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Méthode : Analyse des AT Outils : Rapport danalyse des AT Arbres des causes Outil qui permet de déterminer lenchaînement logique des faits qui ont provoqué

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1 Méthode : Analyse des AT Outils : Rapport danalyse des AT Arbres des causes Outil qui permet de déterminer lenchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

2 Objectifs La méthode danalyse doit surtout ne pas se contenter de mesures correctives émises à partir de faits à priori. Elle doit être une méthode dinvestigation qui à partir de faits objectifs permettra délargir le champ des mesures de prévention possibles et dagir durablement sur les risques pour prévenir les accidents.

3 Les étapes de lanalyse Analyser et comprendre Construire larbre des causes Rechercher les mesures correctives Choisir les solutions les mieux adaptées Vérifier leur application Recueillir les faits et uniquement les faits identifiés Organiser les faits Rechercher des solutions Évaluation des solutions Mise en œuvre et suivi des solutions retenues 1

4 Analyser et comprendre : Lenquête Lenquête daccident du travail : –Recueillir les déclarations des témoins, des acteurs et de la victime –Lister des faits objectifs (des actions; des états concrets, visibles, précis et vérifiables) –Ne doit pas prendre en compte les jugements, opinions ou interprétations. Les faits concernent : –Lindividu –La tâche réalisée –Le matériel utilisé –Le milieu dans lequel se déroule le travail (environnement physique et relationnel) 1

5 Analyser et comprendre : Lenquête La méthode repose sur un travail de groupe. Elle implique toute personne susceptible dapporter des informations sur la situation de travail. –La victime –Lencadrement de proximité –Les collègues –Le service de maintenance –Le service sécurité –Le CHSCT –Le médecin Il faut éviter que la méthode ne devienne le travail dun spécialiste. Chacun doit être impliqué et se sentir concerné. 1

6 Analyser et comprendre : Lenquête Lenquête nécessite une observation des lieux pour noter les situations à risques (encombrement, accès, situations à risques) Le contenu du poste de travail Lobjectif recherché par le poste de travail (nature du travail réalisé) La composition de léquipe de travail (effectif, fonctions et habilitations)… Le questionnement denquête sur la victime doit permettre dobtenir des informations sur : lexpérience quavait la victime du travail effectué (Procédure de travail, mode opératoire, …) Son statut dans lentreprise Le degré de formation de la victime au poste de travail La connaissance de la victime des mesures de sécurité –Produits dangereux, protections individuelles,… Les difficultés particulières quelle pouvait rencontrer… 1

7 Analyser et comprendre : Lenquête Lenquête sur la tâche réalisée au moment de laccident doit permettre de déterminer : Ce que faisait la victime au moment de laccident. De quelle manière la victime sy prenait pour réaliser sa tâche. Les faits ou les circonstances inhabituels, survenus au moment de laccident (incident ou dysfonctionnement ) Les modifications par rapport au mode opératoire habituel. Lenquête sur le matériel utilisée au moment de laccident doit permettre didentifier : Les installations sur lesquelles la victime était en cours dintervention Les raisons pour lesquelles ce matériel était utilisé. Les conditions dutilisation. Les risques connus sur ce type doutillage, machine. La conformité des machines et appareils aux règles de sécurité 1

8 Analyser et comprendre : Lenquête Lenquête sur le milieu de laccident doit permettre didentifier des dysfonctionnements sur: Lorganisation du travail ou de latelier : –Comment est réparti le travail ? –Comment les moyens sont-ils mis à disposition ? Les facteurs dambiance ayant contribué à laccident –propreté, éclairage, aération, ventilation, bruit… La qualité des relations dans léquipe de travail. La communication dans le travail. –Qui donne les ordres ? Sous quelle forme sont-ils donnés ? –Informations verbales, instructions et consignes écrites 1

9 Construire larbre des causes Organiser les faits Larbre des causes est construit à partir des faits objectifs recensés lors de lanalyse de laccident –Les faits inhabituels –Les faits habituels ayant joué un rôle direct sur : La victime Ses missions Le matériel Le milieu de travail 2

10 Construire larbre des causes Organiser les faits Lister tous les faits recueillis lors de lenquête sur les lieux de laccident et qui ont joué un rôle dans la survenu de ce dernier. A partir du fait ultime (la blessure) se poser les questions suivantes : 2 BlessureFait n°1 Qua-t-il fallu pour ? Est-ce suffisant ? Définir de la même manière pour toutes les liaisons entre les faits Fait X Qua-t-il fallu pour ? Est-ce suffisant ? Fait Y

11 Construire larbre des causes Organiser les faits Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de laccident » implique quil nexiste pas dautres causes au fait dorigine. Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de laccident » implique quil existe au moins une autre cause au fait dorigine. Il faut alors poursuivre le questionnement « Qua-t-il fallu dautre ? », « Est-ce suffisant ? » 2 Fait X Qua-t-il fallu pour ? Est-ce suffisant ? NON Fait Y Qua-t-il fallu dautre pour ? Fait Z Est-ce suffisant ? OUI

12 Construire larbre des causes Organiser les faits 2 Blessure Fait 1 Fait 1-1 Fait 1-2 Fait 1-3 Fait 1-1a Fait 1-1b Fait 1-3a Fait 1-3b Fait Z

13 Construire larbre des causes Organiser les faits 2 X Y Y X X1 X2 Y1 Y2 X a une seule origine Y X a un plusieurs origines Y1 et Y2 X1 et X2 ont la même origine Y

14 Rechercher les mesures correctives Apporter des solutions Pour chaque « fait » de larbre des causes rechercher des solutions afin de mettre en œuvre des mesures préventives pour éviter tout autre accident. 3 X Que faire pour éliminer X ? X

15 Choisir les solutions les mieux adaptées Le choix des solutions peut se faire par rapport aux réponses quelles offrent aux critères suivants : –Durabilité de la solution –Contraintes apportées dans le travail –Rapidité de la mise en oeuvre –Possibilité dengendrer dautres risques –Coût des solutions –Adaptation de la mesure à dautres postes –Conformité à la réglementation et aux normes 4

16 Vérifier leurs applications Déterminer pour la mise en œuvre des solutions: –Qui est chargé de la mise en œuvre ? –Les délais à respecter ? –Les moyens nécessaires ? Déterminer pour le suivi des réalisations: –Qui suit et surveille lavancement des réalisations ? –Qui informe tous les participants des conclusions de létude ? 5


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