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LES ANTALGIQUES Dr Nicolas SAFFON Équipe RESONANCE Lits soins palliatifs.

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1 LES ANTALGIQUES Dr Nicolas SAFFON Équipe RESONANCE Lits soins palliatifs

2 Les antalgiques 1.Règles générales 2.Les 3 paliers de lOMS 3.Co antalgiques : 3.1.Traitements des douleurs neuropathiques 3.2.Les autres co antalgiques 4.Traitements des douleurs incidentes

3 1.Règles générales a. Chercher létiologie. b. Identifier le(s) type(s) de douleur. c. Evaluer lintensité de la douleur. d. Vécu douloureux, prise en charge globale

4 1.a. Chercher létiologie Pas de traitement à laveugle. Pas dautomédication prolongée. Identifier et traiter létiologie à chaque fois que cest possible. Traitement spécifique à certaines causes.

5 1.b. Types de douleurs Nociceptives. Neuropathiques. Psychogènes. Mixtes (jusquà 80 % dans le cancer) Douleurs liées aux soins ou « incidentes »

6 1.c. Intensité Nécessaire pour utiliser un protocole. Nécessaire pour envisager une voie dadministration. Nécessaire pour juger de lefficacité du traitement.

7 1.d. Vécu de la douleur Douleur symptôme. Douleur maladie. Personnalité et vécu. Circonstance dapparition. Facteur Socio – culturel.

8 2.Les 3 paliers de lOMS

9 Horaire fixe. Privilégier la voie orale. Monter les paliers. Prescription Personnalisée. Ne négligeant aucun détail.

10 Palier 1 Autrefois appelés « antalgiques périphériques » Actuellement « antalgiques non opioïdes » Paracétamol, AINS, et AINS faiblement dosé, Néfopam (ACUPAN), Aspirine Non abordé : Floctafénine (IDARAC) car EI grave

11 2. Palier 1 : PARACETAMOL Antalgique, antipyrétique ; 1ere intention dans le palier 1 Inhibition synthèse Pg au niveau du SNC Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique Inhibe la COX3 cérébrale. Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min). Pas de liaison aux protéines plasmatiques. Métabolisé par le foie.

12 2. Palier 1 : PARACETAMOL Posologie : 500mg à 1g par prise Max 4g par jour, intervalle minimum de 4 h entre les prises. Voie : Per os, IV, Suppositoire Bonne tolérance Equianalgésie variable PERFALGAN 1g Action rapide (Paracétamol natif)

13 2. Palier 1 : AINS AINS Faiblement dosé : Antalgique et anti- agrégant plaquettaire. AINS « classique » : Antalgique, anti inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire. Anti COX 2 : Antalgique et anti-inflammatoire.

14 2. Palier 1 : AINS

15 AINS « faible » et AINS « classique » Les EI sont modulés par la dose, la durée de traitement, la molécule. Mais le risque deffets indésirables graves persiste.

16 2.Palier 1 : AINS

17 Tractus digestif (PGE 2, PGI 2 ), protection de la muqueuse Rein (PGE 2, PGI 2 ), maintien du flux sanguin rénal Inflammation tissulaire (PGE 2 ) Circulation sanguine (PGI 2 ) Plaquettes (TXA 2 ), agrégation Système nerveux central (PGE 2 ), douleur, fièvre gène COX-1 gène COX-2 COX-1 constitutive COX-2 inductible

18 COX-1 constitutive COX-3 constitutive COX-2b ? inductible COX-2 constitutive COX-2 inductible AINS classiquesCOX-2 sélectifs Tractus digestif (PGE 2, PGI 2 ), protection de la muqueuse Rein (PGE 2, PGI 2 ), maintien du flux sanguin rénal Inflammation tissulaire (PGE 2 ) Circulation sanguine (PGI 2 ) Plaquettes (TXA 2 ), agrégation Système nerveux central (PGE 2 ), douleur, fièvre

19 2.Palier 1 : AINS Coxibs : Cox 2 « sélectifs » : in vitro, (in vivo ?) Profil deffet indésirable semblable aux AINS Coxib + aspirine -> gastroprotecteur EI néphrologique -> comme AINS AMM : " soulagement des symptômes de larthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez ladulte.

20 2.Palier 1 : AINS Echelles de toxicité des AINS de l'Université de Newcastle, (New South Wales, Australia)

21 2.Palier 1 : AINS Au total : Dans le traitement des poussées Durée aussi brève que possible AINS à demi vie brève Respect des précaution demploi et CI Arrêt si EI

22 2. Palier 1 : NEFOPAM Antalgique pur Inhibe la recapture des monoamines Métabolisme hépatique Elimination rénale Posologie : 20mg par prise, Max 120mg/j Voie : IV, IM, SC

23 2. Palier 1 : NEFOPAM Délai daction : IV 15min ; IM 20min Equianalgésie : 6 à 12mg Morphine EI : sueurs, nausées, vomissements et effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses, tachycardie, rétention durine, vertiges… CI : comitialité, glaucome, trouble prostatique

24 2. Palier 1 : ASPIRINE Antipyrétique et… < 500mg : Anti agrégant plaquettaire 500mg - 3g : Antalgique > 3g : Anti inflammatoire Inhibe les Cyclo oxygénases 1 et 2 Risque : Perforation, Ulcère, Saignement. Pas pour la douleur chez la PA

25 2. Palier 2 Anciennement « antalgiques mixtes » Actuellement « antalgiques opioïdes faibles » EI ceux du palier 3 Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne

26 2. Palier 2 : CODEINE 1ere intention dans le palier 2 Transformation en Morphine par le cytochrome P450 2D6 (polymorphisme génétique) Durée daction 4 à 6 heures Interaction : les IRS inhibent le cytochrome Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine

27 2. Palier 2 : TRAMADOL Inhibition de la recapture des mono amines Agoniste faible des récepteur Mu Métabolisme hépatique (cytochrome P450) Elimination urinaire Liaison aux protéines plasmatiques : 20% ½ vie : 6 heures

28 2. Palier 2 : TRAMADOL Métabolite actif ½ vie : 9 heures Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans. Surdosage : Opiacés + syndrome sérotoninergique Voie : Per os LI et LP, IV, SC Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

29 2. Palier 2 : TRAMADOL Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400mg/j) PA : 300mg/j, multiplier par 2 les intervalles de prises LI : Délai 20 à 30 min Durée 6 heures LP : Délai 40 min Durée 12 heures Injectable : Délai 10 min Durée 6 heures

30 2. Palier 2 : TRAMADOL+P 325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol Equianalgésie : 1cp = 50mg Tramadol seul Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8cp/j) Effets secondaires dose dépendant. Diminution des effets secondaires pour une même antalgie en comparaison tramadol seul.

31 2. Palier 2 : DEXTROPROPOXYPHENE Dérivé de la méthadone Pur (Antalvic) ou associé au P (Diantalvic) Durée daction 4 à 6h Méta analyse permet le doute sur une efficacité supérieure au paracétamol seul. Métabolisme hépatique : Norpropoxyphéne EI : hypoglycémie, confusion, crise comitiale -> risque de chute

32 2. Palier 3 Agoniste pur Action dite « centrale » EI de classe Intérêt de lantalgie multi modale

33 2. Paliers 3 : Agonistes Forts

34 2. Palier 3 : EI Constipation -> laxatif !!! Nausées, vomissements Somnolence Prurit Sueur Dépression respiratoire Dépendance (1/10 000)

35 2. Palier 3 Intensité de la douleur Temps Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Pics algiques douleurs prévisibles (non comptabilisées dans ladaptation) douleurs imprévisibles (gérées par le patient)

36 2. Palier 3 Intensité de la douleur Temps Douleur de fond > Libération prolongée Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande Pics algiques > Libération immédiate 1/6 à 1/10 de la dose de LP Il est normal dutiliser des interdoses : pics algiques et douleur qui évolue

37 2. Palier 3 : MORPHINE Se fixe sur les récepteurs Mu Per os effet de 1er passage hépatique Métabolites actifs : Morphine 6 Glucuronide, M3G (EI), Normorphine Elimination urinaire

38 2. Palier 3 : MORPHINE Sulfate de Morphine : Per os –LI : ACTISKENAN, SEVREDOL Délai 45min-1H ; Durée : 4H –LP : SKENAN, MOSCONTIN, KAPANOL Délai 2H ; Durée : 12H (24H pour le KAPANOL) Chlorhydrate de Morphine : –SC : 1mg SC = 2mg Per os Délai 30min ; Durée 4H –IV : 1mg IV = 3mg Per os Délai 10min ; Durée 4H

39 2. Palier 3 : Titration But : Éviter surdosage Délivrer rapidement la dose minimum efficace Adapter en LI puis introduire le traitement LP Titration « horaire » Ex : ACTISKENAN 5mg toutes les heures jusquà sédation de la douleur

40 2. Palier 3 : OXYCODONE Délai daction 1 heure, durée 12H Double galénique Peu deffet du 1er passage hépatique MB hépatique : Noroxycodone, Oxymorphone(+) Elimination rénale EI : moins deffet psychodysleptique

41 2. Palier 3 : FENTANYL Dispositif transdermique Pas de 1er passage hépatique Effet en 12h pendant 72h Pas de métabolite actif EI : moins de constipation

42 2. Palier 3 : FENTANYL Dispositif transmuqueux Actif dés 5min Pas déquianalgésie encore bien définie Différent schéma dutilisation : AMM, SFETD Explication au patient nécessaire

43 2. Palier 3 : HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24mg Prescription en 2eme intention (AMM) Effet en 2h, durée daction 12h MB hépatique EI : moins de prurit

44 2. Palier 3 : Rotation des opioïdes Durogésic 25 = Sulfate Morphine 60mg = Oxycontin 30mg = Sophidone 8mg Changer de molécule lorsque malgré un accroissement des doses lanalgésie nest pas satisfaisante avec une majoration des effets secondaires

45 3.1 : Antidépresseurs Plutôt pour les douleurs continues brûlures, dysesthésies Effet : thymoanaleptique, augmentation du CIDN (Ser et NA), blocage canaux Ca et +/- R NMDA Classiques : Laroxyl, Anafranil (10-150mg) Nouveaux : Seropram, Déroxat, Effexor, Norset Dose progressive, délai daction 10-15j Effet secondaire avec les tricycliques

46 3.1 : Antiépileptiques Plutôt sur les douleurs paroxystiques Effet : stabilisateur de membrane, blocage des canaux Ca, inhibition MB du GABA. Classiques : Rivotril (5-20gttes), Tégrétol Standard : Neurontin (1200mg) Nouveaux : Lamictal, Epitomax, Lyrica

47 3.2 : Autres co antalgiques Ils nont pas dactivité antalgique intrinsèque, mais sont antalgiques dans certaines conditions. Antispasmodiques Myorelaxants Psychotropes Corticoïdes Biphosphonates

48 4. Douleurs incidentes EMLA (crème, patch) 1h -> 3mm ; 2h -> 5mm Toujours sous pansement occlusif Protocole plaie : contact pendant 30min Protoxyde dazote + Oxygène Sédation consciente Analgésie de surface

49 Non médicamenteux : Techniques conservatrices de + en + utilisées

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