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ANALYSE DUN ACCIDENT DU TRAVAIL PAR LA METHODE DE LARBRE DES CAUSES MANET Caroline Interne de spécialité JDV Dijon 11,12,13 septembre 2006.

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1 ANALYSE DUN ACCIDENT DU TRAVAIL PAR LA METHODE DE LARBRE DES CAUSES MANET Caroline Interne de spécialité JDV Dijon 11,12,13 septembre 2006

2 L ARBRE DES CAUSES Pour analyser laccident Pour mettre en œuvre des solutions Méthode a posteriori 3 phases: –Recueil dinformation –Construction de larbre –Interprétation

3 LE RECUEIL DES FAITS Cest une action ou un état concret, visible, précis et vérifiable Éviter les jugements de valeur, les opinions et les interprétations

4 Les symboles graphiques qui sont utilisés sont des cercles ou des carrés Le cercle exprime une variation détat Le carré exprime un état permanent ou habituel Un cercle ou un carré ne contient quun seul fait LE RECUEIL DES FAITS

5 Auprès de qui? La victime Les témoins Les collègues, lencadrement Le service maintenance Le service sécurité Le CHSCT Le médecin du travail

6 Les faits se classent dans quatre grandes catégories: lIndividu la Tâche le Matériel le Milieu I T Ma Mi LE RECUEIL DES FAITS

7 ITMAMI Lindividu –Expérience du travail, ancienneté au poste? –Compétences, formation? –Pour quelles raisons agissait-il comme ça? –Avait-il des difficultés particulières?

8 ITMAMI La tâche au moment de laccident –Que faisait-il effectivement? –Comment sy prenait-il? –Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette façon? –Ya-t-il eu quelque chose dinhabituel? –Y a-t-il eu des modifications / mode opératoire habituel?

9 ITMAMI Le matériel –Quelle machine, quel outil et pourquoi? –Quels risques connus sur cet outil? –État du matériel (entretien, vétusté)? –Y a-t-il eu panne, défaillance?

10 ITMAMI Le milieu (environnement physique et relationnel) –Organisation du travail? –Mise en jeu de facteurs physiques, chimiques,…? –Quelles communications (moyens, qualité)? –Qualité des relations dans léquipe?

11 CONSTRUIRE UN ADC « L'opérateur est occupé au remplacement des lames de rives sur le décapage. En dévissant la vis des lames, une giclée de graisse vient le frapper au visage et plus particulièrement à l'œil droit. »

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15 CONSTRUIRE UN ADC On part de laccident (fait ultime) et on remonte de droite à gauche afin de reconstruire les enchaînements et combinaisons des faits qui ont joué un rôle. Fait Ultime A? Sens de la démarche

16 Projection de graisse dans l'œil droit Laccident=fait ultime

17 Projection de graisse dans l'œil droit Jet anormal de graisse Qua-t-il fallu pour? Est-ce suffisant? Deux questions NON

18 Projection de graisse dans l'œil droit Qua-t-il fallu pour? Est-ce suffisant? Deux questions NON présence de l'agent

19 Projection de graisse dans l'œil droit Qua-t-il fallu pour? Est-ce suffisant? Deux questions OUI pas de protectio n du visage

20 Projection de graisse dans l'œil droit Jet anormal de graisse

21 Projection de graisse dans l'œil droit Jet anormal de graisse présence de l'agent

22 Projection de graisse dans l'œil droit Jet anormal de graisse présence de l'agent pas de protectio n du visage

23 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération

24 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées

25 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure

26 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées graisse sous pression dans l'ecrou procédure

27 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique

28 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique pression trop élevée (supposé)

29 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique pression trop élevée (supposé) conception de l'outil

30 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique pression trop élevée (supposé) conception de l'outil pas de limiteur de pression a la pompe

31 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique pression trop élevée (supposé) conception de l'outil pas de limiteur de pression a la pompe

32 INTERPRETATION Rechercher des solutions Voir pour chacune : –Suppression du risque ou diminution –Non déplacement du risque –Durabilité dans le temps –Surcharge de travail pour lopérateur –Coût –Délai dapplication –Valable pour plusieurs postes –Conforme à la réglementation et aux normes

33 INTERPRETATION Évaluer la portée de la mesure (niveau de prévention) Élimination du risque à la source Diminution du risque par protection –Protection à la source –Protection collective –Protection individuelle Maintien de la situation dangereuse –Information, formation, consignes

34 projection de graisse dans l'œil droit Jet anorma l de graisse présence de l'agent pas de protection du visage pas dans la procédure pour cette opération échange des lames usagées procédure graisse sous pression dans l'ecrou blocage de l'écrou hydraulique pression trop élevée (supposé) conception de l'outil pas de limiteur de pression a la pompe (1) (2) (3)

35 Mesures décidéesPiloteDélai Vérifier les données techniques fournies par le fabricant des écrous hydrauliques et adapter la pression maximum de la pompe. (1) M.X30.09 Rédiger une leçon ponctuelle pour expliquer les précautions à prendre lors du démontage des lames (2) M.Y15.09 Refaire le mode opératoire « remplacement des lames » sur le décapage en intégrant la pression maximale admise (3) M.Z30.09 Modifier la consigne sécurité en rendant obligatoire le port de lunettes pour cette opération (3) M.Z30.09

36 SUIVI Mise en œuvre des solutions –Qui, dans quels délais, avec quels moyens? Suivre lapplication des solutions –Qui suit et surveille lavancement des réalisations? –Qui informe tous les participants des conclusions de létude?

37 SYNTHESE Recueil des informations Organisation des faits et construction de larbre Choix des causes à traiter Proposition des mesures de prévention Choix des mesures de prévention Suivi des travaux Vérification de la bonne exécution des travaux Evaluation de la réalisation par rapport aux objectifs

38 Références: Méthode en prévention: arbre des causes-CRAM Bourgogne et Franche-Comté Analyse des accidents du travail-CRAM Alsace- Lorraine


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