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Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital denfants Armand Trousseau Paris 18èmes journées douleur de lenfant – UNESCO 2011.

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1 Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital denfants Armand Trousseau Paris 18èmes journées douleur de lenfant – UNESCO 2011

2 Questions dans le champs de la douleur Connaissances de base nouvelles actualisation Mais pourquoi, parfois, souvent… Soin « vite fait » sans antalgiques adéquats Analgésie post-opératoire insuffisante Antalgiques sous-dosés, horaires non adaptés Évaluations douleur non faites Alors quon connaît la « bonne » réponse application des connaissances +/- Acquis

3 Quels étranges mécanismes sont en jeu pour nous faire « oublier » ce que nous avons appris ? Et dans ce cas, est-il vraiment utile dapprendre? Dans quelles situations nous servons nous vraiment de ce que nous avons appris? Où sont nos connaissances et quest-ce qui les mobilise ? et quand ?

4 Connaissances Nouvelles ou non Champs de la médecine infini Nouvelles connaissances à acquérir Difficile Quotidien Poids des habitudes de service Humain, maladie, temps, Émotions… Réflexion devant chaque situation Chaque patient, chaque enfant Chaque soin Difficile +++ Fatigant Protocoles, guides de Prescription base

5 Dans les mallettes

6 1) Le paracétamol en suppositoires agit plus vite que per os a une meilleure absorption que per os lAFSSAPS recommande de ne plus lutiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible lAFSSAPS recommande de ne plus lutiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible

7 Le paracétamol en suppositoires lAFSSAPS recommande de ne plus lutiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible lAFSSAPS recommande de ne plus lutiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible Le détail de toutes les études dans largumentaire du texte long de lAFSSAPS

8 Les AINS en suppositoires (AFSSAPS 2009) le Nifluril® en suppositoire nest pas recommandé du fait dune très faible biodisponibilité le Nifluril® en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé le Voltarène® en suppositoire nest pas recommandé du fait dune très faible biodisponibilité le Voltarène® en suppositoire, doit être préféré au Nifluril®, en cas dimpossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure

9 Les AINS en suppositoires le Nifluril en suppositoire nest pas recommandé du fait dune très faible biodisponibilité le Nifluril en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé le Voltarène en suppositoire nest pas recommandé du fait dune très faible biodisponibilité (AFSSAPS 2009) le Voltarène en suppositoire, doit être préféré, en cas dimpossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure Le détail de toutes les études dans largumentaire du texte long de lAFSSAPS

10 Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes

11 Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes

12 Lévaluation de la douleur doit se faire avant antalgique tout de suite après antalgique au pic daction de lantalgique

13 Lévaluation de la douleur doit se faire avant antalgique tout de suite après antalgique au pic daction de lantalgique

14 Douleur ; paracétamol EVA avant EVA après EVA < 4/10 Poursuite antalgie systématique EVA > 4/10 1heure 4 heures

15 EVA>4/10 attendre 4h pour redonner du paracétamol ajouter de libuprofène ajouter de la codéine réévaluation de la situation

16 EVA>4/10 attendre 4h pour redonner du paracétamol ajouter de libuprofène ajouter de la codéine réévaluation de la situation

17 Pourquoi ne pas « attendre 4 heures »? EVA avant EVA après EVA < 4/10 Poursuite antalgie systématique EVA > 4/10 4 heures Pire!!!!

18 Un antalgique ne marche pas que fait-on ? On change évidemment, on réévalue et pourtant bien souvent la réponse sera « tu dois attendre, je viens de te faire un médicament, il faut attendre 4 heures »

19 Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Paracétamol + codéine Paracétamol + ibuprofène Ibuprofène + codéine Paracétamol + ibuprofène + codéine

20 Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Paracétamol + codéine Paracétamol + ibuprofène Ibuprofène + codéine Paracétamol + ibuprofène + codéine OUI

21 Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Pourquoi pas ? risques ? Contrindications: Même classe de médicaments Antagonistes Sinon, seuls risques : Insuffisance defficacité Avoir administré tout ce quon a…et devoir ensuite attendre !!! encore plus de toutes façons insuffisant avoir des prescriptions anticipées

22 Désaccord dans le service ? le médecin ne veut pas. Ne veut pas ou ne sait pas ? Sil ne sait pas lui souffler ; documents de service, protocoles… Sil ne veut pas, chercher à savoir pourquoi, trouver quelquun dautre Le lendemain ou même plus tôt, trouver linfo (pediadol, livrets de poches, protocoles…) Tirer parti de ces « échecs »

23 Morphine à libération immédiate Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes Rappel: Paracétamol Ibuprofène Codéine 30 à 60 min

24 Morphine à libération immédiate (LI) Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes Rappel: Paracétamol Ibuprofène Codéine 30 à 60 min

25 morphine à libération prolongée (LP); taux sérique maxi (Skénan®) 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes (1 à 2 heures) 120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

26 morphine à libération prolongée; taux sérique maxi 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes (1 à 2 heures) 120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

27 Morphine orale Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables Sevredol® cp sécables Oramorph® gouttes T0H4 H1 Libération prolongée Skénan® gélules ouvrables Moscontin® cp non sécables H12

28 Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® (LP) à 7h et 19h et des interdoses dActiskénan® (LI) en cas de pic douloureux. Linfirmière du matin na pas réveillé lenfant à 7h car il dormait bien alors quil avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux. Que faire ? donner le Skénan donner de lActiskénan et le Skénan sera donné le soir donner du Skénan et de lActiskénan en même temps

29 Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® à 7h et 19h et des interdoses dActiskénan® en cas de pic douloureux. Linfirmière du matin na pas réveillé lenfant à 7h car il dormait bien alors quil avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux. Que faire ? donner le Skénan donner de lActiskénan et le Skénan sera donné le soir donner du Skénan et de lActiskénan en même temps

30 Morphine orale Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables T0: 7h H Libération prolongée Skénan® gélules ouvrables H12: 19h 9h min

31 Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse vous ne faites rien vous vous dites que puisquil est médecin, il sait certainement mieux vous vérifiez dans le vidal vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

32 Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse vous ne faites rien vous vous dites que puisquil est médecin, il sait certainement mieux vous vérifiez dans le vidal vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

33 Facile !!! Difficultés au quotidien Habitudes de service Temps +++; réflexion passe au second plan Isolement parfois par rapport à des collègues récalcitrants Chercher des « amis », des convaincus Groupe de travail Audit… Cadre du service Pas de changements - changer de service!!!!

34 Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales? oui non

35 Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales? oui non Rare AFSSAPS 2009: -incidence de latteinte rénale probablement très faible -Étude prospective multicentrique randomisée en double insu : enfants - ibuprofène (5 et 10 mg/kg/prise) - ou paracétamol (12 mg/kg/prise) aucun enfant du groupe ibuprofène na été hospitalisé pour une insuffisance rénale symptomatique (donc sévère).

36 Est-il vrai que les AINS majorent le risque dinfection? oui non

37 Est-il vrai que les AINS majorent le risque dinfection? oui non Lisez largumentaire des recommandations afssaps 2009 Revenez lannée prochaine

38 Recommandations AFSSAPS Site pediadol CNRD Sparadrap


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