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DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE Service de santé de secours médical ISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr Bein mars 2008.

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1 DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE Service de santé de secours médical ISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr Bein mars 2008

2 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (1) Respiration = Respiration = Ventilation Ventilation Transfert alvéolo capillaire Transfert alvéolo capillaire Transfert sanguin vers les tissus consommateurs Transfert sanguin vers les tissus consommateurs Extraction par cellule de lO2 sanguin. Extraction par cellule de lO2 sanguin. = Hématose

3 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (2) VENTILATION (1) : VENTILATION (1) : Renouvellemt R alvéol. Renouvellemt R alvéol. Dépend : Dépend : VAS et VAI. VAS et VAI. Mécanique thoraco abdo : Mécanique thoraco abdo : Cage thoracique osseuse Cage thoracique osseuse Plèvre. Plèvre. Muscles ventilatoires. Muscles ventilatoires. Régulation nerveuse : Régulation nerveuse : Centres bulbaires sous afférences vagales. Centres bulbaires sous afférences vagales. Chemorécepteurs ( centraux hypercap., Ao/AC hypoxie). Chemorécepteurs ( centraux hypercap., Ao/AC hypoxie). Mécanorecepteurs musculaires et articulaires. Mécanorecepteurs musculaires et articulaires.

4 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (3) VENTILATION (2) : VENTILATION (2) : Les muscles ventilatoires: Les muscles ventilatoires: Inspiratoires Inspiratoires Principaux : diaphragme et intercostaux externes Principaux : diaphragme et intercostaux externes Accessoires : SCM, scalène, trapèze. Accessoires : SCM, scalène, trapèze. Expiratoires : muscles grands droits et transverse Expiratoires : muscles grands droits et transverse Inspiration=active, expiratoire=passive. Inspiration=active, expiratoire=passive.

5 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (4) VENTILATION (3) : VENTILATION (3) : VD : volume mort. VD : volume mort. VT : volume courant. VT : volume courant. VA : volume alvéolaire : VT-VD. VA : volume alvéolaire : VT-VD. VRI/VRE : volumes résiduels inspi/expi. VRI/VRE : volumes résiduels inspi/expi. CV : capacité vitale : VRE+VT+VRI CV : capacité vitale : VRE+VT+VRI

6 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (5) PaO2 dépend donc : PaO2 dépend donc : Pompe ventilatoire (PA02) Pompe ventilatoire (PA02) Échangeur alvéolocapillaire : Échangeur alvéolocapillaire : Φ osmotiq. PA02/PaO2 Φ osmotiq. PA02/PaO2 Intégrité de la membrane alvéolocapillaire Intégrité de la membrane alvéolocapillaire Vascularisation alvéolaire : VD-AP-cap.P-VP-OG Vascularisation alvéolaire : VD-AP-cap.P-VP-OG pH = 7.4+/-0.02 Pa02 = 90 mmHg +/- 5 PaC02 = 40 mmHg +/- 2

7 DEFINITIONS (1) détresse respiratoire aigue (DRA) = incapacité du système respiratoire dassurer des échanges gazeux adéquats détresse respiratoire aigue (DRA) = incapacité du système respiratoire dassurer des échanges gazeux adéquats DRA=défaut doxgénation du sg associé ou non à un défaut d épuration du CO2 sg DRA=défaut doxgénation du sg associé ou non à un défaut d épuration du CO2 sg DRA = PaO2 +/- PaCO2 = Hypoxémie

8 DEFINITIONS (2). Remarque : hypoxémie # hypoxie Remarque : hypoxémie # hypoxie Hypoxémie = IR au niveau sanguin Hypoxémie = IR au niveau sanguin Hypoxie = IR au niveau cellulaire secondaire : Hypoxie = IR au niveau cellulaire secondaire : Hypoxémie sévère. Hypoxémie sévère. Incapacité cardio circulatoire (ex: choc cardiogéniq) =dite hypoxie de stase Incapacité cardio circulatoire (ex: choc cardiogéniq) =dite hypoxie de stase Anomalie de transport sg O2 (ex : anémie) Anomalie de transport sg O2 (ex : anémie) Anomalie dextraction cellulaire O2 (ex : intox. Cya) = dite hypoxie cytotoxique. Anomalie dextraction cellulaire O2 (ex : intox. Cya) = dite hypoxie cytotoxique.

9 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (1) DRA= Pa02 (<60 mmHg) (+/- PaC02 ). DRA= Pa02 (<60 mmHg) (+/- PaC02 ). Diminution de la PI02 (conditions extérieures : altitude…) Diminution de la PI02 (conditions extérieures : altitude…) Défaillance de la fonction ventilatoire = HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (VA02=VT-VD). Défaillance de la fonction ventilatoire = HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (VA02=VT-VD). Défaillance de léchangeur = Défaillance de léchangeur = SHUNT VRAI EXTRAPULMONAIRE ; EFFET ESPACE MORT; ALTERATION DE LA MEMBRANE ALVEOLOCAPILLAIRE SHUNT VRAI EXTRAPULMONAIRE ; EFFET ESPACE MORT; ALTERATION DE LA MEMBRANE ALVEOLOCAPILLAIRE

10 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (2) HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (1) : HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (1) : Diminution de la ventilation totale (VT) : Diminution de la ventilation totale (VT) : Troubles de la régulation nerveuse (TC grave …) Troubles de la régulation nerveuse (TC grave …) Troubles des mécanismes thoraco abdo (myopathie…) Troubles des mécanismes thoraco abdo (myopathie…) Troubles de la plèvre (pleurésie …) Troubles de la plèvre (pleurésie …) Tb ventilatoires obstructifs VEMS/CV<75% (asthme) Tb ventilatoires obstructifs VEMS/CV<75% (asthme) Tb ventilatoires restrictifs CV/CPT avec Tiffeneau N (obésité, tétraplégie..) Tb ventilatoires restrictifs CV/CPT avec Tiffeneau N (obésité, tétraplégie..) Tb ventilatoires mixtes. Tb ventilatoires mixtes.

11 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (3). HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (2) : HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (2) : Shunt vrai intrapulmonaire : Shunt vrai intrapulmonaire : Hyperoxie ne corrige pas le déficit. Hyperoxie ne corrige pas le déficit.

12 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (4) HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (3) : HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (3) : Effet shunt : Zone perfusée convenablement mais non ventilée. Effet shunt : Zone perfusée convenablement mais non ventilée. Hyperoxie corrige Hyperoxie corrige la Pa02.

13 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (5) DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (1) : DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (1) : Shunt vrai extrapulmo : Hyperoxie ne corrige pas la Pa02.

14 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (4). DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (2) : DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (2) : Effet espace mort : Effet espace mort : Zone ventilée mais Zone ventilée mais non perfusée. Hyperoxie ne corrige pas la Pa02. Ex : EP.

15 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (5). DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (3) : DEFAILLANCE DE LECHANGEUR (3) : Altération de la membrane alvéolo capillaire : Altération de la membrane alvéolo capillaire :

16 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (6). ADAPTATIONS Pa02 : ADAPTATIONS Pa02 : Augmentation de la ventilation minute : augmentation du travail musculaires Augmentation de la ventilation minute : augmentation du travail musculaires Augmentation du débit cardiaque (DC=VES X FR ou PAM/r) FC, contractilité myocardique et TA. Augmentation du débit cardiaque (DC=VES X FR ou PAM/r) FC, contractilité myocardique et TA. consommation 02 (cœur + muscles) : adaptation dépassée = signes de DRA : fatigue musculaire (tachypnée) et tachycardie/HTA. consommation 02 (cœur + muscles) : adaptation dépassée = signes de DRA : fatigue musculaire (tachypnée) et tachycardie/HTA. À terme, pause respiratoire et bradycardie/hypoTA À terme, pause respiratoire et bradycardie/hypoTA

17 ETIOLOGIES DE LA DRA (1). PAR HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE : PAR HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE : Atteinte de larbre respiratoire : Atteinte de larbre respiratoire : VAS (temps inspiratoire) : CE extrinsèque, intrinsèque (sd de pénétration), KC ORL, infectieux (épiglottite/laryngite sous glottique). VAS (temps inspiratoire) : CE extrinsèque, intrinsèque (sd de pénétration), KC ORL, infectieux (épiglottite/laryngite sous glottique). VAI (temps expiratoire, sifflante) : asthme, BPCO VAI (temps expiratoire, sifflante) : asthme, BPCO Atteinte de la commande nerveuse : Atteinte de la commande nerveuse : Centrale : TC grave, AVC Centrale : TC grave, AVC Périphérique : maladie neuromusculaire Périphérique : maladie neuromusculaire

18 ETIOLOGIES DE LA DRA (2). PAR ATTEINTE DE LECHANGEUR : PAR ATTEINTE DE LECHANGEUR : Pneumopathie. Pneumopathie. OAP lésionnel ou cardiogénique. OAP lésionnel ou cardiogénique. Contusion pulmonaire. Contusion pulmonaire.

19 DIAGNOSTIC POSITIF DE DRA (1). SIGNES CLINIQUES DE DRA : SIGNES CLINIQUES DE DRA : Tirage : mise en jeu des muscles accessoires Tirage : mise en jeu des muscles accessoires Fatigue de muscles ventilatoires : tachypnée (FR>30 /min) Fatigue de muscles ventilatoires : tachypnée (FR>30 /min) Hypoxie : cyanose (Hb réduite > 5 g/dl) Hypoxie : cyanose (Hb réduite > 5 g/dl) SIGNES CLINIQUES DORIENTATION ETIOLOGIQUES : SIGNES CLINIQUES DORIENTATION ETIOLOGIQUES : Douleurs thoraciques. Douleurs thoraciques. Toux, expectorations purulentes, hyperthermie. Toux, expectorations purulentes, hyperthermie. Expiration sifflante. Expiration sifflante.

20 DIAGNOSTIC POSITIF DE DRA (2). SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE DE DRA (1) : SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE DE DRA (1) : Signes dhypercapnie : sueurs, érythrose faciale, Tachycardie, HTA et encéphalopathie hypercapnique (agitation, astérixis, somnolence, coma) Signes dhypercapnie : sueurs, érythrose faciale, Tachycardie, HTA et encéphalopathie hypercapnique (agitation, astérixis, somnolence, coma) Signes ventilatoires : balancement thoraco-abdo et signes de lutte (IC, ailes du nez, sus clav et expiration active) Signes ventilatoires : balancement thoraco-abdo et signes de lutte (IC, ailes du nez, sus clav et expiration active) Signes dépuisement = gravité extrême Signes dépuisement = gravité extrême Bradypnée (FR<12/min), gasp, pause respiratoire Bradypnée (FR<12/min), gasp, pause respiratoire Collapsus cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie et marbrures. Collapsus cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie et marbrures.

21 DIAGNOSTIC POSITIF DE DRA (3). SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE (2)

22 DIAGNOSTIC POSITIFS DE DRA (4). EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE PREMIERE INTENTION: EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE PREMIERE INTENTION: GDS +++ GDS +++ Contexte infectieux : NFSpl, Hémocult ae+anae Contexte infectieux : NFSpl, Hémocult ae+anae Contexte OAP ou dl thoracique : ECG +++, enzymes cardiaques Contexte OAP ou dl thoracique : ECG +++, enzymes cardiaques Contexte EP : ECG, ddimères Contexte EP : ECG, ddimères Contexte dintoxication : HbCO, cyanures. Contexte dintoxication : HbCO, cyanures. Pour tous : RP (mauvaise qualité brancard) Pour tous : RP (mauvaise qualité brancard)

23 CAS CLINIQUE N°1 (1). A lappel 5 heures du matin : A lappel 5 heures du matin : « Homme, Robert, 75 ans, difficultés respiratoires à domicile. Roche Morey. » 1) Prise en charge à larrivée ? 2) Prise en charge secondaire ? 3) Appel à la régulation ? 4) Conditionnement ?

24 CAS CLINIQUE N°1 (2) A larrivée sur les lieux Robert est : A larrivée sur les lieux Robert est : Assis bords du lit, pyjama, agité essai de descendre du lit, en sueurs. Assis bords du lit, pyjama, agité essai de descendre du lit, en sueurs. Parle peu « vais mourir », grésillement laryngé, « mousse ». Parle peu « vais mourir », grésillement laryngé, « mousse ». SpO2%=83% sous 6L/min MHC VS FR=30 SpO2%=83% sous 6L/min MHC VS FR=30 TA=18/16, pouls=120 réguliers bien frappé TA=18/16, pouls=120 réguliers bien frappéCAT?

25 CAS CLINIQUE N°1 (3). (1) : Prise en charge à larrivée sur les lieux (1) : Déshabiller ; 3C. Déshabiller ; 3C. Respect de la position choisie par la victime, idéalement ½ assis. Respect de la position choisie par la victime, idéalement ½ assis. LVA ; retrait CE visible (prothèse dentaire+++). LVA ; retrait CE visible (prothèse dentaire+++). Inspection de la victime : Inspection de la victime : Couleur des téguments. Couleur des téguments. Écouter : bruits surajoutés, temps ventilatoire atteint. Écouter : bruits surajoutés, temps ventilatoire atteint. Rechercher signes hypoxie et hypercapnie Rechercher signes hypoxie et hypercapnie Rechercher signes dorientation étiologique. Rechercher signes dorientation étiologique.

26 CAS CLINIQUE N°1 (4). Prise en charge à larrivée sur les lieux (2) : Prise en charge à larrivée sur les lieux (2) : Prise des constantes : Prise des constantes : Pouls : amplitude, fréquence, régularité. Pouls : amplitude, fréquence, régularité. TA aux 2 bras, manuelle. TA aux 2 bras, manuelle. SpO2% : attention corrélation (VC, T°, cyanose). SpO2% : attention corrélation (VC, T°, cyanose). FR : fréquence, amplitude, régularité. FR : fréquence, amplitude, régularité. Conscience : GCS (fiche technique). Conscience : GCS (fiche technique). Recherche ATCD/dernière ordonnance. Recherche ATCD/dernière ordonnance. Interrogatoire Interrogatoire Ccl: degré de gravité? Ccl: degré de gravité?

27 CAS CLINIQUE N°1 (5). Pour Robert, Pour Robert, Retrait de la chemise pyjama Retrait de la chemise pyjama Respect position ½ assis bord du lit Respect position ½ assis bord du lit Retrait des prothèses dentaires Retrait des prothèses dentaires Regarder : cyanosé. Regarder : cyanosé. Bruit surajouté : grésillement laryngé, Inspiratoire Bruit surajouté : grésillement laryngé, Inspiratoire Signe hypoxie : cyanose, parle peu. Signe hypoxie : cyanose, parle peu. Signe hypercapnie : agitation physique et psychiq. Signe hypercapnie : agitation physique et psychiq. Orientation étiologique : balancement thoraco abdo, mousse. Orientation étiologique : balancement thoraco abdo, mousse.

28 CAS CLINIQUE N°1 (6) SAO2% : protocole 3 : 90% sous 15L/min MHC SAO2% : protocole 3 : 90% sous 15L/min MHC TA = 19/9 identique aux 2 bras, pouls=120 RBf, FR=40 amples, GCS=15 avec agitation parle plus facilement TA = 19/9 identique aux 2 bras, pouls=120 RBf, FR=40 amples, GCS=15 avec agitation parle plus facilement Interrogatoire = douleur thoracique Interrogatoire = douleur thoracique Dernière ordonnance = Glucophage, diamicron DNID Dernière ordonnance = Glucophage, diamicron DNID Kardégic 75, plavix, lasilix, tahor, coversyl Stenté 2004 Kardégic 75, plavix, lasilix, tahor, coversyl Stenté 2004 Zyloric, colchimax crise de goutte Zyloric, colchimax crise de goutte Stilnox, effexor Stilnox, effexor PTHG PTHG Ccl degré de gravité = Urgence vitale : oap sévère sur IDM probable. Ccl degré de gravité = Urgence vitale : oap sévère sur IDM probable.

29 CAS CLINIQUE N°1 (7) : Prise en charge secondaire (1) : VVP de bon calibre (18G=vert) et sérum phy. VVP de bon calibre (18G=vert) et sérum phy. Bilan sanguin si possible (remplir tous les tubes). Bilan sanguin si possible (remplir tous les tubes). Traitement spécifique : Traitement spécifique : Protocoles Protocoles Oxygénothérapie si besoin : <6l/min ablation des valves MHC Oxygénothérapie si besoin : <6l/min ablation des valves MHC

30 CAS CLINIQUE N°1 (8). Pour Robert : Protocoles 1, 2 Protocoles 1, 2 Protocole 10 : dextro (=2,01g/L) Protocole 10 : dextro (=2,01g/L) Protocoles 11/7 ? Protocoles 11/7 ? Caractères de la douleur thoracique Caractères de la douleur thoracique Intensité (EVA=7) Intensité (EVA=7) Siège, irradiation (thoracique ant, mâchoire) Siège, irradiation (thoracique ant, mâchoire) Horaire, mode de début (3h du mat, brutale, le réveille) Horaire, mode de début (3h du mat, brutale, le réveille) Notion de dl antérieure similaire (comme en 2004) Notion de dl antérieure similaire (comme en 2004) TA avant après Natispray (TA= 19/9 puis 17/6) TA avant après Natispray (TA= 19/9 puis 17/6) EVA = 5 après TNT et Perfalgan EVA = 5 après TNT et Perfalgan

31 CAS CLINIQUE N°1 (9). Appel régulation : Appel régulation : Radio ou TPH (18), PARM si pas de SMUR régul. Radio ou TPH (18), PARM si pas de SMUR régul. Précision VSAV. Précision VSAV. Sexe/âge de la victime. Sexe/âge de la victime. Motif de lappel initial Motif de lappel initial « ex clinique », cstes initiales, importance signe de gravité +++ « ex clinique », cstes initiales, importance signe de gravité +++ ATCD et traitement circonstanciés ATCD et traitement circonstanciés PEC réalisée PEC réalisée

32 CAS CLINIQUE N°1 (10). Pour Robert, Pour Robert, TPH (18) régulateur TPH (18) régulateur « VASV Jussey a pris en charge victime de sexe masculin de 75 ans pour difficultés respiratoires avec Sat = 83% sous 6l/min remontée à 90% sous 15l/min, CYANOSE, AGITE, EN SUEUR, BALANCEMENT THORACO ABDO. Il est diabétique, stenté en 2004 et présente DL THORACIQUE TYPIQUE depuis 2h R A LA TNT. Il est bilanté, perfusé, a reçu 2 bffées de Natispray et Perfalgan 1g. DEMANDE DE SMUR ».

33 CAS CLINIQUE N°1 (11). Conditionnement : Conditionnement : Assis brancard. Assis brancard. Attaché. Attaché. VVP accessible. VVP accessible. « Monitoré ». « Monitoré ». Surveillance clinique. Surveillance clinique. Surveillance spécifique. Surveillance spécifique. Remplir feuille dintervention. Remplir feuille dintervention.

34 CAS CLINIQUE N°1 (12). Pour Robert, Pour Robert, Assis. Assis. Attaché. Attaché. VVP accessible. VVP accessible. Monitoré. Monitoré. Surveillance clinique. Surveillance clinique. Surveillance spécifique : TA manuelle 5 min/EVA 10 min et modifications de la dl. Surveillance spécifique : TA manuelle 5 min/EVA 10 min et modifications de la dl. Feuille dintervention. Feuille dintervention.

35 CAS CLINIQUE N°1 (13). Prise en charge spécifique SMUR (1): Prise en charge spécifique SMUR (1): Cstes, ECG, reprise de linterrogatoire si possible. Cstes, ECG, reprise de linterrogatoire si possible. Lasilix 120 mg IVD. Lasilix 120 mg IVD. Risordan PSE vit= 4mg/h adaptée à la TA. Risordan PSE vit= 4mg/h adaptée à la TA. Aspégic 500 mg IVL (pas de plavix traité) Aspégic 500 mg IVL (pas de plavix traité) Lovenox 0.3ml IVD et 0.7 ml SC. Lovenox 0.3ml IVD et 0.7 ml SC. Morphine en titration Morphine en titration Appel USIC : thrombolyse ou non (H2 de la douleur) Appel USIC : thrombolyse ou non (H2 de la douleur)

36 CAS CLINIQUE N°1 (14). Prise en charge spécifique SMUR (2) : Prise en charge spécifique SMUR (2) : Aggravation de Robert : IOT Aggravation de Robert : IOT Stable après IOT : transfert CHU Stable après IOT : transfert CHU Instable : arrêt CHI Vesoul +/_ T2 AR. Instable : arrêt CHI Vesoul +/_ T2 AR. État de Robert stationnaire : CHU Minjoz État de Robert stationnaire : CHU Minjoz ROBERT = OAP SUR ISCHEMIE MYOC. ROBERT = OAP SUR ISCHEMIE MYOC.

37 CAS CLINIQUE N°1 (15). SIGNES CLINIQUES : 1-sueurs, anxiété, agitation. 2-Cyanose périphérique 3-Expectorations mousseuses 7-OMI 9- orthopnée 6- crépitants à lauscultation SURVENUE: 10- second moitié de nuit ETIOLOGIES(principales) : 4-écart de régime (sels+++) 5-poussée HTA 8-écart de traitement 9- IDM, tb du rythme.

38 CAS CLINIQUE N°2 (1). A lappel, 10h30 du matin A lappel, 10h30 du matin « femme, Marie-Christine, 15 ans difficultés respiratoires, à linfirmerie du Collège de Faverney » « femme, Marie-Christine, 15 ans difficultés respiratoires, à linfirmerie du Collège de Faverney » 1) Prise en charge à larrivée ? 2) Prise en charge secondaire ? 3) Appel à la régulation ? 4) Conditionnement ?

39 CAS CLINIQUE N°2 (2). A larrivée sur les lieux Marie-Christine est : A larrivée sur les lieux Marie-Christine est : Assise sur une chaise. Assise sur une chaise. penchée en avant, agitée en sueur. penchée en avant, agitée en sueur. Ne parle pas. Ne parle pas. Spo2%=83% VS sous air Spo2%=83% VS sous air CAT? CAT?

40 CAS CLINIQUE N°2 (3). Prise en charge à larrivée (1) : Prise en charge à larrivée (1) : Déshabillée 3C. Déshabillée 3C. Respecter sa position assise. Respecter sa position assise. Organisation des secours : demande de brancard, oxygène et sac bleu à disposition. Organisation des secours : demande de brancard, oxygène et sac bleu à disposition. LVA? LVA? Inspection de MC: Inspection de MC: Cyanosée. Cyanosée. Ecouter : siffle, temps expiratoire. Ecouter : siffle, temps expiratoire. Signe dhypoxie : ne parle pas, cyanose. Signe dhypoxie : ne parle pas, cyanose. Signe dhypercapnie : en sueurs, agitation. Signe dhypercapnie : en sueurs, agitation. Signe dorientation étiologique : effort, allergie, stress. Signe dorientation étiologique : effort, allergie, stress.

41 CAS CLINIQUE N°2 (4). Prise en charge à larrivée (2) : Prise en charge à larrivée (2) : Constantes : Constantes : TA identique=12/8, pouls réguliers bien frappé= 132 TA identique=12/8, pouls réguliers bien frappé= 132 SpO2%=83% protocole 3 SpO2%=88% sous 6l/min avec FR ample régulière=33 SpO2%=83% protocole 3 SpO2%=88% sous 6l/min avec FR ample régulière=33 GCS=15, agitée. GCS=15, agitée. ATCD, dernière ordonnance : ATCD, dernière ordonnance : Ttt de fond, de crise : néant, ventoline au besoin. Ttt de fond, de crise : néant, ventoline au besoin. Interrogatoire : Interrogatoire : Ttt pris, combien, quand, effets : ventoline 8 bffées 15 Ttt pris, combien, quand, effets : ventoline 8 bffées 15 Crise habituelle? fréquence annuelle ? Plus longue plus intense.5/an. Crise habituelle? fréquence annuelle ? Plus longue plus intense.5/an. ATCD IOT pour asthme : non ATCD IOT pour asthme : non

42 CAS CLINIQUE N°2 (5). Conférence de consensus réanimation et médecine durgence 1988 réactualisation 2002 « prise en charge de lasthme aigu adulte et enfant ».

43 CAS CLNIQUE N°2 (6). Prise en charge secondaire : Prise en charge secondaire : Traitement spécifique : Protocole n°9 Traitement spécifique : Protocole n°9 Protocole n°1 : VVP de bon calibre 18G Protocole n°1 : VVP de bon calibre 18G Protocole n°2 : Bilan sanguin si possible : prélever tous les tubes. Protocole n°2 : Bilan sanguin si possible : prélever tous les tubes.

44 CAS CLINIQUE N°2 (7). Appel à la régulation : Appel à la régulation : TPH (18), Régulateur TPH (18), Régulateur VSAV Saint Rémy VSAV Saint Rémy « victime de sexe féminin, 15 ans, asthmatique connue, pour difficultés respiratoires avec une ventilation SIFFLANTE, CYANOSEE, EN SUEUR, AGITEE, NE POUVANT PAS PARLER. La crise lui semble INHABITUELLE. SpO2% à 83% sous air remontée à 93% sous 9L/min après deux aérosols de Bricanyl/atrovent, FR=25, TA=12/8, pouls régulier bien frappé à 120 et GCS=15. Elle est moins agitée. Elle est bilantée perfusée, demande de SMUR ». « victime de sexe féminin, 15 ans, asthmatique connue, pour difficultés respiratoires avec une ventilation SIFFLANTE, CYANOSEE, EN SUEUR, AGITEE, NE POUVANT PAS PARLER. La crise lui semble INHABITUELLE. SpO2% à 83% sous air remontée à 93% sous 9L/min après deux aérosols de Bricanyl/atrovent, FR=25, TA=12/8, pouls régulier bien frappé à 120 et GCS=15. Elle est moins agitée. Elle est bilantée perfusée, demande de SMUR ».

45 CAS CLINIQUE N°2 (8). Conditionnement : Conditionnement : Assise sur le brancard. Assise sur le brancard. Attachée. Attachée. VVP accessible. VVP accessible. Monitorée sous 9l/min au MHC. Monitorée sous 9l/min au MHC. Surveillance clinique. Surveillance clinique. Surveillance spécifique : agitation, sueurs, capacité à parler, sifflement ventilatoire. Surveillance spécifique : agitation, sueurs, capacité à parler, sifflement ventilatoire. Remplir feuille dintervention. Remplir feuille dintervention.

46 CAS CLINIQUE N°2 (9). Prise en charge spécialisée SMUR : Prise en charge spécialisée SMUR : Reprise interrogatoire. Reprise interrogatoire. Cstes (+/- ECG). Cstes (+/- ECG). Troisième aérosol de Bricanyl. Troisième aérosol de Bricanyl. Solumédrol 120 mg. Solumédrol 120 mg. Poursuite oxygénothérapie. Poursuite oxygénothérapie. Hospitalisation UHCD ou pédiatrie suivant évolution, disponibilité de lit. Hospitalisation UHCD ou pédiatrie suivant évolution, disponibilité de lit. MC= CRISE DASTHME MC= CRISE DASTHME

47 CAS CLINIQUE N°2 (10). SIGNES CLINIQUES : De gravité : Incapable de parler. Penché en avant. Cyanose Agitation, sueurs FR>30 Pouls>120 Hta SAO2%<90% VS sous R De gravité extrême : Trouble de la conscience. Pauses ventilatoires/épuisemt Collapsus cardiovascul. (Silence auscultatoire).

48 CAS CLINIQUE N°3 (1). A lappel, 23h00, A lappel, 23h00, «Homme, Jacky, 56 ans, difficultés respiratoires à lAmicale de Pétanque de Vesoul ». 1) Prise en charge à larrivée ? 2) Prise en charge secondaire ? 3) Appel à la régulation ? 4) Conditionnement ?

49 CAS CLINIQUE N°3 (2). A larrivée sur les lieux Jacky est : A larrivée sur les lieux Jacky est : Assis sur un brancard, agité, en sueur. Assis sur un brancard, agité, en sueur. Difficultés à parler. Difficultés à parler. SpO2%=75% sous 6l/min MHC VS pour 50% à larrivée des SP, FR=45 régulière, peu ample. SpO2%=75% sous 6l/min MHC VS pour 50% à larrivée des SP, FR=45 régulière, peu ample. TA=10/7 pouls=132 réguliers bien frappé. TA=10/7 pouls=132 réguliers bien frappé. Accompagné de sa femme « Ginette ». Accompagné de sa femme « Ginette ». CAT ?

50 CAS CLINIQUE N°3 (3). Prise en charge à larrivée sur les lieux (1) : Prise en charge à larrivée sur les lieux (1) : Déshabiller Jacky, 3C. Déshabiller Jacky, 3C. Laisser assis sur le brancard. Laisser assis sur le brancard. LVA? LVA? Inspection Inspection Couleur : cyanosé et début de marbrure genoux Couleur : cyanosé et début de marbrure genoux Écouter : pas de bruit surajouté, inspiration difficile Écouter : pas de bruit surajouté, inspiration difficile Signes dhypoxie : cyanose, SpO2% Signes dhypoxie : cyanose, SpO2% Signe dhypercapnie : agité, sueur, astérixis et somnolence Signe dhypercapnie : agité, sueur, astérixis et somnolence Signes dorientation étiologique : atteinte ventilation, hyperthermie à 39.5°C Signes dorientation étiologique : atteinte ventilation, hyperthermie à 39.5°C

51 CAS CLINIQUE N°3 (4). Prise en charge à larrivée sur les lieux (2) : Prise en charge à larrivée sur les lieux (2) : Prise de constantes : Prise de constantes : Pouls=132 bien frappé, régulier. Pouls=132 bien frappé, régulier. TA=10/7 TA=10/7 SpO2%=85% sous 15l/min au MHC VS (protocole 3) SpO2%=85% sous 15l/min au MHC VS (protocole 3) FR=45, regulier, faible amplitude. FR=45, regulier, faible amplitude. GSC=14, somnolent. GSC=14, somnolent. ATCD/ dernière ordonnance : foradil mais discussion en cours avec pneumologue pour O2 à domicile/tabagisme actif (80 PA). ATCD/ dernière ordonnance : foradil mais discussion en cours avec pneumologue pour O2 à domicile/tabagisme actif (80 PA). Interrogatoire : Ginette « toux grasse matinale chronique avec exacerbation depuis 72h ». Interrogatoire : Ginette « toux grasse matinale chronique avec exacerbation depuis 72h ». Gravité : encéphalopathie hypercapnique. Gravité : encéphalopathie hypercapnique.

52 CAS CLINIQUE N°3 (5). Prise en charge secondaire : Prise en charge secondaire : Protocole 1 : vert 18G. Protocole 1 : vert 18G. Protocole 2 : remplir tous les tubes. Protocole 2 : remplir tous les tubes.

53 CAS CLINIQUE N°3 (6). Appel à la régulation : Appel à la régulation : TPH (18), régulateur. TPH (18), régulateur. VSAV Vesoul VSAV Vesoul « homme, 56 ans, TABAGIQUE, difficultés respiratoires dans un contexte dHYPERTHERMIE. SpO2% actuellement à 85% sous 15l/min au MHC ave une FR=45 peu ample AGITE, en SUEUR et SIGNE DENCEPHALOPATHIE HYPERCAPNIQUE. « homme, 56 ans, TABAGIQUE, difficultés respiratoires dans un contexte dHYPERTHERMIE. SpO2% actuellement à 85% sous 15l/min au MHC ave une FR=45 peu ample AGITE, en SUEUR et SIGNE DENCEPHALOPATHIE HYPERCAPNIQUE. Il est bilanté et perfusé, demande de SMUR et autorisation de poser 1g de Perfalgan ». Il est bilanté et perfusé, demande de SMUR et autorisation de poser 1g de Perfalgan ».

54 CAS CLINIQUE N°3 (7). Conditionnement : Conditionnement : Assis, Tb de la conscience PLS. Assis, Tb de la conscience PLS. Attaché Attaché VVP accessible VVP accessible « monitoré » « monitoré » Surveillance clinique Surveillance clinique Surveillance spécifique : conscience toutes les 5 min Surveillance spécifique : conscience toutes les 5 min Feuille dintervention. Feuille dintervention.

55 CAS CLINIQUE N°3 (8). Prise en charge spécifique du SMUR : Prise en charge spécifique du SMUR : Cstes, ECG. Cstes, ECG. Perfalgan si non fait. Perfalgan si non fait. Poursuite oxygénothérapie sous surveillance de la conscience et signe dépuisement ventilatoire et suivant auscultation pulmonaire aérosol Bricanyl/atrovent ou pulmicort +/- solumédrol IVL. Si GSC<8 et/ou tb de la ventilation IOT + crush induction. Poursuite oxygénothérapie sous surveillance de la conscience et signe dépuisement ventilatoire et suivant auscultation pulmonaire aérosol Bricanyl/atrovent ou pulmicort +/- solumédrol IVL. Si GSC<8 et/ou tb de la ventilation IOT + crush induction. JACKY=SURINFECTION BRONCHIQUE SUR BPCO POST TABAGIQUE

56 CAS CLINIQUE N°3 ().

57 R Critères de gravité : Critères de gravité : Hémodynamique Hémodynamique Ventilatoire Ventilatoire Neurologique Neurologique Etc… Etc…

58 Bibliographie Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO - Points essentiels - Version définitive des recommandations de la SPLF parues dans la Rev. Mal. Respir 2003 ; 20 : Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO - Points essentiels - Version définitive des recommandations de la SPLF parues dans la Rev. Mal. Respir 2003 ; 20 : PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON) Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988) PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON) Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988) Conférence de consensus Prise en charge de linfarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie 23 novembre 2006 Paris (faculté de médecine Paris V) Beyond Pulmonary Edema: Diagnostic, Risk Stratification, and Treatment Challenges of Acute Heart Failure Management in the Emergency Department Sean Collins, MD, MSc Alan B. Storrow, MD J. Douglas Kirk, MD Peter S. Pang, MD Deborah B. Diercks, MD Mihai Gheorghiade, MD From the University of Cincinnati, Department of Emergency Medicine, Cincinnati, OH (Collins); Vanderbilt University, Nashville, TN (Storrow); University of California–Davis, Sacramento, CA (Kirk, Diercks); and Northwestern University, Chicago, IL (Pang, Gheorghiade).


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