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CREX /Radiothérapie Comité de Retour dEXpérience Journée Gestion des risques 27 Novembre 2009 Jean-François CALVAR.

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1 CREX /Radiothérapie Comité de Retour dEXpérience Journée Gestion des risques 27 Novembre 2009 Jean-François CALVAR

2 Sommaire 1.Présentation dun Crex 2.Objectif des Crex 3.Objectif du Crex en Radiothérapie 4.La mise en place - La charte de non Punition - La charte de non Punition - Le Support de déclaration - Le Support de déclaration - La charte de fonctionnement - La charte de fonctionnement 5. Lanalyse Méthode Orion 6. Exemple de CREX Radiothérapie 7. Conclusion

3 1. CREX : le Film

4 2. Objectif des CREX Développer la culture du risque Développer la culture du risque a priori Permet de sortir de la recherche systématique de coupable(s) Permet dobjectiver et de quantifier les dysfonctionnements

5 3.Objectifs du CREX en Radiothérapie 1. Répondre aux exigences de LASN en matière de gestion de risque et de démarche qualité matière de gestion de risque et de démarche qualité 2.Développer la gestion de risque a priori (gestion dévénements précurseurs) 3.Améliorer le fonctionnement du service Remarque : Dernier bilan ASN Incidents/accidents 95 % des causes sont organisationnelles

6 4.CREX La mise en place 1. La Charte de non punition : Permet de sortir de la recherche systématique de coupable Permet de sortir de la recherche systématique de coupable 2. Le Support de déclaration 3. La Charte de fonctionnent : Définit : Définit : Le rôle de chacun Lordre du jour Un modèle de compte-rendu type

7 5. Lanalyse Méthode Orion Méthode Orion = Analyse chronologique PhaseConformitéCause(s) Facteur(s) aggravant(s) Solution(s) proposée(s)

8 6. Exemple de CREX Radiothérapie 6. Exemple de CREX Radiothérapie Événement choisi : Retard de mise en traitement de 7 jours en raison dune absence de validation médicale des images de contrôles avant le traitement avant le traitement Pourquoi ce choix ? Événement fréquent Qualité de la prise en charge Désorganisation du service

9 PhaseConformitéCause(s) Facteurs aggravants Solution proposée ConsultationConforme Validation Contourage volume cible Non-conformité Volume validé mais avec un retard de Prise en charge en labsence de la dernière imagerie Absences de vérification Définition des Rôles Manipulateur Médecin Secrétaire Dosimétriste (à chaque étape) Définition des tâches respectives de chaque étape Mise en place dun contrôle du dossier à chaque étape (check-list) Validation Plan de dosimétrie Conforme

10 PhaseConformitéCause(s) Facteurs aggravants Solution proposée J0 + 1Non- conformité Report du Traitement Délai cible de prise en charge dépassé Planning médical non transmis systématiquement par le secrétariat Absence de 7 jours du radiothérapeute J0 non validé Un radiothérapeute était présent mais na pas voulu valider Ou le plan complet de dosimétrie était à revoir entièrement Diffusion systématique du planning dabsence au Manipulateur en charge de la re-programmation et du scanner (vérification au TDM) Cadre de santé (vérification concordance au staff)

11 Conclusion Avantages du Crex : Mise en place simple Outils disponibles Effets concrets Développe la communication pluridisciplinaire Difficultés rencontrées (à la mise en place) La communication sur 3 idées : Lesprit de la charte de non punition La notion de risque a des causes multifactorielles LintérêtDangers Réunions deviennent une recherche systématique de coupables Conflits ++++


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