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Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN.

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1 Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

2 Tumeurs borderline de lovaire Taylor 1929 Taylor 1929 Kystes à revêtement hyperplasique Kystes à revêtement hyperplasique « semi-malignant tumors » « semi-malignant tumors » Tumeurs ovariennes borderline = Tumeurs ovariennes borderline = Tumeurs à la limite de la malignité Tumeurs à la limite de la malignité Tumeurs à faible potentiel de malignité Tumeurs à faible potentiel de malignité Tumeurs frontière Tumeurs frontière 15 à 20 % des tumeurs épithéliales de lovaire 15 à 20 % des tumeurs épithéliales de lovaire

3 Définition anatomo-pathologique Critères Critères Pluristratification et bourgeonnement épithélial Pluristratification et bourgeonnement épithélial Augmentation de lactivité mitotique Augmentation de lactivité mitotique Atypies cytonucléaires Atypies cytonucléaires Absence dinvasion stromale Absence dinvasion stromale cystadénome cystadénocarcinome

4 Tumeurs séreuses 55 % Tumeurs séreuses 55 % 28 à 50 % bilatérales 28 à 50 % bilatérales 30 % implants péritonéaux 30 % implants péritonéaux Tumeurs séreuses borderline micropapillaires Tumeurs séreuses borderline micropapillaires Plus agressives, souvent bilatérales, stade avancé Plus agressives, souvent bilatérales, stade avancé Augmentation de la fréquence des implants de type invasif et des végétations exophytiques Augmentation de la fréquence des implants de type invasif et des végétations exophytiques Tumeurs mucineuses 40 % Tumeurs mucineuses 40 % Type intestinal ou entéroïde Type intestinal ou entéroïde Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans végétation Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans végétation Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome péritonéal Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome péritonéal Type endocervical ou müllerien Type endocervical ou müllerien Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire métastases ganglionnaires Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire métastases ganglionnaires Association à lendométriose Association à lendométriose Tumeurs non séreuses, non mucineuses 5 % Tumeurs non séreuses, non mucineuses 5 %

5 Traitement de référence Toujours chirurgical Toujours chirurgical Chirurgie oncologique: laparotomie Chirurgie oncologique: laparotomie Les étapes Les étapes Bilan lésionnel complet Bilan lésionnel complet Traitement radical Traitement radical Hystérectomie + annexectomie bilatérale Hystérectomie + annexectomie bilatérale ± lymphadénectomie si adénopathie palpable ± lymphadénectomie si adénopathie palpable Stadification complète Stadification complète Détermination du stade (classification FIGO) Détermination du stade (classification FIGO)

6 Stadification Stadification Cytologie péritonéale (directe ou indirecte) Cytologie péritonéale (directe ou indirecte) Biopsies péritonéales pelviennes et abdominales Biopsies péritonéales pelviennes et abdominales Aléatoires Aléatoires Péritoine vésico-uterin, cul-de-sac de Douglas, gouttières pariéto-coliques, Coupoles diaphragmatiques Dirigées Dirigées Palpation des aires ganglionnaires Palpation des aires ganglionnaires Omentectomie infra-colique Omentectomie infra-colique Appendicectomie Appendicectomie (si tumeur mucineuse)

7 Classification FIGO = cancers de lovaire Stade I I A I B I C Limitée aux ovaires 1 ovaire, capsule intacte 2 ovaires, capsule intacte Capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive Stade II II A II B II C Extension pelvienne Utérus et/ou trompes Autres tissus pelviens II A ou II B et capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive Stade III III A III B III C Implants péritonéaux extrapelviens et/ou adénopathies Implants péritonéaux microscopiques Implants péritonéaux macroscopiques 2 cm Implants péritonéaux > 2 cm et/ou adénopathies Stade IV Métastases à distance

8 Mais peut-on aujourdhui se satisfaire de cette approche ?

9 Diagnostic pré et per-opératoire difficile Diagnostic pré et per-opératoire difficile Caractéristiques de ces tumeurs Caractéristiques de ces tumeurs Femmes jeunes Femmes jeunes Une patiente sur trois a moins de 40 ans Une patiente sur trois a moins de 40 ans Age médian 48 ans Age médian 48 ans Bon pronostic Bon pronostic Survie de 90 % à 10 ans, tous stades confondus Survie de 90 % à 10 ans, tous stades confondus 99 % de survie à long terme pour les stades I 99 % de survie à long terme pour les stades I Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si mucineux Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si mucineux Lenjeu : préserver la fertilité et réduire la morbidité, sans être délétère en terme de pronostic

10 Diagnostic pré-opératoire Clinique Clinique Imagerie Imagerie Échographie endovaginale et transpariétale Échographie endovaginale et transpariétale IRM IRM TDM TDM CA 125 (CA 19.9, ACE) CA 125 (CA 19.9, ACE)

11 Examen clinique Pas spécifique Pas spécifique Signes cliniques révélateurs : Signes cliniques révélateurs : Michel et al n = 99 Bonnamy 1999 n = 137 Augmentation du volume de labdomen 25 % 26,3 % Douleurs 26 % 24,8 % Compression- 10,9 % Métrorragies 12 % 13,1 % Grossesse 2 % 2,3 % Fortuite 33 % 22,6 % J Lansac et L Bonnamy, Encycl Méd Chir, 2000

12 Échographie Voie endovaginale et transpariétale, doppler Voie endovaginale et transpariétale, doppler Sémiologie des tumeurs borderline Sémiologie des tumeurs borderline Taille Taille Bénin < borderline < malin Bénin < borderline < malin 5 cm < 5-10 cm < 10 cm 5 cm < 5-10 cm < 10 cm Unilatérale ou bilatérales Unilatérale ou bilatérales Uniloculaires ou multiloculaires +++ Uniloculaires ou multiloculaires +++ Parois épaisses Parois épaisses Végétations ou projections papillaires Végétations ou projections papillaires Ascite Ascite Hypervascularisation Hypervascularisation Diminution des index de pulsatilité et de résistance Diminution des index de pulsatilité et de résistance Scores diagnostiques (Jacobs-1990, Calster-2007) : peu pertinents Scores diagnostiques (Jacobs-1990, Calster-2007) : peu pertinents aucun signe spécifique de tumeur borderline

13 IRM / TDM Même sémiologie que pour léchographie Même sémiologie que pour léchographie Plus performant pour : Plus performant pour : Recherche de signes péjoratifs Recherche de signes péjoratifs Implants péritonéaux Implants péritonéaux Invasion de la paroi abdomino-pelvienne Invasion de la paroi abdomino-pelvienne Adénopathies Adénopathies Lésions de grande taille Lésions de grande taille

14 CA 125 Intérêt théorique Intérêt théorique Pré-opératoire : évaluer le risque de malignité Pré-opératoire : évaluer le risque de malignité Post-opératoire : détecter une récidive Post-opératoire : détecter une récidive Marqueur dagressivité des tumeurs borderline ? Marqueur dagressivité des tumeurs borderline ? Les limites Les limites Peu spécifique Peu spécifique Augmenté dans 25 % des tumeurs bénignes Augmenté dans 25 % des tumeurs bénignes Inflammations pelviennes aiguës, endométriose, menstruation, grossesse Inflammations pelviennes aiguës, endométriose, menstruation, grossesse Cirrhose hépatique, ascite, cancers, … Cirrhose hépatique, ascite, cancers, … Peu sensible Peu sensible élévation inconstante dans les stades précoces – 80 % élévation inconstante dans les stades précoces – 80 % L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008 R Sarfati et G Magnin, Encycl Méd Chir, 2000

15 Diagnostic pré-opératoire Très difficile Très difficile Le plus souvent ne permet pas la distinction entre tumeurs ovariennes Le plus souvent ne permet pas la distinction entre tumeurs ovariennes Bénignes Bénignes Malignes Malignes Borderline Borderline Diagnostic établi en per-op., voire en post-op. Diagnostic établi en per-op., voire en post-op.

16 Diagnostic per-opératoire Examen macroscopique de la cavité abdo-pelvienne Examen extemporané

17 ? Examen macroscopique de la cavité péritonéale

18 Aspects de la tumeur ovarienne : Aspects de la tumeur ovarienne : taille, végétations, envahissement des organes de voisinage taille, végétations, envahissement des organes de voisinage Signes associés : Signes associés : ascite, métastases péritonéales, métastases viscérales ascite, métastases péritonéales, métastases viscérales Séries Nombre de patientes Corrélation macroscopie /anapath. Daraï et al., 1998 Malik et al., ,8 % 63 %

19 Examen macroscopique de la cavité péritonéale Carcinome invasif Cystadénome Tumeur borderline

20 Examen extemporané Bonne sensibilité pour le diagnostic des tumeurs bénignes et malignes Bonne sensibilité pour le diagnostic des tumeurs bénignes et malignes Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur borderline ? Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur borderline ? Sensibilité : 44 à 80 % Sensibilité : 44 à 80 % Sous-évaluation dans 25 % des cas Sous-évaluation dans 25 % des cas Surestimation plus rare Surestimation plus rare Lalternative : examen définitif rapide Lalternative : examen définitif rapide Plus fiable Plus fiable Pas de résultat immédiat : chirurgie en deux temps Pas de résultat immédiat : chirurgie en deux temps L Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

21 Examen extemporané VPP = 89,3% et Sen = 64,6% Houck et al, Obstetrics and Gynecology, 2000 Extemporané Diagnostic définitif béninborderlinemalin béninborderlinemalin

22 Traitement radical ou conservateur ? Deux cas de figure Deux cas de figure Patiente jeune en âge de procréer Patiente jeune en âge de procréer Discuter le traitement conservateur en fonction du stade Discuter le traitement conservateur en fonction du stade Intérêt dune chirurgie de totalisation secondaire ? Intérêt dune chirurgie de totalisation secondaire ? Patiente non désireuse de grossesse Patiente non désireuse de grossesse Ménopausée, âge > 40 ans Ménopausée, âge > 40 ans Recommandations : Recommandations : Bilan lésionnel complet Bilan lésionnel complet Annexectomie bilatérale ± hystérectomie totale Annexectomie bilatérale ± hystérectomie totale Stadification complète Stadification complète

23 Résultats du traitement radical Auteursn Patientes ayant eu un traitement radical Récidives ManchulMichelTazelaar Lim Tan CaseyGoldmanRiceNakashimaBostwickChambersLeakeDaraï Total L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, ,3 %

24 Traitement conservateur Définition : Définition : conservation de lutérus et dau moins dune partie des deux ovaires + bilan lésionnel et stadification complète Le gold standard : Le gold standard :lannexectomie Lalternative : Lalternative : la kystectomie la kystectomie

25 Résultats du traitement conservateur Pas dinfluence sur la survie globale Pas dinfluence sur la survie globale Pour lannexectomie comme pour la kystectomie Pour lannexectomie comme pour la kystectomie Stade I : 0,3 % de décès après traitement conservateur Stade I : 0,3 % de décès après traitement conservateur Augmentation du risque de récidive : Augmentation du risque de récidive : étude française multicentrique portant sur 313 patientes ChirurgieKystectomie Annexectomie unilatérale Annexectomie bilatérale n récidive 30,3 % 11 % 1,7 % C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006

26 Récidive en fonction du type de chirurgie annexielle L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008 Auteursn Anexextomie unilatérale RécurrenceKystectomieRécurrence ManchulMichelTazelaar Lim tan CaseyGoldmanRiceNakashimaBostwickChambersLeakeDaraïYinon à 25 %12 à 58 %

27 Facteurs influençant le risque de récidive Augmentation du risque de récidive Augmentation du risque de récidive Chirurgie Chirurgie Kystectomie Kystectomie Rupture per-opératoire Rupture per-opératoire Age jeune des patientes : < 30 ans Age jeune des patientes : < 30 ans Type histologique : micropapillaire Type histologique : micropapillaire Stade : présence dimplants invasifs ou non Stade : présence dimplants invasifs ou non Grossesse : pas de modification du risque Grossesse : pas de modification du risque Pas de rupture Rupture n7774 Récurrence 4 (5,2 %) 11 (14,9 %) P = 0,04 C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006 E Daraï et al., JPECG, 2008

28 Fertilité après traitement conservateur Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 % Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 % Étude multicentrique française Étude multicentrique française 162 patientes dont 65 avec désir de grossesse 162 patientes dont 65 avec désir de grossesse 30 grossesses ( 27 spontanées) 30 grossesses ( 27 spontanées) Taux de conception dépend de lâge des patientes Taux de conception dépend de lâge des patientes Utilisation des techniques dAMP possible Utilisation des techniques dAMP possible Environ 50 % de grossesse Environ 50 % de grossesse Étude multicentrique française Étude multicentrique française 30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations 30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations 13 grossesses ( 4 récidives) 13 grossesses ( 4 récidives) âge < 35 ans 35 – 40 ans > 40 ans Taux de grossesse 42 % 22 % 0 % R Fauvet et al., Fertil Streril, 2005 A Fortin et al., Fertil Steril, 2007

29 Cas particuliers Ovaire unique Ovaire unique kystectomie kystectomie Tumeurs bilatérales Tumeurs bilatérales Annexectomie du côté ou la tumeur est la plus volumineuse, kystectomie de lautre +++ Annexectomie du côté ou la tumeur est la plus volumineuse, kystectomie de lautre +++ Autre option : kystectomie bilatérale Autre option : kystectomie bilatérale

30 Étude randomisée Étude randomisée 32 patientes nulligestes avec tumeurs borderline bilatérales de stade précoce 32 patientes nulligestes avec tumeurs borderline bilatérales de stade précoce S. Palomba et al., Human Reproduction, 2007 Annexectomie + kystectomie (n=17) (n=17) Kystectomie bilatérale (n=15) p Age28250,507 Récidive unique 10 (58,8%) 9 (60%) 0,358 Multiples récidives 0 3 (23,1%) 0,092 Grossesse 9 (52,9%) 14 (93,3%) 0,003 Délai chir. /récidive (mois) 4816<0,001 Délai chir. /grossesse (mois) 850,025

31 Implants péritonéaux Implants péritonéaux non invasifs (90 %) Implants péritonéaux non invasifs (90 %) Pas de modification de la survie à 10 ans Implants péritonéaux invasifs (10 %) 30% dévolution vers une maladie invasive 66 % de survie à 7 ans Traitement conservateur possible si exérèse complète des lésions Traitement radical et résection la plus complète possible des implants péritonéaux L Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

32 Intérêt dune chirurgie de totalisation secondaire ? Bénéfique Bénéfique Diminution significative du risque de récidive si annexectomie controlatérale : Diminution significative du risque de récidive si annexectomie controlatérale : au stade I 2,5 % si totalisation, versus 15,2 % si traitement conservateur Lhystérectomie serait inutile Lhystérectomie serait inutile Inutile si : Inutile si : Stadification initiale complète Stadification initiale complète Suivi correcte des patientes Suivi correcte des patientes G Zanetta et al., J Clin Oncol, 2001 P Morice et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2002 Choix au cas par cas selon type histologique, stade, type de chirurgie conservatrice, désir de la patiente (P Morice et C Uzan, JTA 2008)

33 Stadification Complète si comprend : Complète si comprend : Cytologie péritonéale directe ou indirecte Cytologie péritonéale directe ou indirecte Biopsies péritonéales pelviennes et abdominales Biopsies péritonéales pelviennes et abdominales Aléatoires Aléatoires péritoine vésico-utérin, Douglas, gouttières pariéto-coliques, couploles diaphragmatiques Dirigées Dirigées Omentectomie infracolique Omentectomie infracolique Appendicectomie (tumeur mucineuse) Appendicectomie (tumeur mucineuse) Stade : élément pronostic le plus important Stade : élément pronostic le plus important Récurrence des stade I en fonction de la stadification initiale Récurrence des stade I en fonction de la stadification initiale Taux de stadification initiale complète faible : 12 à 29 % des cas Taux de stadification initiale complète faible : 12 à 29 % des cas FIGO StadificationComplèteIncomplète Taux de récurrence 1,7 % 9,9 % JD Seidman et al., Hum Pathol, 2000

34 Faut-il faire une restadification chirurgicale complète ? Taux de patientes « upstagées » Taux de patientes « upstagées » Pas dinfluence significative sur la survie ou sur le risque de récidive Pas dinfluence significative sur la survie ou sur le risque de récidive Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs microscopiques Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs microscopiques Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie adjuvante Auteurs Stade IA présumés Pourcentage de patiente restadifiée > IA Pourcentage de patiente restadifiée IA HelewaYazigiHopkinsSniderLinQuerleuFauvetDaraï , ,87 L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008

35 A qui proposer une restadification ? Pas de consensus Pas de consensus Pas systématique Pas systématique Prise en charge au cas par cas Prise en charge au cas par cas S Camatte et al., European Journal of Cancer, 2004 S Camatte et al., European Journal of Cancer, patientes avec tumeurs borderline de stade I 101 patientes avec tumeurs borderline de stade I Peut être évitée si Peut être évitée si Type non micropapillaire Type non micropapillaire Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le CRO initial Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le CRO initial Suivi régulier possible et accepté Suivi régulier possible et accepté

36 R Fauvet et al., Cancer, 2004 R Fauvet et al., Cancer, 2004 Étude française multicentrique rétrospective Étude française multicentrique rétrospective 54 patientes ayant bénéficiée dune chirurgie de restadification 54 patientes ayant bénéficiée dune chirurgie de restadification Caractéristiques« Upstagées » n = 8 Non « Upstagées » n = 46 P Âge moyen Histologie séreux (n=29) séreux (n=29) mucineux (n=21) mucineux (n=21) autres (n=4) autres (n=4) Rupture per-opératoire (n=16) Traitement conservateur kystectomie (n=25) kystectomie (n=25) annexectomie (n=29) annexectomie (n=29) Stadification initiale laparoscopie (n=36) laparoscopie (n=36) laparotomie (n=18) laparotomie (n=18) Stade initial Stade I (n=41) Stade I (n=41) Stade > I (n=13) Stade > I (n=13)32, , NS0,06NS0,08NS0,09

37 D Querleu et al., An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003 D Querleu et al., An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003 Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic initiale de tumeurs borderline stade IA Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic initiale de tumeurs borderline stade IA restadification laparoscopique restadification laparoscopique Indications de la restadification Indications de la restadification Nécessité dune exérèse chirurgicale complémentaire Nécessité dune exérèse chirurgicale complémentaire Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale réalisée lors de la chirurgie initiale Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale réalisée lors de la chirurgie initiale Restadification pas nécessaire Restadification pas nécessaire Traitement radical Traitement radical Stade IA Stade IA Restadification si : Tumeurs séreuses, micropapillaires, stade précoce, traitement initial conservateur, nécessité dune chirurgie complémentaire Si non surveillance +++

38 Le choix de la voie dabord : laparotomie ou cœlioscopie ? ?

39 Les avantages de la cœlioscopie Faible morbidité Faible morbidité Suites postopératoires plus simples Suites postopératoires plus simples Diminution de la durée dhospitalisation Diminution de la durée dhospitalisation Diminution des adhérences Diminution des adhérences Traitement conservateur Traitement conservateur Réalisé le plus souvent par cœlioscopie Réalisé le plus souvent par cœlioscopie Taux de grossesse : 54, 5 % - Taux de grossesse : 54, 5 % - C Romagnolo et al., Gynecologic Oncology, 2005 Permet la réalisation dune chirurgie de restadification complète Permet la réalisation dune chirurgie de restadification complète Même chez les patientes opérées initialement par laparotomie Même chez les patientes opérées initialement par laparotomie 30 patientes opérées, stade IA restadification cœlioscopique 30 patientes opérées, stade IA restadification cœlioscopique 7 % de morbidité 7 % de morbidité Taux de patientes upstagées = 26,6 % Taux de patientes upstagées = 26,6 % Pas daugmentation du risque de récidive Pas daugmentation du risque de récidive L. Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008 D Querleu et al., BJOG, 2003

40 Les inconvénients de la cœlioscopie Risque de dissémination Risque de dissémination Pariétale : au niveau des orifices de trocart Pariétale : au niveau des orifices de trocart 8 cas rapportés, aucun décès 8 cas rapportés, aucun décès +++ possible si présence dimplants péritonéaux +++ possible si présence dimplants péritonéaux Limitation du risque si extraction protégée par un sac Limitation du risque si extraction protégée par un sac Rupture tumorale Rupture tumorale 50 % des cas en cœlioscopie versus 35 % des cas en laparotomie 50 % des cas en cœlioscopie versus 35 % des cas en laparotomie Stadification initiale plus souvent incomplète que par laparotomie Stadification initiale plus souvent incomplète que par laparotomie 358 patientes : 358 patientes : R Fauvet et al., Annals of Oncology, patientes : 118 patientes : P Desfeux et al., Bull Cancer, 2006 Prise en charge des stades avancés possible ? Prise en charge des stades avancés possible ? R Fauvet et al., Gynecol Obstet Fertil, 2006

41 Rupture kystique per-opératoire Rôle dans les récidives controversé Rôle dans les récidives controversé Revue de la littérature Revue de la littérature AuteursnRupturesRécidives HartBostwick Lim Tan ManchulLeakeBarnhill OO210 Total ,28 % vs 3,87 % si absence de rupture NS L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008

42 Étude française multicentrique et rétrospective – 313 patientes – 2006 Étude française multicentrique et rétrospective – 313 patientes – 2006 Plus de rupture par cœlioscopie (P = 0,02) Plus de rupture par cœlioscopie (P = 0,02) Plus de rupture si kystectomie (P = 0,001) Plus de rupture si kystectomie (P = 0,001) Plus de récidive si rupture (P = 0,04) Plus de récidive si rupture (P = 0,04) Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001) Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001) Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille du kyste ? Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille du kyste ? > 5 cm : A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003 > 5 cm : A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003 Cœlioscopie Laparotomie RuptureRécidiveRuptureRécidive Kystectomie (n=33) Annexectomie unilat.(n=100) Annexectomie bilat. (n=180) 8/20 (40 %) 18/ 38 (47,4 %) 8/ 37 (21,6 %) 6/20 (30 %) 6/38 (15,8 %) 0/37 6/13 (46,2 %) 21/62 (33,9 %) 13/143 (9 %) 4/13 (30,8 %) 5/62 (8,1%) 3:143 (2,1 %) Total (n=313) 34/95 (35,8%) 12/95 (12,6%) 40/218 (18,3%) 12/218 (5,5%) C. Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006

43 Stades avancés Présence dimplants péritonéaux invasifs Présence dimplants péritonéaux invasifs contre indication à la cœlioscopie contre indication à la cœlioscopie impose la laparo-conversion impose la laparo-conversion Étude rétrospective – 9 patientes stade II et III – suivi de 35 mois Étude rétrospective – 9 patientes stade II et III – suivi de 35 mois Traitement laparoscopique Traitement laparoscopique Traitements conservateurs : 7 3 récidives Traitements conservateurs : 7 3 récidives Traitement radical : 2 1 récidive Traitement radical : 2 1 récidive Implants non invasifs (8 patientes), tous < 5 mm Implants non invasifs (8 patientes), tous < 5 mm 3 grossesses spontanées 3 grossesses spontanées X Deffieux et al., Gynecologic Oncology, 2004

44 Le choix de la voie dabord La laparotomie La laparotomie Voie dabord de référence Voie dabord de référence Toujours si présence d implants invasifs Toujours si présence d implants invasifs La coelioscopie La coelioscopie Voie d abord de choix dans les stades précoces Voie d abord de choix dans les stades précoces Permet à la fois Permet à la fois Diagnostic Diagnostic Stadification Stadification Traitement Traitement Nécessité dune rigueur technique Nécessité dune rigueur technique Exérèse dans un sac Exérèse dans un sac Extraction protégée par un sac Extraction protégée par un sac Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-pelvienne Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-pelvienne

45 Place des traitements adjuvants Controversée Controversée Impact sur la survie ? Impact sur la survie ? Pas détude randomisée disponible Pas détude randomisée disponible Chimiothérapie Chimiothérapie Carboplatine + paclitaxel Carboplatine + paclitaxel Le plus souvent proposée si implants péritonéaux invasifs Le plus souvent proposée si implants péritonéaux invasifs

46 Surveillance Prolongée Prolongée Récidives jusqu à 20 ans après le diagnostic initial Récidives jusqu à 20 ans après le diagnostic initial Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode carcinome invasif Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode carcinome invasif Repose sur Repose sur Examen clinique Examen clinique CA 125 CA 125 Échographie par voie endovaginale surveillance de lovaire controlatéral Échographie par voie endovaginale surveillance de lovaire controlatéral Rythme Rythme tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel Pas dindication à une chirurgie de second look Pas dindication à une chirurgie de second look Prise en charge des récidives = celui de la tumeur primitive au même stade Prise en charge des récidives = celui de la tumeur primitive au même stade Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants invasifs Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants invasifs Si non traitement conservateur possible Si non traitement conservateur possible

47 Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Examen clinique Échographie CA 125 Cœlioscopie Bilan lésionnel complet Annexectomie Examen extemporané Bénin Carcinome invasif STOP Traitement spécifique par laparotomie Chimiothérapie première si inextirpable

48 Stadification complète cytologie et biopsies péritonéales palpation des aires ganglionnaires ± adénectomie omentectomie infra-colique, appendicectomie (si mucineux) Tumeur isolée Tumeur + implants péritonéaux macroscopiques Désir de grossessePatiente ménopausée Traitement conservateur Annexectomie unilatérale Traitement radical Annexectomie bilatérale ± hystérectomie Non invasifsInvasifs Traitement conservateur Résection de tous les implants Pas de traitement adjuvant Laparotomie HT + AB Résection des implants Surveillance Discuter traitement adjuvant


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