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ÉCOLOGIE BACTERIENNE ET PRATIQUES DE VILLE Dr B. GUERIN Avril 2007.

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1 ÉCOLOGIE BACTERIENNE ET PRATIQUES DE VILLE Dr B. GUERIN Avril 2007

2 SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES POUVOIRS PUBLICS FACE A LEMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTES Principales bactéries en cause : Cocci Gram + : - Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R. - Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R. - Apparition de souches dEnterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006) et de Staph Vanco-R. Bacilles Gram - : -Entérobactérie Bêta LSE. -Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …

3 Résistances en Europe en 2002 Pneumocoque à sensibilité diminuée à la Péni - France : 53 % - Roumanie : 50 % - Espagne : 33 % - Pologne : 30 % - Autriche, Allemagne, Hollande < 5 %

4 Résistances en Europe en 2002 Pneumocoque résistant aux Macrolides - Pologne : 67 % - France : 58 % - Belgique : 34 % - Italie : 32 %

5 Résistance bactérienne en France * Pneumo à sensibilité diminuée Péni : 53 % * Pneumo résistants Macrolides : 58 % *Streptocoque ß-hémolytique groupe A invasifs : 10 % en 95 versus 25 % en 2002 Staph auréus Méti-R : 33 % (10 ème sur 25) E. Coli Ampi-R : 52 % (6 ème sur 25) * E. Coli Ciprofloxacine-R : 8 % ( 18 ème sur 25)

6 Évaluation de la consommation Antibiotique DDD = Defined Daily Dose (DDD/ 1000 habitants / J = DID) Définie par lOMS pour chaque dénomination commune (DC) comme la posologie journalière de référence pour un adulte de 70 kg dans son indication en médecine de ville Problème : Pas de DDD corrigée pour les hôpitaux ou lutilisation pédiatrique

7 Évolution des ventes En DDD/1000 habitants / j, plus de 90 % des antibiotiques vendus concernent une prescription de ville et – de 10 % une prescription hospitalière En DDD/ journée dhospitalisation : 90 % proviennent dune prescription hospitalière versus 10 % pour la ville. Si la prescription de ville est responsable du plus gros volume de consommation antibiotique, le potentiel sélectif est beaucoup plus important pour la prescription hospitalière

8 Évolution des ventes Progression constante jusquen 2002 pour atteindre un record européen de prescriptions avec une DID de 36,6 La DID de la Hollande en 2002 : 9,8

9 STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE RESISTANCES EN VILLE Diminution de la pression antibiotique en médecine vétérinaire Réglementation européenne en cours depuis une dizaine dannées. Arrêt de lutilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance.

10 STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE RESISTANCES EN VILLE Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville : * Campagne dinformation grand public * Prise de conscience et formation des médecins généralistes : - 90 % des prescriptions antibiotiques de ville se font dans un contexte dinfection ORL ou Broncho- pulmonaire - Utilisation Strepto-test dans les angines - Les Infections respiratoires présumées virales représentent 50 % des prescriptions antibiotiques chez lenfant et 30 à 40 % chez ladulte

11 Prise de conscience de limpacte écologique de nos prescriptions antibiotiques Risque de mutation chromosomique de résistance (spontanée ou induit) survient toutes les 10 5 à divisions. Flore bactérienne intestinale = bactéries Toute prise dantibiotiques représente un risque de sélection de résistance pour la bactérie pathogène mais aussi pour la flore commensale

12 UTILISER LES BONNES POSOLOGIES Fleeming New-York Times – : « Les plus grands mots viendront de ce que lauto- médication entraîne lutilisation de doses trop faibles dantibiotiques. Au lieu déliminer linfection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis dun individu à lautre, jusquà ce quil provoque, chez lun deux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ». Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 : « Il est bien connu que les bactéries poussent à des concentrations sub-létales ».

13 Comment choisir lantibiotique de façon la plus « écologique » Utiliser la molécule à activité équivalente : - Au spectre le plus étroit, - Induisant le moins de résistances croisées - Ayant la meilleure diffusion tissulaire, NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC LUNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE

14 Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Macrolides et Kétolides Induit des résistance sur : - Pneumocoque Macrolide-R - Streptocoque Macrolide-R - Staphylocoque avec risque de perte de bactéricidies de la PYOSTACINE

15 Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Péni A (Amoxicilline) Induit des résistances sur -Pneumocoque Péni-R - Entérocoque Ampi-R - Staph Ampi-R - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de Pénicillinase

16 Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Péni A + Inhibiteur de ß-lactamase (Augmentin) : Induit des résistances sur : - Pneumocoque Péni-R - Entérocoque Ampi-R - Staph Méti-R - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de ß-lactamase à spectre étendu

17 Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Céphalosporines de 3 ème génération (Rocéphine, Oroken, …) - Staph Méti-R - BG Négatif avec sécrétion de ß- lactamase à spectre étendu, céphalosprinase chromosomique dé réprimée et plasmidique DANGER !!! C3G orales atteignent des concentrations sériques à la limite des CMI augmentant le risque de sélection de résistance

18 Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Fluoroquinolones (Noroxine, Péflacine, Oflocet, Tavanic, Izilox, Ciflox) - Staph Méti-R et FQ-R - Bacille Gram Négatif FQ-R DANGER !!! Famille utilisée antérieurement uniquement dans des indications urinaires ou digestives, ayant obtenu lAMM pour les nouvelles molécules pour des indications ORL et Broncho-pulmonaires

19 STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE RESISTANCES A LHôPITAL * Diminution des transmissions croisées : Mise en place dune véritable politique dhygiène via les CLIN : - Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque. - Isolement des patients porteurs. - Diminution des transmissions croisées via le personnel. * Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature dun accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires dAssurance Maladie et les Agences Régionales dHospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).

20 Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de prescription -La prescription intra-hospitalière : Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées dhospitalisation. -La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.

21 COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION DANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECION Optimiser les indications et la durée de lantibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements antibiotiques. Adapter au plus tôt lantibiothérapie aux résultats de lantibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit. Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement au niveau du coût).

22 RACCOURCIR LE TRAITEMENT Objectifs : Éviter lémergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes. Modèle : Études ayant démontré clairement lintérêt dune réduction : Cystite aiguë simple de la femme jeune. Pneumopathie franche lobaire aiguë de ladulte sein. Pneumopathies nosocomiales. Péritonites

23 Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1987) Traitement monodose = traitement 7 jours. Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé. Pneumopathie franche lobaire aiguë de ladulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006) Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë : AMOXYCILLINE 3 jours, versus AMOXYCILLINE 8 jours.

24 RELATIONS ENTRE LA DUREE DUNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE RISQUE DEMERGENCE DE RESISTANCE (Circulation 2000 S. Abartt) - Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation des résistances aux antibiotiques (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6). - Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours. Survenue dinfections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.

25 Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98 ) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline. Facteurs de risque dun portage de PRP : -Durée de lantibiothérapie supérieure à 5 jours OR : 3.5 (P = 0.02) -Prise de β-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9 (P = 0.03) -Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9 (P = 0.002)

26 Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez % SAMR global 31%32,6%28%29%35,5%36,4% Hospitalisés 34%34,6%29,3%29,5%36,4%37,5% MCO 29%30,2%26,2%25%31,6%32,6% MS/LS 68%55,5%63,6%66,6%62,7%75,7%

27 Evolution de la sensibilité de E.coli 2002 N= N= N= N= N=1109 Amox 55%54%51,5%50%47,3% Amox+ac.clav 70%64%76%61%62,6% Piper-tazo 93%96,5% 93%96% Céfotaxime 98%99% 96,5%98% Imipénème 99,9%100% 99,9%100% Gentamicine 94,5% 96%93%94,6% Amikacine 98,5%99,5% 99% Ac Nalidixique 87%86,5%85,5%82% Cipro / Oflo 93%94%92,5%89,5%86,5%

28 Budget Antibiotique Total (- 19 %) Β-lactamines (Tienam) (17 725) (13 324) (40 890) (48 355) (43 322) Quinolones (Ciflox) (24 018) (23 529) (21 559) (20 842) (17 177) Glycopeptides (Targocid) (12 880) ( 8 328) (14 334) (10 800) (6 662) Zyvoxides ( + 35 %)

29 Coût journalier des antibiotiques posant problème ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg IV 3,12 versus21,00 __________________________________________________________ Tavanic 500 mg POTavanic 500 mg IV 2,32 versus22,00 ____________________________________________ Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g 0,42 versus3,47

30 Coût Journalier des traitement anti-Staph Vancomycine 2g : 7,16 versus Targocid 400 mg : 47,25 versus Zyvoxid 1200 mg : 126,6

31 Coût Journalier des antibiotiques en ville Amoxicilline 3 g : 0,76 Amoxicilline + Ac. Clavulanique 3 g : 2,4 Zinnat 500 mg (1cp x 2) : 3,94 Oroken 200 mg (1 cp x 2) : 3,48 Zythromax 250 mg 1 cp : 3,2 Ketec 2 cp : 7 Tavanic 500mg 1 cp : 5 Izilox 1 cp : 4,65

32 Progrès réalisés -Baisse cumulée de 2002 à 2005 de 12,8 % de la DID : 36,6 à 31 (objectif national de –25%) Correspond à 6,4 millions de traitements inappropriés évités -2 RISQUES ECOLOGIQUES +++ * C3G orales : la France consomme plus de C3G que les autres pays dEurope avec une DID qui a augmenté de 0,1 pour atteindre de 1,6 en 2005 contre 0,1 en Hollande ou au RU * Nouvelles FQ : Tavanic – Izilox avec leurs indications ORL et Broncho-pulmonaires

33 UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE Wifi : Dr GUERIN : Dr BREVET : Dr PHAM : Dr BRUN : 22.72


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