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Informatisation du dossier patient Pascal Staccini, MD, PhD LabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis 28 avenue de Valombrose.

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1 Informatisation du dossier patient Pascal Staccini, MD, PhD LabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis 28 avenue de Valombrose Nice cedex 2

2 Un dossier Définition du « dossier » Dictionnaire Larousse Ensemble de documents se rapportant à un même sujet, une même affaire Chemise de carton léger dans laquelle sont groupés des documents se rapportant à un même sujet Désigne à la fois le contenant et le contenu…

3 Le dossier du malade Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont lutilisation est à la fois individuelle et collective [F. Roger- France]

4 Le dossier du malade Mémoire nombre de patients rencontrés par un médecin nombre de soignants rencontrés par un patient grand nombre de données, dinformations impossible à retenir pour le médecin Ecrite = enregistrement sur un support matériel Papier : Dossiers dhospitalisation / Dossiers de consultation CDRom : Images dexamens de radiologie Le numérique ?

5 Le dossier du malade Toutes les informations de nature diverse Notes, comptes rendus, bilans, résultats, prescriptions… issues de différents acteurs même pour le médecin en cabinet informations de l assurance maladie informations notées par le remplaçant informations lues sur des comptes rendus de biologie, de radiologie, etc. enregistrées à des moments différents

6 Le dossier du malade Données administratives, médicales, infirmières, sociales… générées, inférées, recueillies, notées par autant de type de soignants Ensemble des faits utiles aux diverses décisions et actions - médicales, infirmières, administratives - que nécessite létat du patient

7 Le dossier du malade Données constamment mises à jour le dossier du malade est un outil « vivant » parce que létat du malade se modifie spontanément ou sous leffet des actions diagnostiques ou thérapeutiques engagées le dossier doit rendre compte aussi précisément que possible de ces changements prévalence des maladies chroniques

8 Le dossier du malade Utilisation individuelle soins apportés au malade : prescriptions, résultats, évolution, surveillance.. Utilisation collective mémoire des maladies… épidémiologie, recherche clinique mémoire des activités évaluation de la qualité des soins

9 Le dossier du malade Concerne le patient Et non un séjour hospitalier Et non une série de consultations Ni une pathologie Ni un ensemble de résultats Identifié de façon unique Mais, entre la théorie et la pratique Plusieurs dossiers… Plusieurs identités…

10 Dossier unique ? Au cabinet libéral, comme à lhôpital il n y a pas un dossier, mais DES dossiers Classement des données par acteur dossier infirmier, médical, social, administratif... Classement des données par thème dossier clinique, radiologique, biologique… transfusionnel Classement chronologique dossier actif, dossier archivé...

11 Dossier uniforme ? Informations stockées de plus en plus complexes signaux, imagerie de plus en plus volumineuses de façon décentralisée unités, services de façon distribuée cabinets, hôpitaux, assureurs

12 Un dossier pour quoi faire... Pour noter, pour garder une trace de : tout ce qui sest passé, tout ce qui a été dit, tout ce qui a été fait Pour regrouper tout ce qui est connu dun patient documents papiers, photocopies / courriers / ordonnances / radiographies / tracés électrophysiologiques / photographies (dermato, chir. plastique…) etc.

13 Un dossier pour quoi faire… Le « dossier papier » Suit le patient tout au long de son parcours à lhôpital Est utilisé par tous les acteurs qui participent (collaborent, coopèrent) aux soins Un dossier de qualité Est un dossier où chacun trouve rapidement les informations dont il a besoin à un moment donné. Mais lordre dans lequel les documents sont rangés peut convenir à lun des acteurs et moins à lautre

14 Un dossier pour quoi faire… Suivi du malade chronologie des événements Continuité de la prise en charge communication entre professionnels Usage médico-légal trace, preuve Outil denseignement Outil de gestion, évaluation, recherche

15 Banque de connaissances Recherche clinique, épidém. Aide à la décision Acquisition des données Décisions prises Dossier du malade

16 Informatiser le dossier... objectifs de lutilisation du dossier : communication, aide à la prise de décision, évaluation médicale modes dutilisation du dossier : je note, je lis, je classe, je synthétise, je recherche, jarchive supports dutilisation du dossier papier, film radiographique, film vidéo, son… stockage du dossier

17 Informatiser le dossier… Analyse de linformation de sa « forme », de son cycle de vie... Analyse des besoins des utilisateurs selon le lieu, selon le moment, selon sa profession Standardisation et structuration des données et des connaissances médicales

18 Bénéfices de linformatisation Sur le plan quantitatif augmentation des volumes de stockage, algorithmes de compression diminution des temps daccès, dacheminement des informations Sur le plan qualitatif lisibilité précision complétude

19 Bénéfices de linformatisation P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998 Stockage et communication des informations - intégration des données (+multimédia) - lisibilité du dossier - prise en charge ensemble des problèmes - complétude - accès - disponibilité - accès à distance - chaînage de épisodes de soins - chaînage de dossiers distribués + séquentiel local simultané globale Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier

20 Bénéfices de linformatisation Traitement et aide à la décision - résumés, abstractions multiples - rappels, alarmes - suggestions diagnostiques ou thérapeutiques - traitement des données multimédias Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier Regroupement des données - évaluation des soins - recherche clinique, épidémiologique - contrôle de gestion, planification P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

21 Bénéfices de linformatisation Formation, éducation - facilité dutilisation du dossier - formalisation de la démarche de soins - adhésion aux protocoles de soins - connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier Sécurité, protection - sécurité de linformation - confidentialité P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

22 Besoins des utilisateurs Méd. permanentsMéd. non permanentsInfirmiersSecrétaires Etat-civil Comptes rendus Recherche Stat. Médicales Résult. examens Ouverture dossier Comptes rendus Historique méd. Etat-civil Actes. Chir Résult. examens Recherche Etat-civil Résult. Exam. Gestion RDV Soins infirm. Localisation Etat-civil Archives locales Gestion RDV Comptes rendus Résult. Exam. Rg Stat. administrat. Soins infirmiers Presc. diététiques Type recrutement Stat. administratives Presc. diététiques Regroupements Stat. admin. Recherche Stat. Médicales Protocoles Ph Magne et al. L informatique dans l unité de soins. Informatique et Santé 1989 ; 1 :

23 Besoins des utilisateurs Laccès aux données doit pouvoir se faire selon plusieurs axes : Chronologique Par métier et spécialité Par séjour du patient Par catégorie déléments (lettres de sortie, comptes rendus opératoires, images radiologiques, prescriptions, etc.) À la vue des éléments essentiels seulement (document de synthèse) Par date de mise à jour Par professionnel de santé… etc.

24 De la théorie à la pratique... Processus dinformatisation difficile modélisation complexes des données calquer le modèle « papier » est insuffisant terminologie médicale standardisée problèmes humains trop souvent sous-estimés appropriation, interface homme-machine coûts élevés achat, maintenance formation insuffisante des personnels

25 Modélisation des informations DEUX ETAPES : modéliser le contenu définition des éléments du discours « médical » définition des termes utilisés, des relations entre ces termes et des modalités de réponse ETAPE DE STANDARDISATION modéliser le contenant organiser les éléments du discours ETAPE DE STRUCTURATION

26 Standardiser la terminologie Utilisation de classifications de termes médicaux (diagnostics et actes) classification diagnostique des causes de décès (CIM 10) description de lésions danatomie pathologique (ADICAP) description des actes (CCAM) classification SNOMED Systematized Nomenclature in Medicine mots clés dindexation darticles scientifiques (MeSH) développement de systèmes pour la médecine ambulatoire (CISP, classification Read…) Intégrant les problèmes sociaux métathésaurus UMLS Unified Medical Language System prend de limportance avec lEDI santé...

27 Structurer le dossier Organisation selon la source on reproduit le modèle papier CliniqueDiagnosticsEx. compl.TraitementsSurveillanceAdministr. Nom patronymique : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Date entrée service : Date sortie service : Organisation influencée par la spécialité du service : - partie synthèse négligée aux dépens de la partie analytique - de même que facteurs de risques, prévention On réécrit des données « Ouverture » d un dossier à chaque venue Thématiques transversales non prises en compte

28 Structurer le dossier Organisation par problèmes idée proposée par Weed (années 60) structurer le dossier suivant une hiérarchie ayant pour racine la liste des problèmes du patient concept de problème peut être un symptôme, un syndrome... plus large que celui de diagnostic inclut également toute condition de nature thérapeutique, de surveillance

29 Données de base - antécédents - profil du patient - symptômes (S) - signes (O) - examens complémentaires (O) Problème 1 - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP) Problème 2 - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP) Problème n - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP) LISTE DES PROBLEMES - Met en valeur limportance de la liste des problèmes (aide à la décision) - Force lutilisateur à adopter une approche systématisée (complétude, protocole) - Bon si problèmes indépendants - Données attachées à des problèmes dont la définition est instable dans le temps - Risques redondance inconsistance...

30 Structuration données / dossier Evolution des concepts avec lévolution des outils bases de données, réseaux des méthodes modélisation objet Se sortir dune structuration rigide éviter une recherche en cascade organiser aussi les données dans le temps structure sémantique et temporelle

31 Structuration données / dossier Les données du patient évoluent avec le temps : un diagnostic un jour donné, devient un antécédent ultérieurement un problème est inactif au moment de le noter sont subjectives beaucoup de données factuelles sont en fait des données inférées volumineuse masse abdominale quand est-ce quune masse devient volumineuse ?

32 PAS 220 mmHg Type Valeur SourceMédecin I. Sign. Date22/03/2000 Domaineobservation Relationa médicament Furosémide... Médecin I. 22/03/2000 prescription est_traité_par diagnostic Hypertension OMS Médecin C. 23/03/2000 synthèse est_atteint_de Heure07h1507h1615h00

33 Mise en oeuvre Reprendre le principe des SGBD « Structure profonde » du dossier ensemble des données nécessaires à la caractérisation d un événement « Structure de surface » du dossier ensemble des vues par individu (les données qu il a saisies) par type de professionnel (le dossier médical) par type de domaine (prescriptions)

34 Limplémentation Le choix du SGBD doit tenir compte : de la dimension temporelle des données de la complexité des objets médicaux texte en langage clair (clinique, synthèse) données codées (diagnostics, médicaments…) données multimédia (radiographie…) documents (lettre du confrère...) de la nécessité d intégrer données et connaissances médicales aides à la prise de décision : alarmes, rappels

35 Loffre logicielle Nombreux logiciels sur le marché pour certains les vues externes sont fortement structurantes de la structure interne questionnaires de spécialité : domaine restreint, bien conceptualisé pour dautres, architecture client/serveur interfaces basées sur les navigateurs internet indépendantes du SGBD ATTENTION Le « dossier patient » nest pas une fin en soi résultant dune fonctionnalité individualisable du système dinformation.

36 Les usages InformationObjectif viséSituation à éviter Saisie Qui ? Quand ? Comment ? La personne qui génère linformation Au moment où l information est générée Directement, sans intermédiaire humain Qui peut le faire ou qui ne peut refuser Quand cest possible Lecture Pour qui ? Quand ? Comment ? Ceux qui génèrent linformation Au moment où ils le désirent Directement, sans intermédiaire Ceux qui la détiennent (service, informaticiens) Si les informaticiens le peuvent ou le veulent Par des intermédiaires (informaticiens, statisticiens)

37 Les préjugés On ne passe pas du jour au lendemain du papier à linformatique Le zéro papier nest pas une fin en soi Linformatique ne va pas résoudre des problèmes que les hommes nont pas analysés

38 Conclusion Plusieurs étapes pour informatiser le dossier du patient analyse approfondie du discours médical sélection dun modèle approprié choix dune infrastructure matérielle, et logicielle adaptée choix dune interface homme-machine formation de lensemble des personnels

39 Conclusion Le dossier informatisé doit vivre il nest pas un simple lieu de stockage organisé des données il doit être lu, mis à jour, le plus possible en temps réel il est loutil de communication entre les professionnels de soins autour du patient il doit faciliter une vue synthétique de lévolution du patient il doit aider le médecin à ne pas oublier, à suivre les bonnes pratiques il est un outil de coordination et dintégration des soins son importance est dautant plus grande que lhistoire du malade est complexe, longue et que les processus de prise en charge sont lourds


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