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Enquête relative à un accident ABO par incompatibilité immunologique érythrocytaire survenue dans la région Rhône-Alpes en 2006 Cellule Régionale dHémovigilance.

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1 Enquête relative à un accident ABO par incompatibilité immunologique érythrocytaire survenue dans la région Rhône-Alpes en 2006 Cellule Régionale dHémovigilance avril 2007

2 Cascade de transgressions aux règles relatives à lacte transfusionnel à lorigine dun accident transfusionnel ABO (1) E.F.S ES –Hôpital de jour Médecin prescripteur Prescription de 2 CGR pour Patient X Délivrance de 2 CGR O Vérification à réception Les 2 temps du contrôle ultime prétransfusionnel sont réalisés dans la salle de soins en présence du patient X pour les 2 unités O à transfuser. 5 Branchement poche n°1 au patient X en salle de soins 6 Stockage CGR n°2 dans réfrigérateur de lunité de soins

3 Cascade de transgressions aux règles relatives à lacte transfusionnel à lorigine dun accident transfusionnel ABO (2) Hôpital de jour CGR O n° 2 CGR O n° 1 Salle de soins Frigo Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en présence du patient dans la salle de soins: 1 er temps : contrôle ultime de concordances des documents : identité patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR Disponibilité dune chambre 30 min plus tard Stockage CGR O n°2 Branchement Transfusion CGR n°1 Patient X 2 ème temps : Contrôle ultime de compatibilité Patient X Transfert Chambre Désolidarisation produit n°2 / FD

4 Paillasse Chambre Patient X Retour en salle de soins du patient X pour branchement du 2 nd CGR Retour chambre sans surveillance Absence des deux temps du contrôle ultime prétransfusionnel pour le CGR O n°2 Fin de transfusion CGR O n°1 CGR O n°2 CGR A pour patient Y Branchement CGR A au patient X Salle de soins DANGER !!! Hôpital de jour Réfrigérateur Cascade de transgressions aux règles relatives à lacte transfusionnel à lorigine dun accident transfusionnel ABO (3)

5 Patient X Chambre Réfrigérateur Salle de soins 3 à 10 minutes plus tard CGR O n °2 Arrêt de la transfusion Apparition de violentes douleurs abdominales Nausées Incompatibilité ABO non évoquée dans un 1 er temps Évocation dune réaction allergique: mise en place dun traitement symptomatique Paillasse Cascade de transgressions aux règles relatives à lacte transfusionnel à lorigine dun accident transfusionnel ABO (4) Les manifestations cliniques

6 Reconstitution des circonstances de survenue de cette incompatibilité érythrocytaire ABO (5) Réfrigérateur CGR O n° 2 Salle de soins ACCIDENT TRANSFUSIONNEL PAR INCOMPATIBILITE GLOBULAIRE ABO !!! Découverte du CGR O n° 2 isolé sur la paillasse Traitement spécifique mis en place Transfusion du CGR A au patient X de groupe O Paillasse Mise en évidence de lerreur transfusionnelle

7 Défaillance du processus transfusionnel Facteurs contributifs spécifiques et généraux Identification de la dynamique combinatoire des faits

8 Les niveaux de défaillance du processus transfusionnel Accident ABO 7 Prescription Délivrance Surveillance patient Stockage réfrigérateur Réception Transport Contrôle ultime de compatibilité Contrôle ultime des concordances

9 Défaillance du processus transfusionnel Branchements de 2 CGR en salle de soins Contrôle des concordances entre FDN, carte de groupe, poche, identité patient réalisé en salle de soins en 1 seule fois pour les 2 poches Contrôle ultime au lit du malade réalisé en 1 seule fois en salle de soins pour les 2 poches Surveillance continue les 15 ères minutes auprès du patient non respectée Stockage sauvage 2 nde poche dans frigo de service

10 Autres facteurs contributifs 1 2 Accident ABO 4 Organisationnel et de gestion Environnement de travail Individuels Patient lui même 3

11 Facteurs contributifs généraux et spécifiques Facteur organisationnel et de gestion : doublement des hospitalisations de jour dans ce service en 5 ans à effectif constant Facteurs liés à lenvironnement de travail : Inadaptation des locaux: manque de lit + exiguïté salle de soins Forte charge de travail Organisation prise en charge patient (patients ont tous RDV en début de matinée)

12 Facteurs individuels : transgression par glissement des pratiques professionnelles pour gagner du temps Facteurs liés au patient : délai de prise en charge et incident relationnel avant lacte transfusionnel Facteurs contributifs généraux et spécifiques

13 Actions à mener Facteurs liés à lenvironnement de travail: Adéquation entre les ressources et les charges Facteurs liés aux procédures: Rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles à tous les soignants du service Actualiser le classeur des procédures Dossier transfusionnel informatisé à mettre en place

14 Conclusion Lanalyse systémique de lerreur doit transformer les gestes de la routine en gestes « sentinelle » réactifs


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