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CQGR C. GATHION1 GESTION DES RISQUES ET VIGILANCES.

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1 CQGR C. GATHION1 GESTION DES RISQUES ET VIGILANCES

2 CQGR C. GATHION 2 SOMMAIRE 1. Gestion des risques hospitaliers 2. Vigilances sanitaires 3. HAS et certification

3 CQGR C. GATHION 3 GESTION DES RISQUES Le risque est la probabilité quun accident se produise La gestion des risques est une démarche qui vise à identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques ou leurs conséquences Les enjeux (pourquoi? dans quel but?) sécurité des personnes (patients, professionnels...) pérennité de l établissement (image, finances, certification...)

4 CQGR C. GATHION 4 ROLE DE L ORGANISATION Fiabilité de lorganisation Le système doit pouvoir prévenir et/ou récupérer les défaillances ou dysfonctionnements Rôle des acteurs La compétence des acteurs est une composante essentielle du système Lerreur des acteurs est inévitable si des mesures ne sont pas prises par lorganisation Les acteurs produisent de la sécurité et peuvent récupérer les défaillances du système

5 CQGR C. GATHION 5

6 6 Cartographie des risques

7 CQGR C. GATHION 7 Cartographie des risques

8 CQGR C. GATHION 8 Cartographie des risques

9 CQGR C. GATHION 9 Cartographie des risques

10 CQGR C. GATHION 10 Cartographie des risques

11 CQGR C. GATHION 11 Cartographie des risques

12 CQGR C. GATHION 12 IDENTIFICATION A PRIORI Respect des normes et de la réglementation Mise en place d une organisation fiable Analyses des processus Enquêtes prospectives Évaluations, audits

13 CQGR C. GATHION 13 IDENTIFICATION A POSTERIORI - Tirer des enseignements des évènements indésirables pour éviter leur répétition Plusieurs méthodes : Fiches de recueil d évènements indésirables Recueil des évènements sentinelles, Alertes

14 CQGR C. GATHION 14 MAITRISE DES RISQUES Cest une démarche qui repose sur 3 étapes 1. Identifier les risques - identification a priori - identification a posteriori 2. Les analyser 3. Les traiter

15 CQGR C. GATHION 15 Les événements indésirables Accidents, catastrophes Presque Accidents Incidents Dysfonctionnements Écarts (résultat attendu non atteint) Contournements (Procédures) Non-conformité Non satisfaction à une exigence

16 CQGR C. GATHION 16 LE RECUEIL D EVENEMENTS INDESIRABLES Contribue à la connaissance des risques de létablissement Joue un rôle pédagogique, de sensibilisation, de responsabilisation des équipes Suppose un changement de culture par rapport à lerreur : culture de lerreur positive Développe une culture de sécurité

17 CQGR C. GATHION 17 La déclaration des événements indésirables Élément de connaissance Sinscrit dans la démarche damélioration continue de la qualité et de la sécurité des prestations et des soins. Renseigne sur les risques potentiels ou avérés pour le patient, le professionnel, le visiteur. Alimente la cartographie des risques Contribue à lélaboration du plan daction de gestion des risques de létablissement. Ne se substitue pas aux fiches de déclaration des vigilances sanitaires et nannule pas les autres démarches à engager.

18 CQGR C. GATHION 18 LA FEUILLE DE DECLARATION DEVENEMENT INDESIRABLE DEVENEMENT INDESIRABLE

19 CQGR C. GATHION 19 LE CIRCUIT DE SIGNALEMENT Le signalement est enregistré dans Blue Médi (le format papier est adressé au secrétariat) La déclaration est analysée : cotation gravité, avec recherche de compléments d information, et recherche de causes si nécessaire...

20 CQGR C. GATHION 20ANALYSE Agir supprimer le risque en arrêtant lactivité prévenir le risque en diminuant la probabilité de survenue (occurrence) protéger en limitant les conséquences Évaluer les risques résiduels la pertinence des actions Hiérarchiser Définir le programme de gestion des risques

21 CQGR C. GATHION 21 Analyse des risques Intérêt de l a cartographie des risques Aide à la décision pour : définir le programme de Gestion des Risques

22 CQGR C. GATHION 22 Obligation de déclaration des évènements indésirables liés aux soins Rappel de larticle L du Code de la santé publique : « tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre évènement indésirable (EI) grave lié à des soins réalisés lors dinvestigation, de traitement ou dactions de prévention doit en faire la déclaration à lautorité administrative compétente ».

23 CQGR C. GATHION 23 VIGILANCES Système de veille sanitaire : Surveillance de la qualité des produits et prestation de soins délivrés au patient Sécurité réglementaire + déclaration des incidents et mesures correctives

24 CQGR C. GATHION 24

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26 CQGR C. GATHION 26 AFSSAPS LAFSSAPS reçoit lanalyse des incidents concernant de la France entière Selon la gravité, elle peut demander au fabricant : Le retrait du produit du marché Le rappel du lot concerné La modification du conditionnement Une révision de la notice dutilisation

27 CQGR C. GATHION 27 NOTION DALERTE En cas de problème grave ou risque de problème avec un produit de santé, lAFSSAPS diffuse ( courrier, messagerie, fax ) des alertes aux utilisateurs ( établissements de soins et médecins ) informant ou du retrait provisoire ou définitif dun produit, des modifications de conditionnement ou de notice dutilisation

28 CQGR C. GATHION 28 Gestion des risques et HAS : Les axes de développement thématiques Gestion des risques et HAS : Manuel V2010 Les axes de développement thématiques Pratiques de management favorables à la qualité et à la sécurité Système de management de la sécurité et développement dune culture de sécurité Droits des patients en fin de vie, démarches éthiques et réflexion autour de la notion de «bientraitance» Qualité du processus de prise en charge des patients

29 CQGR C. GATHION 29 Gestion des risques et HAS : Gestion des risques et HAS : Manuel V2010 Les références sur la sécurité des soins Exigences relatives à la mise en place dun système de management de la sécurité Recherche de développement dune culture de sécurité Pratiques exigibles prioritaires (PEP) sur : Recueil analyse dévénements indésirables liés aux soins Gestion des plaintes et réclamations Prise en charge médicamenteuse Bloc opératoire Prévention de linfection Identification du patient Suppression dexigences sur des champs faisant lobjet dévaluation par des organismes de contrôle Sécurité incendie Stérilisation

30 CQGR C. GATHION 30 Conclusion OMS(1987): Qualité : « démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient lassortiment dactes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera les meilleurs résultats en terme de santé, conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soin ».


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