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Comparaison de raltégravir (RAL) vs efavirenz STARTMRK.

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1 Comparaison de raltégravir (RAL) vs efavirenz STARTMRK

2 Lennox JL. Lancet 2009;374: STARTMRK Schéma d'étude Objectif –Non infériorité de RAL vs EFV : % ARN VIH < 50 c/ml en analyse per-protocole, non-compléteur = échec (borne inférieure de lIC 95 % bilatéral de la différence = - 12 %, puissance de 90 %) RAL 400 mg BID + EFV placebo TDF/FTC fdc QD EFV 600 mg QD + RAL placebo TDF/FTC fdc QD > 18 ans Naïfs d'ARV ARN VIH > c/ml Pas de restriction sur CD4 Pas de résistance à EFV, TDF ou FTC * Randomisation stratifiée sur ARN VIH ( c/ml) à linclusion et la présence dune co-infection par un virus dhépatite chronique Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Randomisation* 1:1 Double-aveugle n = 284 n = 282 S96S48

3 Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC RALEFV Randomisés, n Patients randomisés traités, n Age médian, années3736 Femmes19 %18 % Race blanche / noire / autre41 % / 12 % / 47 %44 % / 8 % / 48 % ARN VIH (log 10 c/ml), médiane5,15,0 ARN VIH > c/ml55 %51 % ARN VIH > c/ml72 %70 % CD4 (/mm 3 ), médiane CD4 < 50 /mm 3 10 %11 % AgHBs+ ou Ac VHC+6 % Interruption avant S4824 (8,5 %)35 (12,4 %) Pour manque defficacitén = 4n = 2 Pour effet indésirablen = 8n = 17 RAL administré en dehors des repas ou avec les repas, EFV en dehors des repas, au coucher, TDF/FTC le matin au repas STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374: Caractéristiques à l'inclusion et devenir des patients

4 J0RALEFV ARN < c/ml ARN > c/ml 92,5 % 90,9 % 89,1 % 89,2 % CD4 > 200/mm 3 CD4 < 200/mm 3 94,4 % 88,3 % 92,4 % 85,6 % VIH-1 de sous-type B Sous-type non-B 90,3 % 96,3 % 88,5 % 90,9 % Réponse au traitement à S48 STARTMRK Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Lennox JL. Lancet 2009;374: ARN VIH < 50 c/ml ARN VIH < 50 c/ml à S48 (analyse échec-observé) selon les paramètres à J0 Augmentation moyenne des CD4/mm 3 à S48 (analyse échec-observé) : 189 (RAL) vs 163 (EFV) (p = 0,0184) * Exclusion des interruptions pour intolérance ou raison non liée au traitement 86,1 81,9 IC 95 % de la = - 1,9 ; 10,3 91,6 89,1 Per protocole, échec-observé* IC 95 % de la = - 2,6 ; 7, % Analyse principale RALEFV PP, NC =E n =

5 RALEFVp Effets indésirables cliniques Effet indésirable lié au traitement44,1 %77,0 %< 0,0001 Effet indésirable grave lié au traitement1,4 %1,8 %NS Interruption du traitement pour effet indésirable3,2 %6,0 %NS Effets indésirables biologiques Effet indésirable lié au traitement5,0 %8,5 %NS Interruption du traitement pour effet indésirable00,4 %NS EI liés au traitement dintensité modérée à sévère16 %32 %< 0,0001 Céphalées4 %5 % Vertiges1 %6 % Insomnie4 %3 % Fatigue1 %3 % Diarrhée1 %3 % Pas de différence dans lincidence des autres EI survenant chez > 2 % des patients Anomalies biologiques de grade 3ou 4 LDL-cholestérol à jeun > 4,92 mmol/l1 %4 % Pas de différence dans lincidence des autres anomalies (incidence < 2 %) Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Tolérance à S48 STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

6 Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Tolérance : symptômes neuro-psychiatriques –A S8 Effets indésirables du SNC : 10 % avec RAL vs 18 % avec EFV (p = 0,0149) Analyse rétrospective de sensibilité (symptômes supplémentaires) : > 1 effet indésirable du SNC : 20 % vs 52 % (p < 0,0001) La plupart des symptômes étaient modérés –A S48 Lincidence cumulée des effets indésirables du SNC était significativement plus basse avec RAL : 14 % vs 23 % dans lanalyse principale (p = 0,0044) ; 26 % vs 59 % dans lanalyse de sensibilité (p < 0,0001) Ces effets indésirables étaient généralement modérés : 62 % avec RAL vs 79 % avec EFV 1 seul patient, sous EFV, a interrompu létude pour effet indésirable du SNC STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

7 Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Echec virologique : définition –Non-réponse = ARN VIH > 50 c/ml à S24 ou lors de linterruption prématurée de létude, ou interruption prématurée de létude sans avoir obtenu un taux dARN VIH < 50 c/ml –Ou Rebond = après une réponse initiale, ARN VIH confirmé > 50 c/ml Emergence de résistance lors de léchec virologique RAL n = 281 EFV n = 282 Echec virologique, selon la définition de létude27 (9,6 %)39 (13,8 %) Evalués pour lémergence de mutations de résistance *9 **7 ** Absence de données (problème technique)12 Mutations de résistance à RAL + résistance à FTC / nombre testés 4 3/3 - Mutations de résistance à EFV + résistance à FTC / nombre testés - 3 1/1 * Test génotypique réalisé seulement chez les patients avec ARN VIH > 400 c/ml ** 4 patients supplémentaires avec test génotypique et ARN VIH > 400 c/ml ont ultérieurement obtenu un taux dARN VIH < 50 c/ml ; 3 sous RAL : mutations de résistance à RAL chez 1/1 (2 non amplifiables) ; 1 sous EFV : pas de mutation de résistance STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

8 Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz, en association à TDF/FTC Résumé - Conclusion –A 48 semaines de traitement, RAL était non inférieur à EFV, lorsque associé à TDF/FTC –Sous RAL + TDF/FTC, la décroissance de la charge virale était plus rapide (significativement plus de patients avec ARN VIH < 50 c/ml aux semaines 2 à 16) –Augmentation plus importante des CD4 avec RAL –Lors de léchec virologique, émergence de mutations de résistance à RAL dans la moitié des cas (pour lesquels un génotype était disponible) –RAL était associé à une fréquence significativement moindre que EFV deffets indésirables globaux ou liés au traitement, ainsi que deffets indésirables du SNC –Les modifications moyennes des lipides étaient moins importantes avec RAL quavec EFV –RAL + TDF/FTC est une alternative à EFV + TDF/FTC pour le traitement de 1 ère ligne chez les patients infectés par le VIH naïfs dantirétroviraux STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:


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