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1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI.

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1 1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI

2 2 TUMEURS DE LA PROSTATE ( ADENOME - CANCER ) Quelles questions vous posez-vous ?

3 Module 1 : Diagnostic de lhyperplasie bénigne de la prostate (HBP) 3

4 4 La prostate: quest-ce que cest ? C est : –une glande sexuelle secondaire de lhomme, –située dans le pelvis, –de la forme dune châtaigne (15-20g),

5 5

6 6

7 7 La prostate: quest-ce que cest ? C est : –une glande sexuelle secondaire de lhomme, –située dans le pelvis, –de la forme dune châtaigne (15-20g), –de structure complexe = les zones (Mac Neal).

8 8 Les zones de Mac Neal K HBP

9 9

10 10 ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE

11 11 La prostate : où est-elle ? - dans le pelvis (petit bassin) - elle entoure le carrefour urogénital (urèthre prostatique) : rôle sur la continence et la sexualité

12 12 La prostate : que fait-elle ? - Excrétion : sperme PSA, Zn, Bicarbonates, Phosphatases Acides,… - Sécrétion : PSA

13 13 Léjaculat (2-6ml) Éjaculat = spermatozoïdes + plasma génital –Le plasma génital est composé à : 70% par sécrétions des vésicules séminales 10% par sécrétions des testicules – épididyme 20% par le liquide prostatique Éjaculation (dans lordre) = liquide prostatique, spermatozoïdes, liquide des vésicules séminales « artillerie - infanterie - intendance »

14 14 II - Quappelle-t-on un adénome de la prostate ? Il faut distinguer : - l HBP microscopique - l HBP macroscopique - l HBP clinique K Canaux éjaculateurs

15 15 PRÉVALENCE (%) de l HBP PREVALENCEPREVALENCE AGE HBP microscopique HBP macroscopique HBP chirurgicale

16 16 Définition anatomo-pathologique Cest un adéno-myo-fibrome –des glandes –du muscle –de la fibrose Ce nest PAS une Hypertrophie (bénigne) de la prostate Cest une Hyperplasie bénigne de la prostate

17 17 Facteurs favorisants de lHBP ? - Ethniques ? - Environementaux ? - Alimentaires ? - Habitudes sexuelles ? - Tabac ? - … - Un facteur favorisant : lAGE !

18 18 Quels sont les signes dappel dun adénome de la prostate ? Troubles mictionnels classés en : irritatifs - signes irritatifs = pollakiurie, impériosités obstructifs - signes obstructifs = dysurie, rétention

19 19 Quels sont les examens cliniques dun adénome ? Il ny en a quun ! le T.R. augmentation de volume lisse, régulière, souple, indolore

20 20 Le T.R. - pour qui ? = troubles mictionnels - quand ? = avant tout examen complém. - que rechercher ? volume : perte du sillon médian consistance : élastique - quelle position ?

21 21

22 22 T.R en décubitus dorsal

23 23 T.R en genu pectoral

24 24 Quel est le bilan minimum devant un adénome suspecté sur la clinique ? - imagerie : échographie urinaire - biologie : PSA Créatininémie ECBU - (débitmétrie) : débit maximum / résidu

25 25 Bilan Minimum

26 léchographie Pourquoi ? Bilan morphologique de lappareil urinaire, recherche de résidu Comment ? par voie abdominale/endo rectale Combien ? (56,70/70-80)

27 27 Ce que je dois rechercher dans un compte-rendu déchographie Rein : -absence de calcul, de tumeur du parenchyme rénal -absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles Vessie : -muqueuse régulière : pas de T.V. -absence de calcul -résidu post mictionnel : !! résidu induit Prostate : –volume, en cc ou en gr (nle < 20)

28 Le PSA : nle < 4 ? -PSA en dessous de la normale : n élimine pas un cancer -PSA élevé (jusquà 5 fois) : ne signifie pas un cancer (adénome, prostatite) -PSA intermédiaire (x 2 ; x 3) PSA libre / PSA total : < 10 % = cancer > 20 % = adénome > 10 et < 20 % = ?

29 La Créatininémie Pourquoi ? –reflet de la fonction rénale –important en cas de rétention vésicale incomplète (retentissement sur le haut appareil) –1,40

30 lE.C.B.U. Pourquoi ? –rechercher une autre pathologie devant : une hématurie une leucocyturie la présence de germes –22,00 (avec ATB)

31 La débitmètrie Pourquoi ? -quantification de lobstruction Où ? -tout urologue possédant un débitmètre Comment ? -uriner dans un entonnoir couplé à un enregistreur de débit Combien ? - 14,20, (non facturable avec un C/ CS)

32 32

33 33 La débitmétrie : interprétation Le débit maximum urinaire doit être > 15 ml/sec pour un volume uriné > 150 ml, mais il décroît avec lâge même sans obstacle (faiblesse du detrusor). Allure de la courbe.

34 34

35 35 LES PIÈGES DIAGNOSTICS Rechercher les signes : associés : hématurie, fièvre ou dissociés : irritatifs - obstructifs

36 Troubles mictionnels + Hématurie (macro ou micro) Eliminer une tumeur de vessie - ECBU : hématies Echographie - Cytologie urinaire : + (G3) - Cystoscopie / Fibroscopie

37 Troubles mictionnels + Fièvre Prostatite - brutalité dinstallation - T.R. - ECBU - PSA

38 Dysurie prédominante Rétrécissement de lurèthre - Antécédent duréthrite, de sondage - Débitmétrie : tracé plat - Cysto-uréthrographie rétrograde et mictionnelle

39 Dysurie et Pollakiurie : seulement adénome ? En fait un diagnostic à éliminer : Le CANCER de la prostate - T.R. - PSA

40 40 Les pièges diagnostics

41 41 Module 2 Traitements de lhyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

42 42 A - Traitements médicaux B - Traitements chirurgicaux

43 43 1.Inhibiteurs de la 5 réductase bloquants 3.Extraits de plantes A - Traitements médicaux

44 Inhibiteurs de la 5 réductase Finastéride : CHIBRO-PROSCAR ® Dutastéride : AVODART ® AVANTAGES : - réduction du volume prostatique (1/3 en 18 mois; si prostate > 60g) - des R.V.C. - des hématuries liées à adénome INCONVENIENTS : - troubles sexuels : éjaculation, érection de moitié du PSA

45 bloquants alfuzosine : URION ®, XATRAL ®, doxazosine : ZOXAN ® tamsulosine : JOSIR ®, MECIR ®, OMEXEL ®, OMIX ® térazosine : DYSALFA ®, HYTRINE ® silodosine : SILODYX ®, UROREC ® AVANTAGES -effet rapide -amélioration dysurie INCONVENIENTS -hypo TA (20 %) (alfusosine, doxazosine) => urosélectivé (tamsulosine) -éjaculation rétrograde (10%) (tamsulosine), 20% (silodosine) -échappement thérapeutique (alfuzosine)

46 Extraits de plantes pygeum africanum : TADENAN ® serenoa repens : PERMIXON ® AVANTAGES - Aucune contre-indication - Aucun effet secondaire INCONVENIENTS -Aucun (allergie, interactions médicamenteuses)

47 47 Quel(s) médicament(s) choisir ? HBP = Adéno Myo Fibrome ADENO = Epithélium glandulaire finastéride, dutastéride serenoa repens MYO = Musculeuse prostatique et uréthral bloquants FIBROME = Fibrose prostatique/vésicale pygeum africanum

48 CLASSIQUES (traitements de référence) –RTUP (résection trans urétrale de prostate) –Adénomectomie 2 - EN EVALUATION –Laser holmiun –TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation) –Thermothérapie –Cryothérapie B - Traitements Chirurgicaux

49 RTUP AVANTAGES - exérèse du tissu adénomateux - pas d incision - hospitalisation courte INCONVENIENTS - exérèse partielle - hémorragie - sténose urétrale (2 %) - incontinence (0.5 %) - éjaculation rétrograde (90 %) BENEFICE + +

50 50 Endoscopie de lurétre de lhomme

51 51 La RTUP

52 52 La RTUP

53 Adénomectomie AVANTAGES - exérèse de tout le tissu adénomateux - le meilleur résultat fonctionnel à long terme INCONVENIENTS - incision sus pubienne - hospitalisation (8 jours) - éjaculation rétrograde (100 %) BENEFICE + + +

54 54 Conséquences sexuelles de la chirurgie de la prostate ERECTION = fonction de lâge EJACULATION = rétrograde LIBIDO = inchangée ? ORGASME=modifié INFORMER LE PATIENT + + +

55 55 1- Relatives - symptômes = gêne - retentissement = résidu (R.V.I.) - score symptômes IPSS ( ) 2 - Absolues - complications = - rétention (R.V.C.) - adénomite - insuffisance rénale obstructive Indications thérapeutiques

56 56 Evaluation des troubles mictionnels = les « scores symptômes » Objectivité ? Questionnaire auto administré.

57 57 Score IPSS International Prostate Score Symptom (IPSS) « Au cours du dernier mois écoulé… » 4 symptomes irritatifs 3 symptomes obstructifs Total de 0 à 35 -[1 qualité de vie]

58 58 Quest ce quon fait de ces scores ? IPSS ABSENTION0 à 8 Tt MEDICAL9 à 18 Tt CHIRURGICAL > 18

59 59 - SF = PKN < 2 dysurie modérée pas de fuite urinaire - TR =quelque soit le volume - Echo=pas de résidu vésical - DM 15 ml/sec - IPSS 8 A - Abstention

60 60 Règles hygiéno-diététique Surveillance annuelle : clinique. A - Abstention - Quelle surveillance ?

61 61 - SF = PKN > 2 Dysurie modérée Pas de fuites urinaires - Echo=Résidu vésical < 100 ml - DM= ml/sec - IPSS= B - Traitement médical

62 62 - bloquants=attention aux risques dhypoTA et déjaculation rétrograde - inh. de la 5 réductase =si pas de K de la prostate suspecté, si prostate > 60g - extraits de plantes= aucune contre-indication B - Quel traitement médical ?

63 63 - clinique : semestrielle - biologique (PSA) : annuelle - échographique : annuelle B - Traitement médical : quelle surveillance ?

64 64 - SF = gêne fonctionnelle ou sociale - Echo= présence dun résidu vésical > 100 ml) - DM= < 10 ml/sec - IPSS> 19 C - Traitement chirurgical

65 65 RTUP si prostate < 60 g si petit diverticule de vessie si petits calculs de vessie (< à 1 cm) Adénomectomie si prostate > 60 g si calculs vésicaux associés si volumineux diverticule de vessie Laser si prostate < 60g et pas de tt AVK C - Quel traitement chirurgical ?

66 66 C - Complications de la chirurgie RTUP hémorragie infection incontinence Adénomectomie hémorragie infection incontinence

67 67 D - Incontinence urinaire après chirurgie Deux mécanismes : - hyperactivité vésicale (30 %) : infections, détrusor - lésions sphinctérienne (< 2 %) Traitement - infection (ECBU +)= antibiothérapie - détrusor hyperactif=anticholinergiques - lésion sphinctérienne = rééducation,…

68 68 Rapport efficacité / invasitivité-effets indésirables des traitements de lHBP

69 69 D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP 1 - INFORMER 2 - RASSURER 3 - SURVEILLER

70 70 D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (1) 1 - INFORMER sur les troubles urinaires transitoires et les conséquences génitales 2 - RASSURER : DYSURIE= disparition en quelques jours POLLAKIURIE = disparition en quelques mois CONTINENCE = récupération en quelques semaines INFECTION = ECBU si fièvre ou brûlures mictionnelles HEMORRAGIE = chute d escarres entre le 3 e et le 20 e jour

71 71 D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (2) 3 - SURVEILLER : TR et PSA annuel pour surveillance de la coque prostatique (K) DYSURIE : réapparition = Sténose uréthrale POLLAKIURIE : réapparition = Repousse adénome HEMATURIE : au delà de 3 mois = Cancer de vessie ?

72 72 Nous vous remercions

73 73

74 74 Récréation urologique 1 - L origine du mot « sonde » vient de : A - Tube B - Explorateur C - Mer

75 75 Récréation urologique 2 - Le mot « urines » est dérivé de : A - Urée B - Or C - Ru (petit ruisseau)

76 76 Récréation urologique 3 - Quelle phrase célèbre prononça l empereur Vespasien pour faire payer les urinoirs publiques ? A - L argent na pas dodeur B - Le besoin nattend pas C - Les petits ruisseaux font les grandes rivières

77 77 PSA : seuil de décision Au seuil de 4ng/ml pour le diag. de K : –Sensibilité 75% –Spécificité : 90% En dépistage individuel, parmi les personnes qui ont un PSA total > 4ng/ml : –VPP : 30% –VPN : 90% = 4ng/ml de PSA sérique total

78 78 PSA : à quelle fréquence ? Si < 4ng/ml : ne pas effectuer avant un délai de 1 an un nouveau dosage Si < 2ng/ml : pas avant 3 ans


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