médiane CD4 J0 (/mm 3 ) (p = 0,02) CV < 50 c/ml à S48 (ITT)50 %54 % CV < 50 c/ml à S48 (OT)92 %93 % Rebond virologique5 (7 %)3 (4 %) EI tous grades53 %65 % Dyslipidémie14 % 25 % (p = 0,086) Pinola M, IAS 2007, Abs. WEPEB035 Réponse CD4 significativement plus importante dans le groupe TDF Pas de différence dans lincidence des EIs sauf pour la dyslipidémie 50

13 Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (1) Essai international (hors Europe), phase IIb, randomisé Patients naïfs dARV (CV c/ml, CD4 > 100/mm 3 ) 5 groupes de traitement : TDF/3TC + [RGV 4 doses différentes vs EFV] Markowitz M, IAS 2007, Abs. TUAB104 RGV 100 mg bid (n = 39) RGV 200 mg bid (n = 40) RGV 400 mg bid (n = 41) RGV 600 mg bid (n = 40) EFV 600 mg qd (n = 38) CV < 400 c/ml [ITT, NC = E] CV < 50 c/ml [ITT, NC = E] 51

14 Modifications des paramètres lipidiques (mg/dl) à S48 par rapport à J0 Modifications des paramètres lipidiques (mg/dl) à S48 par rapport à J0 Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (2) 52 Markowitz M, IAS 2007, Abs. TUAB104 Raltegravir*Efavirenz RGV versus EFV Moyenne à J0 Modif. moyenne Moyenne à J0 Modif. moyenne Cholestérol165,9-2,3168,7+20,7p < 0,001 LDL-cholestérol103,8-7,5108,9+3,0p = 0,016 Triglycérides131,8-1,0127,3+49,5p = 0,068 Cholestérol total/ HDL-cholestérol 4,59-0,594,72-0,47p = 0,52 * Tous bras/doses de raltegravir confondus

15 Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (1) Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Critères inclusion : –patients naïfs dARV, âge > 16 ans –ARN VIH-1 > c/ml, pas de résistance à ZDV, 3TC, EFV –tropisme R5 (Trofile ® Monogram) Stratification sur : –ARN VIH c/ml au screening –zone géographique : Hémisphère Nord ou Hémisphère Sud * En cas de toxicité liée à ZDV ou 3TC, substitution possible avec autres INTI ** Le 3 ème bras de létude (MVC 300 mg qd) a été arrêté prématurément (205 patients ayant atteint S16) pour efficacité insuffisante Randomisation 1:1 Combivir ® (ZDV + 3TC)* + Maraviroc (MVC) 300 mg bid** Combivir ® (ZDV + 3TC)* + Efavirenz J0 S48 S96 1 er patient novembre 2004 Analyse principale Screening 53 6 semaines

16 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Patients randomisés : n = 740 Traités : n = 721 CBV + EFV n = 361 CBV + MVC n = 360 Hommes72 %71 % Race, n (%) Blanche Noire 198 (54,8) 133 (36,8) 204 (56,7) 123 (34,2) Médiane CD4 (extrêmes), /mm (8-1053)241(5-1422) ARN VIH-1 moyen (DS), log 10 c/ml4,88 (0,699)4,86 (0,640) Causes darrêt N Total (%)91 (25,2)97 (26,9) Effets indésirables49 (13,6)15 (4,2) Défaut defficacité15 (4,2)43 (11,9) Autres raisons9 (2,5)14 (3,9) Retrait de consentement ou perdus de vue18 (5,0)25 (6,9) Données à linclusion et causes darrêt au cours des 48 semaines Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (2) 54

17 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 % de patients avec CV indétectable par visite CV < 400 c/ml CV < 50 c/ml CBV + EFV (n = 361) CBV + MVC (n = 360) Valeur manquante = échec/non réponse Semaines ,0 % 72,6 % % Semaines ,0 % 64,4 % % Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (3) 55

18 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 % de patients avec CV indétectable à S48 (analyse en ITT) Analyse per protocole : –CV < 400 c/ml ; différence = -4,1 (-10,5 # ) –CV < 50 c/ml ; différence = -4,4 (-11,2 # ) * Différence ajustée sur les strates de randomisation CV < 400 c/ml CV < 50 c/ml ,1 70,6 69,3 65,3 n = CBV + MVC CBV + EFV -3,0* (-9,5 # ) -4,2* (-10,9 # ) % # Borne inférieure de lIC 97,5 % Limite de non infériorité = -10 % Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (4) 56

19 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Évolution moyenne des CD4 (/mm 3 ) à S48 (analyse LOCF) * Différence ajustée sur les strates de randomisation CBV + EFV n = 348 CBV + MVC n = * Différence : +26 (IC 95% : +7, +46) 200 EFV + CBV MVC + CBV Evolution des CD4/mm Semaine Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (5) 57

20 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 % des patients avec CV < 50 c/ml à S48* CBV + MVC CBV + EFV * Valeur manquante = échec/non réponse ** Hémisphère Nord : centres investigateurs Amérique du Nord et Europe # Hémisphère Sud : centres investigateurs Argentine, Afrique du Sud et Australie En fonction de la zone géographique ,868,0 71,0 62,1 Patients (%) n = Hémisphère Nord** Hémisphère Sud # ,6 69,6 66,6 59,6 Patients (%) n = < c/ml c/ml En fonction de la CV au screening Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (6) 58

21 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Événements cliniques (données au 21 juin 2007) Événements, n (%)CBV + EFV n = 361CBV + MVC n = 360 Événements indésirables Grade 366 (18,3)51 (14,2) Grade 424 (6,6)22 (6,1) EIG46 (12,7)41 (11,3) Événements classant SIDA12 (3,3)6 (1,7) Infections8 (2,2)5 (1,4) Tuberculose81 Herpes simplex11 Pneumonie02 Pneumocystose01 Néoplasies SIDA4 (1,1)1 (0,3) Maladie de Hodgkin20 LMNH11 Kaposi10 Affections malignes (total)16 (4,4)10 (2,8) Décès11 Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (7) 59

22 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Perturbations biologiques hépatiques (sans ajustement sur la durée dexposition) Perturbations biologiques hépatiques (sans ajustement sur la durée dexposition) CBV + EFVCBV + MVC AST : Grade 3 (5-10 N) Grade 4 (>10 N) 9/350 (2,6 %) 2/350 (0,6 %) 7/353 (2,0 %) 5/353 (1,4 %) ALT : Grade 3 (5-10 N) Grade 4 (> 10 N) 9/350 (2,6 %) 2/350 (0,6 %) 9/353 (2,5 %) 2/353 (0,6 %) Bilirubine totale : Grade 3 (2,5-5 N) Grade 4 (> 5)0/345 3/352 (0,9 %) * 0/352 * Ces 3 patients ont eu une hyperbilirubinémie non associée à une élévation des transaminases, liée dans 2 cas à une maladie de Gilbert Variations maximales (g/l) médianes des lipides à jeun Cholestérol total HDL cholestérol Triglycérides 0,01 0,27 0,04 0,09 -0,03 0,10 -0,04 0,10 -0,05 0 0,1 0,2 0,3 LDL cholestérol CBV + MVC CBV + EFV 60 Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (8)

23 Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104 Le % darrêts est similaire (MVC : 26,9 % versus EFV : 25,2 %) mais : –le taux darrêt dû à un manque defficacité est plus élevé dans le bras MVC (11,9 % versus 4,2 %) –le taux darrêt dû à des effets indésirables est moins élevé dans le bras MVC (4,2 % versus 13,8 %) En se basant sur lanalyse statistique prévue (limite de non infériorité de lIC 97,5 % de la différence à -10 %) le MVC a été –non inférieur à lEFV au seuil de CV de 400 c/ml : 70,6 % versus 73,1 % –mais pas non inférieur au seuil de CV de 50 c/ml : 65,3 % versus 69,3 % Laugmentation des CD4 a été plus élevée dans le bras MVC (+170 versus +144/mm 3 ) Peu dévénements indésirables de grade 3 et 4 dans les 2 bras Moins dévénements classant SIDA dans le bras MVC (n = 6 versus n = 12) Incidence des affections malignes moins élevée dans le bras MVC Résumé Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (9) 61

24 Patients prétraités en succès Traitements antirétroviraux

25 Etude BICOMBO : switch dINTI chez des patients virologiquement contrôlés : Kivexa ® versus Truvada ® (1) 335 patients sous HAART contenant 3TC avec CV < 200 c/ml 6 mois Randomisation 1:1 stratifiée sur INNTI et IP dans le schéma en cours = changement des INTIs pour KVX ou TVD Evaluation à S48 –Critère principal = échec (rebond CV > 200 c/ml, arrêt de traitement, perdu de vue, événement SIDA, décès) KVX = 19 % vs TVD = 13 % (IC 95 % de la : -2,0 ; 14) non-infériorité non démontrée –Critère secondaire = échec virologique (rebond CV > 200 c/ml) KVX = 2,4 % vs TVD = 0 % (IC 95 % de la : 0,05 ; 6,0) non-infériorité de KVX –Les 4 échecs virologiques sont tous survenus sous KVX (+ NVP ou EFV) –Evolution médiane CD4 : KVX = +44/mm 3 vs TVD = -3/mm 3 –9 HSR dans groupe KVX, et 2 cas de toxicité rénale dans groupe TVD –Modification TG, cholestérol total et LDL-cholestérol significativement en faveur de TVD, modification HDL-cholestérol en faveur de KVX –Evolution médiane clairance créatinine : KVX = +1,3 ml/min/1,73m 2 vs TVD = -0,5 ml/min/1,73m 2 Martinez E, IAS 2007, Abs. WESS102 62

26 KIVEXA ® (n = 167) TRUVADA ® (n = 166) Arrêt traitement29 (17 %)22 (13 %) pour EI17 (10 %)9 (5 %) pour décès01 (hémorragie cérébrale) pour échec virologique20 pour perte de vue58 pour décision patient42 pour autre raison12 Importantes limites méthodologiques –7 % des patients du groupe KVX étaient déjà sous ABC et 34 % des patients du groupe TVD étaient déjà sous TDF au moment de lentrée dans létude –Test HLA B57 non réalisé avant la randomisation, la différence dans le taux déchec (supérieur pour le groupe KVX) étant essentiellement expliquée par les HSR à lABC Martinez E, IAS 2007, Abs. WESS102 Etude BICOMBO : switch dINTI chez des patients virologiquement contrôlés : Kivexa ® versus Truvada ® (2) 63

27 Patients prétraités en échec Traitements antirétroviraux

28 Lestimation de la différence entre les 2 bras prend en compte le traitement reçu et les facteurs de stratification (CV inclusion et INNTI dans TO) CV < 400 c/ml à S48 (ITT, TLOVR) CV < 400 c/ml à S48 (ITT, TLOVR) % 67 % n = 298 % DRV/rLPV/r n = 297 réponse = 10 % (IC 95 % : 2, 17) Non-infériorité démontrée p = 0,008 CV < 50 c/ml à S48 (ITT, TLOVR) CV < 50 c/ml à S48 (ITT, TLOVR) % 60 % n = 298 % DRV/rLPV/r n = 297 réponse = 11 % (IC 95 % : 3, 19) p = 0,005 médian CD4 à S48 (ITT, NC=E) médian CD4 à S48 (ITT, NC=E) n = 298 mm 3 DRV/rLPV/r n = 297 p = 0,33 Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r Résultats à S48 (3) 67 Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

29 Diarrhée Nausée Naso- pharyngite Céphalées Infection ORL LPV/r (n = 297) DRV/r (n = 298) Rash 20,9 % 18,5 % 11,1 % 12,4 % 41,8 % 31,9 % 7,4 % 11,1 % 7,4 % 10,1 % 6,7 % 16,1 % Incidence (%)DRV/rLPV/r Randomisé – traité/non traité298/302297/302 Interruption traitement62 (20,8 %)86 (29,0 %) EI/événement VIH20 (6,7 %)21 (7,1 %) Perdu de vue10 (3,4 %) Retrait consentement9 (3,0 %)10 (3,4 %) Echec virologique4 (1,3 %)34 (11,4 %) Non adhérence11 (3,7 %)4 (1,3 %) Autre8 (2,7 %)7 (2,4 %) Disposition des patients Fréquence des effets indésirables Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r Résultats à S48 (4) 68 Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

30 Anomalies biologiques de grade 2-4 DRV/r (n = 298) LPV/r (n = 297) ALAT26 (8,7 %)26 (8,8 %) ASAT20 (6,7 %)26 (8,8 %) Cholestérol total94 (31,5 %)86 (29 %) LDL-cholestérol56 (18,8 %)50 (16,8 %) Triglycérides57 (19,1 %)75 (25,3 %) Hyperglycémie26 (8,7 %)28 (9,4 %) Amylase pancréatique33 (11,1 %)26 (8,8 %) Lipase14 (4,7 %)11 (3,7 %) Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r Résultats à S48 (5) 69 Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

31 Points à prendre en considération –Grande hétérogénéité des patients inclus : 23 % en interruption thérapeutique depuis plus de 1 mois 31 % naïfs dIP, 31 % ayant reçu 2 IPs (essentiellement des IPs non boostés) 24 % naïfs dINNTI –Traitement optimisé déséquilibré : % patients recevant 2 INTIs actifs DRV/r = 65 % versus LPV/r = 51 % % patients recevant 0 INTI actif DRV/r = 10 % versus LPV/r = 15 % –Les patients avec virus résistants au LPV/r nétaient pas exclus % avec résistance phénotypique 10 FC au LPV/r = 12 % –Utilisation des capsules molles (et non des comprimés) de LPV/r Conclusions –La supériorité (statistique) du DRV/r est en grande partie expliquée par linclusion de patients R au LPV/r et par le traitement optimisé moins fréquemment optimal dans le groupe LPV/r –Chez les patients sensibles au LPV/r, les 2 IPs sont équivalents –Tolérance clinique et biologique globalement équivalente entre DRV/r et LPV/r, mais : Plus de diarrhée avec LPV/r, 2 fois plus de rash avec DRV/r Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r Résultats à S48 (6) 70 Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

32 Etudes DUET-1 et DUET-2 : etravirine (ETV) versus placebo chez des patients prétraités Critères de sélection : –CV > c/ml –Traitement ARV stable 8 semaines, non modifié jusquà J0 – 3 mutations primaires IP à la visite de sélection – 1 mutation INNTI à la visite de sélection ou sur génotype antérieur Critère de jugement principal = % CV < 50 c/ml lorsque tous les patients ont atteints S24 ou arrêté létude 48 semaines de traitement avec 48 semaines dextension optionnelle ETV + TO (n = 300 par étude) Placebo + TO (n = 300 par étude) Analyse principale S patients dans chaque étude TO = DRV/r + INTIs optimisés ± ENF Randomisation 1:1 Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS

33 Etudes DUET-1 et DUET-2 : caractéristiques des patients et données à linclusion DUET-1DUET-2 ETV + TO (n = 304) Placebo + TO (n = 308) ETV + TO (n = 295) Placebo + TO (n = 296) Homme87 %86 %94 %92 % Caucasien65 % 77 %76 % CV médiane (log 10 c/ml)4,8 (2,7-6,2)4,9 (2,4-6,5)4,8 (3,0-6,8)4,8 (2,2-6,3) CD4 médiane (/mm 3 )99 (1-789)109 (1-694)100 (1-708)108 (0-912) ATCD 10–15 ARVs67 %65 %62 %67 % Antécédent traitement par darunavir/r5 % 3 %5 2 mutations de R à INNTI66 %67 %65 % 4 mutations primaires IP60 %59 %65 %66 % Utilisation ENF (total)40 %41 %52 %53 % Utilisation ENF de novo24 %26 %27 % Score de sensibilité phénotypique = 015 % 16 % Score de sensibilité phénotypique = 135 %31 %35 %42 % 75 Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

34 Critère de jugement principal Etudes DUET-1 et DUET-2 : CV < 50 c/ml à S 24 (ITT-TLOVR) DUET-1 DUET p = 0, % 39 % Répondeurs (%, IC 95 %) Semaines ETV + TO (n = 304) Placebo + TO (n = 308) 62 % Semaines p = 0,0003 Répondeurs (%, IC 95 %) ETV + TO (n = 295) Placebo + TO (n = 296) 44 % 76 Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

35 Etudes DUET-1 et DUET-2 : réponse virologique (CV < 50 c/ml) à S24 selon le nombre de molécules actives du TO SSP = Score de Sensibilité Phénotypique. Le darunavir et lenfuvirtide étaient comptées comme des molécules actives si FC < 10 ou utilisé de novo, respectivement DUET-1 DUET-2 Nombre dARV actifs du TO (SSP) CV < 50 c/ml à S24 (%) 65 % 61 % 9 % 24 % 66 % 68 % 59 % 47 % ETV + TO (n = 304) Placebo + TO (n = 308) % 35 % 70 % 73 % 44 % 82 % 62 % 80 % CV < 50 c/ml à S24 (%) Nombre dARV actifs du TO (SSP) ETV + TO (n = 295) Placebo + TO (n = 296) 77 Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

36 ETV (n = 599) Placebo (n = 604) EI grade 3/48 %9 % EIG13,5 %18,5 % Arrêt pour EI5,5 %4,5 % Décès1,3 %2,5 % Rash17 %9 % Nausées14 %11 % Diarrhée15 %20 % Céphalées10 %12 % Troubles SNC15 %19 % Troubles psychiatriques13 %16 % EI hépatique5 %5,5 % Faible incidence des anomalies lipidiques (3 à 7 %) et hépatiques biologiques (1 à 3 %) de grade 3-4, et non différente entre les 2 groupes Etudes DUET-1 et DUET-2 : résultats de tolérance 78 Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

37 Critères dinclusion : ARN VIH > c/ml Virus CCR5 et absence de mise en évidence de virus CXCR4 > 6 mois de traitement ET/OU résistance à au moins une molécule de 3 classes dARV ( 2 pour les IP) –Randomisation 2:2:1, stratifiée sur CV et utilisation denfuvirtide –Etude de supériorité, puissance > 98 % de détecter différence CV de 0,5 log 10 c/ml TO* + maraviroc (150 mg qd**) TO* + maraviroc (150 mg bid**) TO* + placebo * TO = 3 à 6 ARV (RTV booster non considéré comme ARV) ** MVC 150 mg si association à IP/r (sauf TPV/r) ou delavirdine ; 300 mg dans les autres cas MOTIVATE 1 (n = 601) MOTIVATE 2 (n = 475) S48S24 Analyse intermédiaire planifiée Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB Etudes MOTIVATE 1 et 2 : maraviroc chez les patients prétraités avec VIH à tropisme R5 (1) 82

38 Gulick R, IAS 2007, Abs. WEPEB116LB CV < 50 c/ml selon les CD4 initiaux (moyenne screening et J0) ,0 10,6 2, n = CD4 initiaux (/mm 3 ) 40,0 45,1 16,0 49,0 50,5 28,6 62,9 63,8 29,0 64,4 66,1 42, > < 50 TO seul TO + maraviroc qd TO + maraviroc bid % Etudes MOTIVATE 1 et 2 (MVC chez prétraités) : résultats combinés à S24 (4) 88

39 Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (1) Essai randomisé à 4 bras (VCV 5 mg arrêté pour inefficacité) –118 adultes pré-traités par ARV –CV c/ml sous ARV –Phénotype R5 au screening –Ritonavir 100 mg/j dans tous les schémas de traitement Critère de jugement = échec virologique défini par une baisse de CV < 1 log 10 c/ml après 16 semaines de traitement Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102 Placebo VCV 5 mg qd XXXXXXX VCV 10 mg qd VCV 15 mg qd Screening : génotype phénotype tropisme Échec trt ARVTraitement ARV optimisé J0J14S24S48 Bras arrêté 89

40 Échec virologique Placebo = 86 % VCV 10 mg = 27 % VCV 15 mg = 33 % % CV < 50 c/ml Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (2) 90 Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102

41 EI grade 3-4 –Pas de différence entre les 4 bras Cancers –8 sujets des bras VCV 2 LMNH, 2 Hodgkin 1 adénocarcinome gastrique 2 cancers cutanés (1 EOAS, 1 EOAB) 1 rechute de Kaposi –2 sujets du bras PCB 2 EOAB (1 sujet ayant reçu VCV pendant 3 mois) Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102 Échecs virologiques selon le tropisme à J0 Screening : tropisme R5 chez les 118 pts J0 :tropisme R5, n = 102 (86 %) tropisme dual/mixte, n = 12 (10 %) données manquantes, n = 4 (4 %) Effets indésirables Semaines Probabilité dabsence déchec ,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 N DM R p = 0,22 DM R5 Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (3) 91

42 Complications

43 Groupe témoin Groupe HLA-B*5701 Screening pré-ABC HSR cliniquement suspectée Incidence (%) OR = 0,4 p < 0,0001 OR = 0,03 p < 0, % (0/802) HSR immunologiquement confirmée 2,7 % (23/842) 3,4 % (27/803) 7,8 % (66/847) Mallal S, IAS 2007, Abs. WESS101 Vigilance clinique vis à vis du risque dHSR reste de mise pour toute mise sous ABC Valeur prédictive négative du screening HLA-B* pour HSR cliniquement suspectée = 96 % - pour HSR «immunologiquement» confirmée = 100 % 102 Etude PREDICT-1 : évaluation de lutilité clinique du test HLA-B*5701 pour réduire lincidence de lHSR à labacavir (2)

44 Arrêt névirapine pour rash ou toxicité hépatique : cohorte ATHENA (2) RR ajusté sur sexe et origine géographique Conclusions Les patients prétraités avec un nadir de CD4 bas et un taux actuel de CD4 élevé et une CV indétectable ont un risque darrêt de NVP pour intolérance similaire à celui des patients naïfs à CD4 bas Chez les patients prétraités débutant NVP avec CV détectable, les femmes et particulièrement celles dorigine asiatique ont un risque accru dintolérance à la NVP HH = CD4 hauts au nadir, hauts à J0 BH = CD4 bas au nadir, hauts à J0 BB = CD4 bas au nadir, bas à J0 Nadir = introduction ARV J0 = introduction névirapine Wit F, IAS 2007, Abs. MOPEB CV > 50 c/mlCV < 50 c/ml Naïfs CD4 bas HHBHBB Naïfs CD4 hauts Patients prétraités

45 Autres variables ne ressortant pas dans lanalyse multivariée : durée infection VIH, durée exposition INTI, INNTI, IP, diabète, HTA, hyperlipidémie Limites de létude : pas de suivi longitudinal, non prise en compte des séquences de traitement ARV ni des associations dARV, regroupement des IR légères (qui représentent 78 % des cas), modérées et sévères, définition de linsuffisance rénale sur la seule formule de Cockroft-Gault (vs MDRD) Morlat P, IAS 2007, Abs. MOPEB066 VariablesRR (IC 95 %)p Ref hommeFemme3,22 (2,52-4,12)< Age (ref < 41 ans)41-50 > 50 2,47 (1,87-3,24) 13,32 (9,8-18,1) < IMC (kg/m²) (ref > 22)< 223,84 (3,01-4,90)< Stade infection VIHSida1,32 (1,02-1,70)0,0334 Charge virale (c/ml) (ref > )< ,57 (1,17-2,10) 1,21 (0,88-1,67) 0,0025 NS Exposition au TDF (années)< 1 1 1,19 (0,84-1,68) 1,62 (1,20-2,19) NS 0,0016 Analyse multivariée : facteurs associés à la présence dune insuffisance rénale Insuffisance rénale : prévalence et facteurs de risque (cohorte Aquitaine-ANRS) (2) 108

46 QuantiFERON-TB GOLD (QTB) pour le diagnostic de tuberculose active chez des patients infectés par le VIH Étude prospective longitudinale en Autriche (faible prévalence de la tuberculose) Bilan BK trimestriel chez 769 patients infectés par le VIH Bilan diagnostique exhaustif si QTB + Aichelburg MC, IAS 2007, Abs. MOPEB021 Conclusion : la sensibilité du QTB est de 100 % pour le diagnostic de tuberculose active des patients VIH+ en zone de faible prévalence n = 769 (939 tests QTB) QTB négatif n = 677 (88 %) (809 tests) QTB indéterminé n = 46 (6 %) (59 tests) QTB positif n = 46 (6 %) (71 tests) TB active 0/677 (0 %) TB active 0/46 (0 %) TB active 7/46 (15,2 %) 115

47 Enfants infectés par le VIH, en Afrique du Sud Évaluation diagnostique de lElispot en cas de suspicion de tuberculose Classification OMS (TB certaine, possible ou exclue) Comparaison test intradermique versus test Elispot-TB Test Elispot-IF- TB pour le diagnostic de tuberculose active chez des enfants infectés par le VIH Davies MA, IAS 2007, Abs. MOPEB022 Sensibilité Diagnostic de TB certaine & probable IDR +Sensibilité IDR (IC 95 %) Elispot +Sensibilité Elispot (IC 95 %) p 10/3231 % (14-48)27/3871 % (56-86)0,0008 Spécificité Diagnostic de TB exclue IDR +Spécificité IDR (IC 95 %) Elispot +Spécificité Elispot (IC 95 %) p 38/4584 % (73-95)55/7771 % (61-82)0,

48 Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (1) Tedaldi E, IAS 2007, Abs. TUAB203 Dans létude SMART les patients dans le bras traitement discontinu avaient un risque majoré (hazard ratio 2,6) de maladie opportuniste (MO) ou de décès (toutes causes) Cette sous-étude sintéresse aux 922 patients co-infectés qui constituent 16,8 % des patients inclus (VHB+ : 2 % ; VHC+ : 14,6 % ; VHB+/VHC+ : 0,2 %) mais qui représentent 47 % des décès non liés à une maladie opportuniste (MO) Hazard ratio (co-infectés par rapport à non co-infectés) [IC 95 %] 121 Décès hors MO 2 bras bras discontinu bras continu MO ensemble 2 bras bras discontinu bras continu MO et décès ensemble 2 bras bras discontinu bras continu 3,8 3,5 1,1 2,0 1,9 2,0 1,2 0,7 3,9 0,11 10 En faveur co-infectés En faveur non co-infectés

49 Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (2) Tedaldi E, IAS 2007, Abs. TUAB203 Causes des 37 décès non liés à une maladie opportuniste, chez les patients co-infectés VHB et/ou VHC Cause inconnue Autres Abus de drogues Cancers non liés au VIH Rénale Hépatique Traitement discontinu Traitement continu n Nombre de décès 122


Télécharger ppt "Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux."

Présentations similaires


Annonces Google