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Le traitement dynamique des EI liés aux soins Jean-Bernard Cazalaa médecin anesthésiste Marie-Carmen Hébrail gestionnaire des risques Necker-Enfants Malade.

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1 Le traitement dynamique des EI liés aux soins Jean-Bernard Cazalaa médecin anesthésiste Marie-Carmen Hébrail gestionnaire des risques Necker-Enfants Malade

2 JBC/MCH/AFQHO/juin Les sources dinformations OSIRIS :système informatisé de signalement des EI Les réclamations des patients La cellule de médiation, la CRUQPC Les questionnaires de sortie Les FIT, FEIG, FEIR…: Mais aussi par mail, ou par téléphone Cellule GRS

3 JBC/MCH/AFQHO/juin Les niveaux de traitement des EI Le niveau de traitement de lEI est défini en fonction de la gravité immédiate ou potentielle de lEI: La cellule danalyse rapide (CAR) (EIG) La RMM (EIG ou near-miss) La fiche danalyse : Traitement par le service (EI) Dans le moyen ou long terme : mise en place dun travail transversal de réflexion Des EPP Des fiches projets Des audits, des enquêtes,

4 JBC/MCH/AFQHO/juin « Lobjectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le service les mesures correctives éventuellement nécessaires » Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM Déclenchement de la CAR éviter la récidive La faute nest pas centrée sur lindividu, on recherche les défaillances du système

5 JBC/MCH/AFQHO/juin Étape 1 : reconstitution des faits Intervenir le plus tôt possible Recueil des documents et des matériels de preuve (dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…) Recueil des témoignages individuels des différents acteurs impliquées dans la prise en charge afin davoir leur description chronologique des faits et de recueillir leurs points de vue (entretiens semi-directifs, sans reformulation) Des faits, rien que des faits

6 JBC/MCH/AFQHO/juin Etape 2 identification des facteurs contributifs Identification des défauts de soins à lorigine de lévénement (un acte invasif, lutilisation dun médicament, etc.) dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (les écarts) Identifier les facteurs latents (institution, organisation, conditions de travail, tâche, équipe, individus, patient..) qui ont fait que cet EI se soit produit.

7 JBC/MCH/AFQHO/juin

8 8 Etape 3 : rédaction du rapport Reconstitution de lhistoire, analyse des causes, propositions dactions correctrices au regard des écarts et des défaillances Pas de recherche de culpabilité et de responsabilité des personnes impliquées = ANONYMISATION Etape 4 : restitution Moment déchange privilégié Consensus sur le plan daction

9 JBC/MCH/AFQHO/juin Autres modes de traitement En fonction de la gravité des conséquences (gravité avérée ou potentielle) Accompagner les professionnels dans une RMM La fiche danalyse des EI liés aux soins

10 JBC/MCH/AFQHO/juin Difficultés Sur quel EI liés aux soins intervenir ? Former des professionnels disponibles à la méthode danalyse systémique Suivi du plan daction et évaluation (qui, comment, quand ?) Responsabilité juridique ? Faire preuve de tact, trouver le mot juste Vaincre les résistances

11 JBC/MCH/AFQHO/juin Enjeux Développer la culture qualité/GRS: apprentissage collectif à partir de lanalyse des EI pour les professionnels : valoriser les expériences Pour les patients : leur donner confiance et leur prouver que lamélioration de la sécurité et qualité des soins est un enjeux majeur pour les établissements : réduire le risque médiatique, juridique, financier

12 JBC/MCH/AFQHO/juin Conclusion La première victime dune erreur : cest le patient ! La seconde victime de lerreur : cest celui qui la commise ! - Confidentialité, - Déculpabilisation, - Respect de lautre sont indispensables à la réussite de la démarche


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