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1 1 TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS et ACTE INVASIF Docteur Christian SICOT.

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1 1 1 TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS et ACTE INVASIF Docteur Christian SICOT

2 2 2 UN RISQUE EMERGENT (1997)

3 3 3 CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) Les FAITS (1997) Assignation de trois médecins (ophtalmologiste, anesthésiste, cardiologue) à la suite du décès d'une femme de 75 ans après une intervention pour cataracte (décès lié à la survenue d'un infarctus mésentérique). Il leur est reproché d'avoir arrêté le traitement par AVK institué pour une fibrillation auriculaire (FA) sans pour autant prescrire un traitement par Calciparine®.

4 4 4 CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) EXPERTISE (1999) "(…) Décès indiscutablement lié aux conséquences de l'infarctus du mésentère. Le mécanisme de cet infarctus reste néanmoins mystérieux : une origine embolique favorisée par l'arrêt des anticoagulants paraît l'hypothèse la plus probable. Il demeure cependant impossible de dire si un éventuel relais par Calciparine ® aurait changé le cours des évènements, d'autant que l'on ne peut exclure une cause locale ou une migration de plaque athéromateuse d'origine aortique".

5 5 5 CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) TRIBUNAL de GRANDE INSTANCE (2000) - Mise hors de cause de l'ophtalmologiste qui n'avait fait que solliciter auprès de l'anesthésiste et du cardiologue, l'arrêt des AVK. - L'anesthésiste et le cardiologue sont jugés responsables d'une perte de chance de survie du fait de leur choix de ne pas effectuer de relais par Calciparine®.

6 6 6 - Femme, 86 ans AVK pour FA Intervention pour cataracte Arrêt AVK 4 jours avant lintervention) - Reprise de l'AVK le soir de l'intervention - Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à J3 (Quick à 75 %) Séquelles modérées - Réclamation écrite CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 2) Les FAITS (1997)

7 7 7 CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 2) EXPERTISE (2000) "(…) L'hémiplégie est en rapport avec l'absence d hypocoagulabilité compte tenu de la fibrillation auriculaire (FA) de la malade. Faute de l'anesthésiste qui n'a pas vérifié l'hémostase de la malade et n'a pas pris le relais des AVK par la Calciparine®. Une part de responsabilité doit être attribuée au chirurgien (°) qui, aux dires de l'anesthésiste, ne tenait pas à ce que la patiente soit sous Calciparine® (…)". (°) qui n'avait pas jugé nécessaire d'assister à l'expertise

8 8 8 UN RISQUE DEVENU RECCURENT (2000 – 2007)

9 9 9 - Femme, 86 ans AVK après 2 AVC (1993, 1995) Intervention pour cataracte Arrêt AVK (qq jours avant lintervention) – Mise sous HBPM (°)(dose ?) - A la sortie, la famille demandait aux infirmières la conduite à tenir par rapport au traitement anti- coagulant :"(…) Reprendre l'AVK à la même dose qu'en préopératoire (...)". - AVC ischémique à J3 - Décès au 2ème mois post-opératoire CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 3) Les FAITS (2000) (°) Héparine de Bas Poids Moléculaire

10 10 - Femme, 78 ans AVK pour prothèse valvulaire cardiaque Coloscopie pour hémorragie digestive basse de sang rouge Arrêt AVK 48 heures avant lexamen. Une injection d'HBPM (dose ?) - Aucune prescription à la sortie (autorisée par le gastroentérologue sans prévenir l'anesthésiste). Au téléphone, la secrétaire du gastroentérologue – après avoir apparemment pris contact avec lui – répondait de reprendre l'AVK à la même dose qu' antérieurement. - AVC ischémique à J4 Séquelles importantes COLOSCOPIE Les FAITS (2000)

11 11 Les FAITS (2000)(1/3) - Homme, 64 ans - Lupus érythémateux disséminé avec atteinte rénale évolutive (créatinémie : 133 µmol/l) - Traitement par AVK pour accidents thrombo- emboliques multiples et récents (présence d' anticorps antiphospholipides) 6 mars Ponction-biopsie rénale par voie transjugulaire sous "anticoagulation moyenne" PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE

12 12 Les FAITS (2000)(2/3) Dates INR TCK (sec) J3 -Lovenox® 120 mg 2.1 Préviscan® 1 cp 1/2 J2 -Lovenox® 120 mg 2.1 Préviscan® 1 cp 1/2 J1 -Lovenox® 120 mg 2.4 J0 -Lovenox® 40 mg Préviscan® 1 cp 3/4 ponction-biopsie rénale transjugulaire PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE (2)

13 13 Les FAITS (2000)(3/3) Dates INR TCK anti-Xa (sec) (UI/ml) J0 -Lovenox® 40 mg Préviscan® 1 cp 3/4 J1 -Lovenox® 120 mg Préviscan® 1 cp 3/4 J2 -Lovenox® 120 mg 3 33 J3 -Lovenox® 40 mg J ponction biopsie rénale transjugulaire hématome rénal volumineux hématome rétropéritonéal PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE (3)

14 14 ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : 2000 – 2007) ACCIDENTS déclarés DECES (34 %)

15 15 FREQUENCE ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : )

16 16 ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : ) MEDECINS MIS EN CAUSE Cardiologue10 Anesthésiste-Réanimateur 8 Médecin Généraliste 6 Ophtalmologiste 3 Gastro-entérologue 2 Interniste 1 Dermatologue 1 Stomatologiste 1 Total32

17 17 ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : ) NATURE des ACCIDENTS Tt AVKTt antiagrégants Total (décès) (décès) (décès) AVC 17 (8)2 19 (8) Infarctus myocardique -4 (2) 4 (2) Ischémie aiguë (MI) 22 4 Thrombose de l'artère 1- 1 centrale de la rétine Embolie pulmonaire 1- 1 Mort subite 1 (1) 1 (1) Hématome rénal 2- 2 Total 24 (9)8 (2) 32 (11)

18 18 ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS QUE FAIRE ?

19 19 Traitement par AVK

20 20 - Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) :fiche de transparence AVK. Décembre SPANDORFER J - Med Clin North Am 2001, 85 : HAS – Chirurgie et actes invasifs. Recommandations chez les patients traités par AVK – Avril 2008 ACTES INVASIFS et TRAITEMENT par AVK RECOMMANDATIONS

21 21 ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DE FAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES, POUVANT ETRE REALISES SANS INTERROMPRE LES AVK Actes :. chirurgie cutanée. chirurgie de la cataracte. actes de rhumatologie de faible risque hémorragique*. certains actes de chirurgie bucco-dentaire**. certains actes d'endoscopie digestive*** (sites consultables : * ** ***

22 22 ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DE FAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES, POUVANT ETRE REALISES SANS INTERROMPRE LES AVK Conditions :. INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste. Absence de risque médical associé (prise d'autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant)

23 23 ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK Groupe 1. Valves mécaniques (tout type). AC/FA avec antécédent embolique. Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)(1) Groupe 2. AC/FA sans antécédent embolique. MTEV à risque modéré (Objectif : INR au moment de l'interruption < 1.5 ou < 1.2 si neurochirurgie) (1) - Thrombose veineuse périphérique et/ou embolie pulmonaire < 3 mois - MTEV récidivante idiopathique (n 2, au moins un accident sans facteur déclenchant )

24 24 RECOMMANDATIONS - Dès lors qu'un acte à risque hémorragique est programmé chez un malade traité par AVK, la décision d'arrêt de l'AVK doit être prise après CONCERTATION entre- le médecin ayant prescrit l'AVK - le médecin réalisant l'acte - l'anesthésiste (éventuellement) - L'ensemble de la démarche adoptée doit faire l'objet d'un protocole ECRIT - Le patient doit avoir donné son consentement après avoir été informé du rapport bénéfice/risque de l'acte envisagé NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK ACTES PROGRAMMES

25 25 GROUPE 1 OBJECTIF NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK ACTES PROGRAMMES. Il faut poursuivre l'anticoagulation le plus près possible de l'intervention et la reprendre le plus précocement possible après, pour minimiser le risque de complications thrombotiques mais sans favoriser les saignements liés à l'acte.

26 26 - Arrêt de l'AVK, 3 à 5 jours avant la date de l'acte en mesurant quotidiennement l'INR - Débuter un traitement par Héparine non fractionnée (a) dès que l'INR est < 2 soit perfusion IV (hospitalisation nécessaire) soit voie SC (Calciparine ®) - Interrompre l'héparinisation de 4 h (voie IV) à 12 h (voie SC) avant l'acte - Les critères autorisant l'acte sont et un un INR < 1.5 TCA égal au témoin (a) les HBPM peuvent théoriquement être utilisées mais 1- la plupart des situations concernées sortent du cadre de leur AMM; 2- leur surveillance biologique est "malaisée" ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 1 METHODOLOGIE (1/2)

27 27 ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 1 METHODOLOGIE (2/2). Reprise de l'héparine (SC ou IV) dès la 6è heure post-opératoire (en l'absence de risque hémorragique et avec l'accord de l'opérateur). Reprise de l'AVK en fonction de chaque cas (éventuellement, aussi précocement que l'héparine) Maintien de l'héparinisation jusqu'à l'obtention d'un INR > 2

28 28 GROUPE 2 METHODOLOGIE (daprès HAS-avril 2008) NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK ACTES PROGRAMMES. Arrêt des AVK sans relais per-opératoire par héparine. Reprise des AVK dans les heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative

29 29 EN CAS DE CHIRURGIE OU D'ACTE INVASIF URGENT, A RISQUE HEMORRAGIQUE ET NON PROGRAMME. Mesurer l'INR à l'admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K. Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1.5 ou < 1.2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du Concentré de Complexe Prothrombique (CCP) et contrôler l'INR avant l'intervention. Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 h après l'intervention et la prise en charge post-opératoire rejoint celle des actes programmés.

30 30 Traitements antiagrégants

31 31 "(…) Il n'existe actuellement aucune preuve solide pour proposer des recommandations fortes sur la gestion péri-opératoire des agents anti-plaquettaires (…)" Société Française d'Anesthésie-Réanimation Referentiel – Mai 2006 ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS par ANTI-AGREGANTS

32 32 En cas d'acte invasif, chez un sujet traité par anticoagulant(s) il faut retenir : 1- Le risque d'interruption d'un traitement anti-coagulant efficace 2- La concertation indispensable avec le médecin prescripteur du traitement anti- coagulant, si l'on envisage de l'interrompre 3- L'information du patient sur le rapport bénéfice/risque de l'acte proposé CONCLUSIONS


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