MORPHINIQUES Indications

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1 MORPHINIQUES Indications
Douleurs de forte intensité, après echec d’autres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs intenses d’origine cancéreuse ; * Crises hyperalgiques Colique néprétique ou hépatique Infarctus du myocarde Embolie piulmonaire, oedème aigu du poumon Douleurs post opératoires FBertrand cours IFSI 12/03/2009

2 CLASSIFICATION OMS

3 MORPHINIQUES La MORPHINE
PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE Agoniste total et préférentiel des récepteurs opiacés µ Antalgique : action spinale et supraspinale Contraction musculaire lisse Stimulation du centre du vomissement Sédation Psychodyslepsie Dépression des centres respiratoires

4 MORPHINIQUES La MORPHINE
Caractéristiques ½ vie plasmatique=2 h Administration toutes les 4 h Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou 2 prises/jour - Biodisponibilité faible (30%) Adaptation des doses - Métabolisme hépatique Morphine 3 glucuronide (inactif) Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet antalgique

5 MORPHINIQUES La MORPHINE
Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Troubles respiratoires Sédation et hypotension orthostatique Grande variabilité inter et intra individuelle

6 MORPHINIQUES La MORPHINE
Précautions d'emploi Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Chez l'enfant et le sujet âgé Contre indications Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intra cranienne Syndrome abdominal aigu d'étiologie non déterminée

7 MORPHINIQUES La MORPHINE
Signes cliniques Somnolence croissante accompagnée d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire) Risque faible chez le patient atteint de douleurs cancéreuses Risque à prévenir par une diminution des posologies

8 MORPHINIQUES La MORPHINE- antidote
NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn) 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou G5% Injection IV de 1 ml toutes les deux minutes jusqu'à récupération d'une fréquence respiratoire à 10/mn Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures à renouveler si nécessaire

9 MORPHINIQUES La MORPHINE
Modes d’administration Voie orale Sulfate de morphine Formes à libération immédiate ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp (interdoses : 6 prises /j) Formes à libération prolongée SKENAN gel ou MOSCONTIN cp (2prises /j à 12 heures d’intervalle)

10 MORPHINIQUES La MORPHINE
Modes d’administration Voie injectable SC, IM ou IV Chlorhydrate de morphine Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg

11 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III
Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon linéaire Hydromorphone: SOPHIDONE Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN Fentanyl : DUROGESIC, Actip

12 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III
HYDROMORPHONE SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme orale Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5 à 7,5 fois supérieure à celle de la morphine Forme à libération prolongée : administration toutes les 12 heures Traitement de 2ème intention de douleurs intenses d’origine cancéreuse Tolérance identique à celle de la morphine

13 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III
OXYCODONE Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle de la morphine Voie orale Oxycontin LP :administration toutes les 12 heures Oxynorm : libération immédiate (interdoses) Voie IV :Oxynorm 20 mg Tolérance potentiellement identique à celle de la morphine

14 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III
Fentanyl transdermique 12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr « douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables » Initiation 25 µg/hr Si voie orale impossible Risque occlusif Malabsorption digestive Polymédication orale gênante pour le patient

15 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III, fentanyl transdermique
Plateau plasmatique obtenu en 24h à 48h Délivrance systémique sur 72h Prudence chez la personne âgée Administration sur une peau saine et sèche A éviter en cas d'hyperthermie Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures avant d'introduire un traitement morphinique continu

16 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III
FENTANYL Dispositif transmuqueux Actip Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µg Effet antalgique en 5 à 10 mn Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelle Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme optimale.

17 DOULEUR E CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III
Pour optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice des premiers Doit s’effectuer à doses équianalgésiques; peut se faire entre tous les agonistes purs: Morphine, fentanyl, hydromorphone, Oxycodone

18 DOULEUR EN CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III
EQUIANALGESIE MORPHINE/DUROGESIC Dose de Morphine par 24h (mg/jour) Voie orale DUROGESIC Dose (µg/h) 60 25 120 50 180 75 240 100 Tous les 60 mg supplémentaires Ajouter 25

19 Tableau équi-analgésie (suite)
MORPHINE/SOPHIDONE 30 mg de morphine orale/24h = 4 mg D’Hydromorphone (Sophidone LP)/24h MORPHINE/OXYCODONE Pour un passage de la Morphine orale à l’OXYCONTIN® LP 20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg d’Oxycodone/24h Pour un passage de l’OXYCONTIN® LP à la Morphine orale 10 mg d’oxycodone/24h = 15 mg de morphine/24h Les ratios d’équi-analgésie n’ont qu’une valeur indicative (variations interindividuelles). Dans tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation d’opioïdes pour ajuster rapidement la dose si nécessaire.

20 OPIOIDES PALIER II Agonistes purs Agonistes partiels
Codeine (CODENFAN) Codeine /paracetamol Diydrocodeine (DICODIN) Tramadol (TOPALGIC) Agonistes partiels Nalbuphine (NUBAIN) Buprénorphine (TEMGESIC)

21 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS
CODEINE Agoniste pur Durée d’action : 4 à 6 heures Effets secondaires : ceux des opiacés Utilisation Propriétés antitussives Composition des sirops antitussifs Propriétés antalgiques :peu prescrit seul en association avec un antalgique péripérique/paracétamol (EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)

22 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS
DEXTROPROPOXYFENE Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle de la morphine Effets secondaires : ceux de la morphine et rares : réactions cutanées allergiques hypoglycémies sévères Hépatites cholestatiques DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène) PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)

23 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES
TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL) Puissance antalgique inférieure à la morphine Durée d’action : 4 à 6 heures Indications : Douleurs modérées à intenses chez l’adulte Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)

24 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES
TRAMADOL Effets indésirables: Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations) Convulsions (si doses élevées) Le plus fréquemment : Nausées, vomissements Somnolence, céphalées Constipation en cas de prise prolongée Sécheresse buccale

25 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES
TRAMADOL Précautions d’emploi Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéré Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsions Contre indications Épilepsie non contrôlée Enfant<15 ans allaitement

26 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS
NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg Action antalgique comparable à celle de la morphine AMM chez enfant>18 mois Administration par voie IV, IM ou SC Indiquée surtout dans douleurs post opératoires Durée d’action : 4 à 6 heures Effet antalgique plafond

27 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS
BUPRENORPHINE (TEMGESIC) Cp sublingual Solution injectable 0,3 mg Action 30 à 40 fois celle de la morphine Durée d’action : 5 à 6 heures Effets secondaires type morphinique difficiles à antagoniser