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Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves Un pas de plus avec la mise en place collective d'un nouvel écosystème.

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Présentation au sujet: "Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves Un pas de plus avec la mise en place collective d'un nouvel écosystème."— Transcription de la présentation:

1 Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves Un pas de plus avec la mise en place collective d'un nouvel écosystème beaucoup plus sûr pour les patients: A propos des erreurs dattribution de gamètes ou embryons Pr LEVY Rachel,biologiste de la reproduction - Hôpital Jean Verdier, Bondy tél : LEMARDELEY Gaëlle,chargée danalyse et dexpertise - Agence de la biomédecine, Saint Denis tél: Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 24 Risques associés aux soins - Vive les politiques positives de signalement et de traitement

2 Particularités de lAssistance médicale à la procréation (AMP) du couple : Mme et Mr des gamètes : Mme et Mr des embryons : couple Cas particulier du don: anonymisation +++ Acteurs, lieux et interfaces multiples Identification +++

3 Erreur dattribution de gamètes dans le cadre du don de sperme Gravité G4 Imputabilité certaine

4 Erreur dattribution de gamètes dans le cadre du don de sperme Réunion en urgence J+1 dun conseil restreint du centre pour décider de la CAT et de linformation à délivrer aux patients Décision en conseil restreint de centre de : détruire les ovocytes fécondés du couple 2 pour lesquels il nest pas possible de déterminer lorigine du sperme fécondant procéder à la (ré)insémination des ovocytes non fécondés du couple 1 Erreur dinsémination des ovocytes de 2 couples en FIV avec don de sperme, malgré le respect des procédures didentification des boites de culture et des tubes de préparation de sperme

5 Erreur dattribution de gamètes dans le cadre du don de sperme Rappel des procédures de vérification didentité des gamètes avant insémination en FIV des ovocytes Défaillance humaine dune technicienne débutante, ayant reçu une formation appropriée, et validée pour les actes dAMP : retour provisoire dans un circuit dactes réalisés sous le contrôle dun tuteur Evénement EVITABLE ++++ Reprise rapide en AMP des 2 couples (échec de linsémination J+1) avec grossesse et naissance

6 Malheureusement, jamais à labri dune défaillance humaine ! Nécessité ET intérêt de déclaration À lAMP vigilance Transparence - Équipes PM et PNM - Administration/CLIN -Couples+++ Expliquer/ soutien psychologique Gestion de lEI - Correction/atténuation - Prévention Débriefing rapide des équipes -Décrire précisément lEI/évaluer gravité -Comprendre Rassurer +++ -Accompagner

7 Surveillance des incidents relatifs aux gamètes, tissus germinaux, embryons utilisés à des fins dAMP ou à des fins de préservation de la fertilité et des effets indésirables chez les donneurs de gamètes ou les personnes qui ont recours à lAMP Agence de la biomédecine Recueil, analyse, exploitation et expertise des déclarations dAMP vigilance AMP VIGILANCE : A quel niveau? Réduction des risques Amélioration des pratiques, qualité et sécurité des soins

8 Fiche retour dexpérience « Erreur dattribution » A partir des déclarations d AMP vigilance Partage et retour dexpérience sur les causes et les mesures mises en place par les centres dAMP confrontés à ce type derreur Aide dans la mise en place de mesures visant à prévenir, détecter, ou atténuer les conséquences dune erreur dattribution à chaque étape clé dans le déroulement des processus didentification (patient, gamètes, embryons) Bilan sept 2007 à août cas derreurs didentification (n=1528) - 11 ralentissements du processus - 13 pertes de gamètes ou embryons - 14 erreurs dattribution Fréquence rare, événement grave Sensibilité du sujet / dimension éthique Evitabilité

9 Axes damélioration possibles et non exhaustifs Fiche retour dexpérience « Erreur dattribution »

10 Conclusion Déclarer +++ à lAMP vigilance est une preuve de volonté damélioration Le retour dinformation est un argument pour renforcer ladhésion des professionnels au dispositif et améliorer la culture de la déclaration Importance dune communication efficace : large diffusion pour un retour dinformation réussi Le développement dune « culture positive de lerreur » est essentiel car elle constitue une opportunité de progrès individuel et collectif.


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