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Avantages et inconvénients de la ventouse obstétricale comparativement au forceps Journée de DES – 9 mai 2007 Juliette CARIOU – Interne Service Gynécologie.

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1 Avantages et inconvénients de la ventouse obstétricale comparativement au forceps Journée de DES – 9 mai 2007 Juliette CARIOU – Interne Service Gynécologie Obstétrique Pr MARPEAU – CHU de Rouen

2 Introduction - AVB avec extraction instrumentale 16 % des naissances - Selon les données du réseau sentinelle des maternités = 9,4 % de forceps 4 % de ventouse - Disparité régionale et interindividuelle des pratiques - Létude du réseau AURORE sur les extractions instrumentales : - 1/4 des obstétriciens utilisent fréquemment les 2 instruments - 1/3 des obstétriciens nutilisent jamais la ventouse - Impératifs à lextraction instrumentale : extraction rapide avec un taux de morbidité maternelle et néonatale le plus faible possible

3 Le forceps Forceps de Tarnier Forceps de Suzor Forceps de Pajot

4 Caractéristiques techniques : le forceps - 3 rôles : instrument de préhension, de traction et de non flexion types de forceps dans le monde : branches croisées ou parallèles - Force de traction variable selon les différents modèles de forceps - Etude biomécanique de Moolgoaker (1979) : les forces totales de compression et de traction développées lors dun forceps sont plus faibles que celles développées lors dune ventouse

5 La ventouse

6 Caractéristiques techniques : la ventouse - Lapplication doit seffectuer le plus près de locciput près du lambda - La traction sexerce perpendiculairement au plan de la cupule afin déviter le dérapage - Permet la correction dune présentation dite non physiologique : instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite (Riethmuller) - Coopération obligatoire de la patiente car EE + CU apportent 60 % de la force totale - Augmentation du risque déchec de lextraction instrumentale avec la ventouse : risque évalué à 1,7 par la méta-analyse de Johanson et Menon

7 Situations particulières contre-indiquant la ventouse ou le forceps - Contre-indications propres à la pratique de la ventouse : - prématurité (< 34 SA) - troubles de la coagulation chez le fœtus - présentation de la face - volumineuse BSS - Contre-indication propre à la pratique du forceps : - présentation de la face

8 Méta-analyse de Johanson et Menon pour la COCHRANE - 10 essais comparant les conséquences dune extraction par ventouse versus extraction par forceps sur la maman et son bébé - De 1964 à Critères dinclusion larges - Critères détudes : complications néonatales, traumatismes périnéaux, méthodes anesthésiques, douleur maternelle, score dApgar - Auteurs connus - Biais pour la randomisation

9 Temps dexécution - Données discordantes - Bofill et al. (Jackson, Mississippi) : le temps total depuis la mise en place de linstrument jusquà lextraction de lenfant est significativement plus long avec un forceps (244 ± 217 sec versus 167 ± 163 sec) - Lurie et al. (Tel Aviv, Israël) : il est plus rapide daccoucher une patiente avec un forceps plutôt quavec une ventouse (8,6 ± 5,4 min versus 13,8 ± 6,2 min) - Weerasekera (Sri-Lanka) : laccouchement est plus rapide avec un forceps

10 Anesthésie / Analgésie - Johanson et al. : moins danesthésie générale et locorégionale avec la ventouse (OR = 0,59) moins de douleurs sévères au moment de laccouchement (OR = 0,77) et dans le post-partum (OR = 0,54) - Vacca et al. : étude incluant 304 femmes ayant accouché avec extraction instrumentale - bloc honteux interne : 2,7 % dans le groupe ventouse 16 % dans le groupe forceps - anesthésie générale : 0,7 % dans le groupe ventouse 7,2 % dans le groupe forceps - douleurs sévères dans le post partum : 7 % dans le groupe ventouse 14 % dans le groupe forceps

11 Comparaison des fréquences des complications périnéales maternelles entre la ventouse et le forceps PublicationDéchirure vaginale Déchirure du 2e ou du 3e degré Episiotomie Auteur, annéeVentouseForcepsVentouseForcepsVentouseForceps Caughey, ,20%28,60%26,80%36,90%50,90%68% Demissie, ,90%22,20% Johnson, 20049,70%19%27,90%44,40%81,80%90,50% Damron, ,40%58% Meyer, ,70%23,70%18,80%23,90% Bofill, 19962,80%13,30%11,80%28,60%30,10%66,30% Dell, 19856,80%37,70%24,70%22,20%

12 Complications maternelles Moins de complications maternelles à court et à long terme avec la ventouse (OR = 0,4) 1) Complications périnéales - Moins dépisiotomie avec une ventouse - Moins de déchirures périnéales du 3 e et 4 e degré avec la ventouse (OR = 0,41) - Les défects visibles en échographie et en IRM, liés à des déchirures périnéales du 3 e et du 4 e degré, sont plus fréquents avec le forceps - Explication : la cupule de la ventouse naugmente pas les dimensions du mobile fœtal.

13 Complications maternelles 2) Pertes sanguines : données discordantes - Demissie et al. : plus dhémorragie du post-partum si extraction par ventouse (OR = 1,22) - Vacca et al. : les pertes sanguines sont moins importantes avec une extraction par ventouse - Bofill et al. : pas de différence significative entre un forceps et une ventouse pour les pertes sanguines

14 Complications fœtales Morbidité néonatale identique mais avec des complications différentes selon que lon utilise la ventouse ou le forceps 1) Ventouse : atteintes du scalp, hémorragies rétiniennes, ictère - Céphalhématome : OR = 2,38 - Hémorragie rétinienne : OR = 1,99 - Hématome sous-cutané diffus du scalp est la complication la plus grave et la plus crainte en cas de ventouse : - rare (4 à 20 / naissances) - morbidité neurologique sévère (23 %) - la mortalité peut atteindre 22,8 % - facteurs de risque associés à la ventouse : infection, troubles de la coagulation, mauvais placement de la cupule et échec de la procédure

15 Complications fœtales - Dystocie des épaules moins fréquente avec le forceps (OR = 0,34) - Caughey et al. (4 120 naissances) : 1,5 % avec le forceps 3,5 % avec une ventouse - Explication : le forceps occupe une plus grande place dans le vagin ce qui entraîne une distension plus importante des parois vaginales et du périnée

16 Complications fœtales 2) Forceps : lésions cutanées, faciales, paralysie faciale, fracture du crâne (OR = 0,89) - Embarrures crâniennes (3,7 / naissances) : - mortalité nulle - mais séquelles neurologiques sévères dans 4 % des cas - Hémorragie intracrânienne : selon la large série de Towner et al. ( enfants) : pas de différence statistiquement significative entre la ventouse (1/860) et le forceps (1/664) - Ducarme : ces complications dûes au forceps sont liées dans la majorité des cas à une mauvaise indication du geste et/ou à une mauvaise pose du forceps

17 Mortalité néonatale et transfert en réanimation - Demissie et al. (> daccouchements aux Etats-Unis) : risque de mortalité néonatale similaire entre les enfants nés par ventouse et ceux nés par forceps que la maman soit primipare ou multipare - Johanson et al. : le taux de transfert en réanimation nest significativement pas différent que lon utilise une ventouse ou un forceps pas de différence significative concernant la mortalité périnatale (OR = 0,80) - Weerasekera et al. : pas de différence significative pour les gestes de réanimation néonatale, ladmission en néonatologie ou en réanimation ou les décès néonataux

18 Evaluation des répercussions du forceps et de la ventouse à long terme - Suivi à 9 mois (Carmody et al.) - pas de différence significative concernant le périmètre crânien, le poids, les tests daudition et de vision des enfants - les causes dhospitalisation ou de suivi pédiatrique sont indépendantes du mode daccouchement - réadmissions à lhôpital pour ictère sont plus importantes dans le groupe des bébés nés par ventouse (OR = 1,33)

19 Evaluation des répercussions du forceps et de la ventouse à long terme - Suivi à 5 ans (Johanson et al.) : 228 femmes ayant accouché par forceps (115) ou ventouse (113) - incontinence urinaire : 47 % - urgences défécatoires : 44 % - incontinence fécale : 20 % - problèmes visuels chez les enfants (strabisme ou tests visuels pathologiques) : 13 % - développement des enfants pas de différence significative entre les deux groupes - Suivi à 18 ans de 100 garçons nés par extraction instrumentale (Nilsen, 1984) - pas de différence significative concernant le taux de mortalité - QI plus important dans le groupe forceps

20 Proposition de conduite à tenir AntérieurePostérieureDéfléchieTransverse Partie hauteForceps Ventouse puis Forceps Ventouse Partie moyenne ForcepsVentouse Partie basse Forceps / Ventouse Ventouse Choix de linstrument en fonction de la situation obstétricale

21 Proposition de conduite à tenir Choix de linstrument en fonction de létat fœtal, de lestimation pondérale fœtale et de la hauteur de présentation Bon état fœtal Risque de souffrance fœtale Risque de macrosomie Partie haute antérieure Forceps / Césarienne ? Forceps / césarienne ? Forceps / Césarienne ? Partie haute postérieure Ventouse / Césarienne ? Partie moyenne antérieure Ventouse / Forceps / Césarienne ? Partie moyenne postérieure Ventouse / Forceps / Césarienne ? Partie basse Ventouse / Forceps

22 Conclusion - Avantages et inconvénients différents - Indications similaires malgré des caractéristiques techniques différentes - Disparité importante quant à lenseignement de ces deux modes dextraction fœtale : nécessité de lapprentissage simultané du forceps et de la ventouse - Rôle important de lexpérience - Royal College : utiliser linstrument le plus adapté à la situation - Les meilleurs instruments sont ceux dont on a lhabitude - Nécessité de connaître plusieurs instruments


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