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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE Douleur aiguë J.DEVOT – IADE-Référente Douleur Mai 2007.

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1 1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE Douleur aiguë J.DEVOT – IADE-Référente Douleur Mai 2007

2 2 Définition de la douleur « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes dun tel dommage » IASP (International Association for the Study of Pain) « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes dun tel dommage » IASP (International Association for the Study of Pain) Douleur = Expérience individuelle Douleur = Expérience individuelle

3 3 Les types de douleur Douleur aiguë / Douleur chronique Douleur aiguë / Douleur chronique Excès de nociception Excès de nociception Douleur neuropathique (nerf lésé Douleur sans base anatomique, pas de cicatrice à traiter…) = Déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme perception douloureuse. Douleur neuropathique (nerf lésé Douleur sans base anatomique, pas de cicatrice à traiter…) = Déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme perception douloureuse. Douleur psychogène Douleur psychogène

4 4 Définition de la douleur post opératoire La douleur post opératoire (DPO) est une douleur par excès de nociception après lacte chirurgical (incision, étirement, contusion) par stimulation directe des terminaisons libres et par libération de substances algogènes. La douleur post opératoire (DPO) est une douleur par excès de nociception après lacte chirurgical (incision, étirement, contusion) par stimulation directe des terminaisons libres et par libération de substances algogènes. Linterprétation par les centres supérieurs et modulée par des éléments affectifs et émotionnels avec la participation de la mémoire et des expériences antérieures. Linterprétation par les centres supérieurs et modulée par des éléments affectifs et émotionnels avec la participation de la mémoire et des expériences antérieures. La PEC de la DPO est donc un aspect fondamental de toute perspective chirurgicale. La PEC de la DPO est donc un aspect fondamental de toute perspective chirurgicale.

5 5 Caractéristiques des DPO

6 6 Présentation clinique La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales : La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales : Elle est prévisible, Elle est prévisible, Elle est transitoire. Elle est transitoire.

7 7 Composantes somatiques Composante cutanée en relation avec lincision par libération de substance algogène. Composante cutanée en relation avec lincision par libération de substance algogène. Composante somatique profonde secondaire aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, plèvre, péritoine… Une sensation désagréable diffuse viscérale qui est ressentie localement ou au niveau dune zone de projection. Composante somatique profonde secondaire aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, plèvre, péritoine… Une sensation désagréable diffuse viscérale qui est ressentie localement ou au niveau dune zone de projection. Composante viscérale, conséquence des traumatismes chirurgicaux caractérisé par une douleur au niveau du foyer opératoire ou au niveau dune zone de projection. Composante viscérale, conséquence des traumatismes chirurgicaux caractérisé par une douleur au niveau du foyer opératoire ou au niveau dune zone de projection.

8 8 Il existe en général : Une composante neuropathique par section des fibres nerveuses, Une composante neuropathique par section des fibres nerveuses, Une composante nociceptive par des phénomènes inflammatoires, associée à des contractures musculaires réflexes. Une composante nociceptive par des phénomènes inflammatoires, associée à des contractures musculaires réflexes.

9 9 Facteurs influençant lintensité des DPO Létat psychologique pré-opératoire du patient : lanxiété, la dépression ou langoisse, voire les troubles du sommeil INFORMATION claire et apaisante. Létat psychologique pré-opératoire du patient : lanxiété, la dépression ou langoisse, voire les troubles du sommeil INFORMATION claire et apaisante. Létat physiologique du patient : Douleur préopératoire. Létat physiologique du patient : Douleur préopératoire. La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance des motivations pour lintervention, les informations pré- anesthésiques, lentourage, lenvironnement. La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance des motivations pour lintervention, les informations pré- anesthésiques, lentourage, lenvironnement. La chirurgie : Le type dincision, la chirurgie lourde, la durée de lintervention. La chirurgie : Le type dincision, la chirurgie lourde, la durée de lintervention. Le protocole danalgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée durant lintervention, Le protocole danalgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée durant lintervention, La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à lintubation), limmobilisation…. La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à lintubation), limmobilisation….

10 10 Durée et intensité prévisibles de la DPO en fonction du type de chirurgie Durée inférieure à 48 heuresDurée supérieure à 48 heures Douleur forte Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdo) Césarienne Chirurgie abdo sus et sous mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire, Amygdalectomie Douleur modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Douleur faible Cholécystectomie (coelio) Prostate (Résection) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG / Curetage Chirurgie ophtalmologique

11 11 Conséquences de la DPO Respiratoire : Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques. Respiratoire : Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques. Perturbations circulatoires et métaboliques avec du QC, de la PA et de la consommation O² Perturbations circulatoires et métaboliques avec du QC, de la PA et de la consommation O² Modifications gastro-intestinales, à type diléus (ralentissement du péristaltisme). Modifications gastro-intestinales, à type diléus (ralentissement du péristaltisme). Altération du métabolisme dû au stress Altération du métabolisme dû au stress Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard de la mobilisation et du lever du patient Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard de la mobilisation et du lever du patient Retentissement sur lhumeur et le comportement avec possibilité détat dagitation et dagressivité et modification du rythme nycthéméral. Retentissement sur lhumeur et le comportement avec possibilité détat dagitation et dagressivité et modification du rythme nycthéméral. Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et lintensité de la douleur ont été importantes. Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et lintensité de la douleur ont été importantes.

12 12 Évaluation des DPO

13 13 Objectifs de lévaluation de la douleur ? Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement. Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement. Le contrôle de lintensité de la douleur Le contrôle de lintensité de la douleur Le contrôle de lefficacité du traitement Le contrôle de lefficacité du traitement

14 14 Quand évaluer la DPO ? A la consultation danesthésie, informations concernant la DPO A la consultation danesthésie, informations concernant la DPO Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé. Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé. Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de thérapeutique Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de thérapeutique Au repos et à la mobilisation, Au repos et à la mobilisation, Lors des soins++++ Lors des soins++++ …………… …………… Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient

15 15 Relativement facile chez ladulte et le grand enfant Relativement facile chez ladulte et le grand enfant Problème chez lenfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne agée Problème chez lenfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne agée 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro évaluation 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro évaluation Prise en compte de lensemble du vécu douloureux du patient Prise en compte de lensemble du vécu douloureux du patient Généralités

16 16 Les outils dévaluation : Auto-évalutation Évaluation de la douleur par le patient lui-même, Évaluation de la douleur par le patient lui-même, Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des visages. Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des visages.

17 17 Échelle Verbale Simple (EVS) Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis. Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis.

18 18 Échelle numérique (EN) Permet au patient de donner une note de 0 à 10 à la douleur ressentie (0 = Absence de douleur, 10 = Douleur maximale imaginable)

19 19 Échelle visuelle analogique (EVA) Méthode la plus utilisée, Méthode la plus utilisée, Il sagit dune méthode dauto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces. Il sagit dune méthode dauto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces. On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur lintensité de la douleur. On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur lintensité de la douleur. Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100) Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)

20 20 Léchelle des visages Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements Enfant > 5 ans Enfant > 5 ans Nécessite une identification Nécessite une identification

21 21

22 22 Les outils dévaluation : Hétéro-évaluation Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur, Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur, Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement, Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement, Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles, Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles, Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scaleScore OPS Score OPS Adulte : Algoplus : Échelle dévaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale. Adulte : Algoplus : Échelle dévaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.Algoplus

23 23 Rôle infirmier dans les douleurs post opératoire -Prévention des douleurs post opératoires -Les techniques médicales de prise en charge des douleurs post opératoires et les surveillances à mettre en place

24 24 Moyens de prévention de la douleur postopératoire Préparation psychologique à lintervention, prémédication, Préparation psychologique à lintervention, prémédication, Chirurgie vidéo-assistée, Chirurgie vidéo-assistée, Prévention des douleurs inutiles (drainages, sondes urinaires inutiles) Prévention des douleurs inutiles (drainages, sondes urinaires inutiles) Stratégie danalgésie combinée ou balancée : Il sagit de la mise en place dune association dantalgiques de classes différentes, nayant pas le même mécanisme daction Stratégie danalgésie combinée ou balancée : Il sagit de la mise en place dune association dantalgiques de classes différentes, nayant pas le même mécanisme daction Qualité de lanalgésie per opératoire. Qualité de lanalgésie per opératoire.

25 25

26 26 Modalités de prescription des antalgiques : Administration continue Administration continue Voie intraveineuse ou voie péridurale Voie intraveineuse ou voie péridurale Perfusion Perfusion Administration discontinue Administration discontinue Prescription systématique dune dose fixe + prescription à la demande Prescription systématique dune dose fixe + prescription à la demande Prescription avec adaptation des posologies à chaque patient Prescription avec adaptation des posologies à chaque patient Nb : Respect des horaires dadministration pour essayer de maintenir un plateau danalgésie Nb : Respect des horaires dadministration pour essayer de maintenir un plateau danalgésie

27 27 Dose Temps Seuil Toxique Durée d'action du médicament Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Réinjections Réinjections à heures fixes Seuil Analgésique

28 28 Administration contrôlée par le patient (PCA) Administration contrôlée par le patient (PCA) Contrôle par le patient de la qualité de l'analgésie : Contrôle par le patient de la qualité de l'analgésie : Voie intraveineuse Voie intraveineuse Voie péridurale (P.C.E.A) Voie péridurale (P.C.E.A) Technique permettant l'adaptation des posologies : Technique permettant l'adaptation des posologies : Aux besoins réels du patient Aux besoins réels du patient À l'évolution de la douleur À l'évolution de la douleur Nécessité de pompes programmables, avec une période réfractaire pendant laquelle toute demande du patient n'est pas satisfaite (pour éviter les surdosages) Nécessité de pompes programmables, avec une période réfractaire pendant laquelle toute demande du patient n'est pas satisfaite (pour éviter les surdosages)

29 29 Administration contrôlée par le patient (PCA)

30 30 Les blocs périnerveux périphériques : Les blocs périnerveux périphériques : Le bloc interscalénique : chirurgie de lépaule, du coude, Le bloc interscalénique : chirurgie de lépaule, du coude, Le bloc axillaire : chirurgie du coude, du poignet et de la main, Le bloc axillaire : chirurgie du coude, du poignet et de la main, Les blocs analgésiques du membre inférieur. Les blocs analgésiques du membre inférieur.

31 31 Prise en charge des patients douloureux en post opératoire Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant mobilisation, réfection dun pansement. Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant mobilisation, réfection dun pansement. Avoir recours aux moyens non médicamenteux : Avoir recours aux moyens non médicamenteux : La communication, linformation du patient, La communication, linformation du patient, La limitation des nuisances liées à lenvironnement notamment le bruit, La limitation des nuisances liées à lenvironnement notamment le bruit, Les soins de base contribuent au bien-être et préviennent lagitation et la douleur, Les soins de base contribuent au bien-être et préviennent lagitation et la douleur, La présence dun support de communication, La présence dun support de communication, La préservation du cycle jour-nuit. La préservation du cycle jour-nuit. Une position et une fixation adéquates des sondes et des cathéters, Une position et une fixation adéquates des sondes et des cathéters, …. ….


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