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D é dramatiser l erreur m é dicamenteuse : de l intention à une mise en pratique p é renne Dr Françoise DECROZALS, Pharmacien gérant

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Présentation au sujet: "D é dramatiser l erreur m é dicamenteuse : de l intention à une mise en pratique p é renne Dr Françoise DECROZALS, Pharmacien gérant"— Transcription de la présentation:

1 D é dramatiser l erreur m é dicamenteuse : de l intention à une mise en pratique p é renne Dr Françoise DECROZALS, Pharmacien gérant tél : Charlotte MEYRIEUX, Responsable Qualité - INSTITUT SAINTE- CATHERINE - AVIGNON tél : Condition de sécurité du médicament dès la prescription Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 4

2 Présentation des EI ayant trait aux différentes étapes du circuit du médicament survenus le mois précédant la réunion. Choix collégial dun EI et dun pilote danalyse. Présentation de lanalyse de lEI sélectionné lors de la réunion précédente. Choix collégial des actions damélioration, des délais et des responsables. -Comité pluriprofessionnel, réunions mensuelles, choix dune méthode danalyse des EI (ORION©) - Tout accident est précédé dincidents précurseurs (pyramide de BIRD) -Plusieurs types dévènements peuvent avoir la même cause : traiter une cause racine permet de prévenir la survenue de plusieurs évènements Organisation et principes : Les principes de fonctionnement

3 Les éléments clefs Implication de la Direction …en amont …la communication lors de la mise en place - Absence de hiérarchie au sein du CREX : dialogue ouvert - Pas de sanction de la personne à lorigine de lévènement : lerreur est humaine, la faute est de ne pas la signaler - DÉCULPABILISATION : lanalyse de lévènement met en évidence des causes plurifactorielles => défaillance du système …la communication pour que le système perdure …autour du CREX (affiches INFOCREX mensuelles) …pour faire des piqûres de rappel …et faire parler du CREX : participation à tour de rôle de personnes non membres du CREX EUX-MEMES Appropriation de la démarche par les professionnels : ils déclarent, ils choisissent lévènement, ils lanalysent, ils mettent en œuvre les actions EUX-MEMES OBJECTIF

4 La charge de travail - Augmentation du nombre de signalement dEI - Préparation des réunions du CREX - Quotidien dune instance : comptes-rendus, participation à la mise en œuvre des actions, communication, formation / sensibilisation, réalisation des bilans, etc. Ce quil faut savoir… Les difficultés aujourdhui Évaluation de lefficacité des actions Dynamique de déclaration : attention au turn over ! Maintien de la motivation - Sélection des EI - Accompagnement à la conduite de lanalyse - Suivi des actions

5 Cas concret ERREURS LIEES A LA MANIPULATION DES PCA 2009 :erreur de manipulation de PCA => CREX Dispensation informatisée et nominative, par la pharmacie Préparation des poches par IDE - double contrôle Programmation – double contrôle Surveillance Prescription informatisée Tous les acteurs sont impliqués : médecin, pharmacien, IDE, informaticiens, ville

6 Cas concret Évolution du nombre des EI : 16 en 2010 => 9 en 2011 => 5 en 2012 ERREURS LIEES A LA MANIPULATION DES PCA Certains types dincident ont disparu prescriptions orales, délais de préparation non optimaux, erreurs de préparation Mais toujours des erreurs sur… programmation des pompes, organisation du double contrôle / rôle de chacun dans le binôme, coordination avec la ville Conclusion : Sécurisation dun processus médicamenteux à risque Mais ATTENTION… Rester vigilant !! Importance de laspect communication entre personnes

7 CONCLUSION - Inscription dans les exigences de larrêté du 06 avril Appropriation de la démarche par tous les professionnels concernés 37% des EI => prescription 7% => dispensation 6% => préparation 13% => administration - Travail de fond LE CREX : un point fort de la démarche de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Mais tout nest pas simple… - MOTIVER pour conserver une dynamique humaine optimale - Impression parfois frustrante de ne pas tout analyser => Cotation des EI pour créer une nouvelle dynamique


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