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OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la Douleur Chronique CH de Belfort-Montbéliard JEUDI 7 FEVRIER.

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1 OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la Douleur Chronique CH de Belfort-Montbéliard JEUDI 7 FEVRIER 2008 IFSI MONTBELIARD

2 DEFINITION OMS et lInternational Association for Study of Pain La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.

3 DOULEURS AIGUES Signal dalarme Douleur qui alarme - Protectrice - Apparition brutale

4 DOULEURS CHRONIQUES Douleur maladie Douleur qui désarme - Inutile, destructive - durée supérieure ou égale à trois mois

5 COMPOSANTES DE LA DOULEUR COMPOSANTES DE LA DOULEUR

6 1 - COMPOSANTE SENSORIDISCRIMINATIVE « La personne souffre dans sa chair »

7 2 – COMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE Ressenti de la douleur Affectivité et émotion « La personne souffre avec son cœur »

8 3 - COMPOSANTE COGNITIVE « La personne souffre avec sa tête » Place accordée à la douleur dans lhistoire de la vie du patient Place aux acquis : éducatifs culturels sociaux

9 4 – COMPOSANTE COMPORTEMENTALE « La personne souffre avec son corps » - Comment est exprimée la douleur par le patient ?

10 4 COMPOSANTES 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Evaluation de la douleur chez ladulte et lenfant atteintsdun cancer sept P.32 Émotionnelle DOULEUR ComportementaleSensorielle Cognitive

11 Souffrance globale

12 CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive : Atteinte « des tissus » Atteinte « des tissus »

13

14 Douleur neuropathique : Atteinte du système nerveux central ou du système nerveux périphérique. Atteinte du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.

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16 Douleur sine matéria (psychogène): Atteinte psycho-affective Atteinte psycho-affective Diagnostic délimination Diagnostic délimination

17 -Stimulation des nocicepteurs lors dun processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: douleur viscérale en cancérologie, rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie, post opératoire…. - Douleur sourde, lourde, battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement. - Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération. - Ex: névralgie du V, douleur post- zostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques, SDRC chronique, traumatisme nerveux, radiculopathie, plexite… - Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique lésé, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, en étau, avec démangeaisons et déficit neurologique. - Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. -Ex: céphalée de tension … - Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable. + Douleur mixte CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia

18 Physiologie des voies de la douleur

19 Douleur Diffuse Cortex Frontal SENSATION Cortex sensitif THALAMUS Voie Latérale rapide =Composante Sensoridiscriminative SENSATION Douleur ALARME Voie médiane lente = Douleur diffuse EMOTION Corne Postérieure Moelle DOULEUR Fibres douleur C Navez CSD St Etienne Faisceau Spino-Thalamique LES VOIES DE LA DOULEUR

20 Vécu de la douleur Mécanisme générateur Nociception neurogène psychogène Modulation Facteurs psychologiques, environnementaux, familiaux, sociaux, culturels Composante sensitivo-discriminative émotionnelle cognitive comportementale DOULEUR

21 PRINCIPES THERAPEUTIQUES

22 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L OMS* (1) Préférer, si possible, la voie d administration la plus simple et la moins invasive: la voie orale Prescription personnalisée et adaptée aux besoins de la personne * OMS: Organisation Mondiale de la Santé

23 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L OMS (2) Administration régulière, à horaire fixe, à bonne posologie, sans attendre la résurgence de la douleur Prescription en respectant les paliers de l OMS à 3 niveaux Prescription ne négligeant aucun détail

24 Classification des antalgiques (OMS) Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Antalgiques Opioïdes faibles Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Douleurs modérées à intenses Palier 2 Antalgiques Opioïdes forts Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs intenses à très intenses Palier P1+P2 P1+P3 : Association synergique

25 LES COANTALGIQUES (1) Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/Corticoïdes AntispasmodiquesDiphosphonates Myorelaxants, psychotropes Anesthésiques locaux (percutanés ou en infiltration) Clonidine (CATAPRESSAN®) Baclofène (LIORESAL®)

26 LES COANTALGIQUES (2) Traitement étiologique de la maladie causale Autres : Techniques chirurgicales et anesthésiques Techniques chirurgicales et anesthésiques Radiothérapie Radiothérapie Chimiothérapie Chimiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Acupuncture Acupuncture

27

28 nouveaux cas de cancer en % daugmentation de lincidence du cancer sur 20 ans La douleur est une composante majeure du cancer 30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer 75 % des patients cancéreux aux stades avancés 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour Douleur Cancéreuse : EPIDEMIOLOGIE

29 Plusieurs origines possibles (1) –La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas –Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas –Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas Douleur Cancéreuse : ETIOLOGIES 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour P21

30 Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Non prévisibles Prévisibles Schéma de la douleur chronique dorigine cancéreuse daprès Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1): (1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41: Permanente, dintensité quasi-constante La douleur chronique cancéreuse 2 composantes

31 Principes des traitements de fond

32 Principes des traitements de fond (1) Anticiper la douleur et notamment les accès paroxystiques: une fois la douleur installée, sa prise en charge est plus difficile

33 Principe des traitements de fond (2) Utilisation de molécules antalgiques à libération prolongée

34 Principes des traitements de fond (3) exemples Principes des traitements de fond (3) exemples PALIER II tramadol LP –sur 12 h : Topalgic LP*, Contramal LP*, Zamudol LP* –sur 24h : Monocrixo LP

35 Principes des traitements de fond (4) exemples PALIER III Fentanyl LP : Durogésic LP* (72h, voie transdermique) Morphine LP: –Skenan LP*, Oxycontin LP*, Sophidone LP* (12h) –Kapanol LP* (24h)

36 Principes des traitements de fond (5) Modalités d administration: –à heures fixes –sans écraser les comprimés –possibilité d ouvrir les gélules de Skenan*, Sophidone*, Kapanol*

37 Principes des traitements de fond (6) Délai d action: –plusieurs heures avant d atteindre la phase de plateau lors de la prise du premier comprimé –ensuite, phase de plateau : taux sanguin stable –Cas du DUROGESIC* : délai daction plus long (12 à 18 h environ)

38 Principes des traitements de fond (7) Souvent associés à des doses de secours en cas de pics douloureux paroxystiques Traitement au long cours possible

39 Principes des traitements de fond (8) Cas particuliers des douleurs rebelles Cas de la voie parentérale:sous- cutanée, intraveineuse (IVD, CIP ou KTIV) Cas de la voie intrathécale Cas de la voie intracérébrale

40 Principes des interdoses (1) Traitement des pics douloureux paroxystiques Molécules d action rapide –environ 1h per os –environ 30 minutes en SC –quelques minutes en IVD, perfusion lente ou voie transmuqueuse

41 Principes des interdoses (2) Modalités d administration: –avant un soin douloureux en tenant compte du délai d action –dès l apparition du pic douloureux, sans attendre

42 Principes des interdoses (3) –à renouveler après une heure si besoin pour la morphine orale et parentérale –à renouveler après 4 heures si besoin pour les ATG de palier II oraux –à renouveler une fois après 15 minutes si besoin pour le fentanyl transmuqueux

43 Principes des interdoses (4) Durée d action: –environ 4 h à 6 h –permet de couvrir efficacement un soin douloureux

44 Principes des interdoses (5) EXEMPLES (voie orale) –Tramadol : Topalgic*, Contramal* –Paracétamol Codeiné: Efferalgan Codeiné*, Codoliprane* –Morphine:Actiskenan*, Sevredol*, chlorhydrate de morphine, Oxynorm*, Oramorph*

45 Principes des interdoses (6) Cas de la voie transmuqueuse: Actiq*(fentanyl) –bâtonnet à frotter légèrement sur la muqueuse interne des joues

46 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (1) Dose initiale de morphine : deux possibilités : - Instauration d une dose initiale de - Instauration d une dose initiale de 1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez ladulte de poids moyen Pour la personne âgée ( 70 ans), la dose 1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez ladulte de poids moyen Pour la personne âgée ( 70 ans), la dose sera diminuée de moitié. sera diminuée de moitié. - Titration de la morphine pour déterminer la - Titration de la morphine pour déterminer la dose de fond nécessaire : utilisation de dose de fond nécessaire : utilisation de morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées, morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique…) insuffisance rénale, insuffisance hépatique…)

47 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (2) Augmenter ensuite par palier de 30 à 50% Les interdoses ou bolus sont adaptés à la dose de fond 10% à 1/6ème de la dose de fond sous forme d opioïde à libération immédiate (chlorhydrate de morphine, OXYNORM, ACTISKENAN, SEVREDOL).

48 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (3) Dose par voie sous cutanée (S/C) = dose de morphine orale divisée par 2 Dose par voie intraveineuse (IV) = dose de morphine orale divisée par 3

49 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (4) Equianalgésie des opioïdes forts : exemple 60 mg de morphine orale /24h 60 mg de morphine orale /24h (ex: SKENAN®LP 30mg ×2) (ex: SKENAN®LP 30mg ×2) = 30 mg de morphine S/C /24h = 30 mg de morphine S/C /24h = 20 mg de morphine IV /24h = 20 mg de morphine IV /24h = 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j) = 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j) = 30 mg d OXYCONTIN®LP ou OXYNORM® /24h = 30 mg d OXYCONTIN®LP ou OXYNORM® /24h = 25µg de DUROGESIC®LP/72h = 25µg de DUROGESIC®LP/72h

50 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (5) Arrêt du traitement opioïde : par sevrage progressif

51 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (1) CONSTIPATION - Quasi-constante - Quasi-constante - Surveillance des selles (calendrier) - Surveillance des selles (calendrier) - Traitement préventif systématique - Traitement préventif systématique

52 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (2) CONSTIPATION - Si pas de selles pendant 48 heures - Si pas de selles pendant 48 heures NORMACOL® NORMACOL® - Si survenue dune diarrhée - Si survenue dune diarrhée recherche dun fécalome recherche dun fécalome

53 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (3) NAUSEES / VOMISSEMENTS - 50% en début de traitement, souvent transitoires - 50% en début de traitement, souvent transitoires - prescription anticipée dantiémétique, si besoin, en début de traitement - prescription anticipée dantiémétique, si besoin, en début de traitement

54 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (4) NAUSEES / VOMISSEMENTS - Si persistance - Si persistance rechercher autre cause (constipation, surdosage, hypercalcémie,métastases cérébrales...) rechercher autre cause (constipation, surdosage, hypercalcémie,métastases cérébrales...)

55 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (5) RETENTION D URINE - rare - rare - y penser si : - agitation - y penser si : - agitation - trouble du comportement - trouble du comportement - douleur dans le bas ventre - douleur dans le bas ventre - troubles de la diurèse - troubles de la diurèse

56 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (6) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Cauchemars - hallucinations - Cauchemars - hallucinations - Favorisés par la coprescription de psychotiques - Favorisés par la coprescription de psychotiques - Souvent transitoires - Souvent transitoires

57 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (7) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Savoir évoquer un surdosage ou une autre cause (constipation, hypercalcémie, métastases cérébrales…) - Savoir évoquer un surdosage ou une autre cause (constipation, hypercalcémie, métastases cérébrales…)

58 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (8) PRURIT - Rare - Rare - Prescription dantihistaminiques - Prescription dantihistaminiques - Autre cause? - Autre cause?

59 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (9) SECHERESSE BUCCALE Examen de la cavité buccale Examen de la cavité buccale Soins de bouche Soins de bouche

60 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (10) DIMINUTION DE LA SENSATION DE SOIF Faire boire suffisamment Faire boire suffisamment

61 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (11) SOMNOLENCE - Transitoire et modérée - Transitoire et modérée - Plus fréquente dans les situations de « dette de sommeil » - Plus fréquente dans les situations de « dette de sommeil » - Si plus profonde et persistante - Si plus profonde et persistante surdosage? surdosage?

62 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (12) DEPRESSION RESPIRATOIRE Si surdosage Si surdosage

63 TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (1) Surtout : - chez les personnes âgées - chez les personnes âgées - en cas dinsuffisance rénale évoluée - en cas dinsuffisance rénale évoluée - en cas dinsuffisance hépatique évoluée - en cas dinsuffisance hépatique évoluée

64 TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (2) Signes de surdosage: - Somnolence (elle précède la dépression - Somnolence (elle précède la dépression respiratoire) respiratoire) - Diminution de la fréquence respiratoire - Diminution de la fréquence respiratoire (FR) (FR) - Myoclonies - Myoclonies

65 ECHELLE DE SURVEILANCE DE LA QUALITE DE LA RESPIRATION ET DE LA SOMNOLENCE SOUS OPIOÏDES

66 ROTATION DES OPIOÏDES (1) C est le changement d un opioïde par un autre justifié par la diminution du ratio bénéfice / risque.

67 ROTATION DES OPIOÏDES (2) Indications : - Survenue d effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. - Survenue d effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. - Survenue d un phénomène de résistance aux opioïdes. - Survenue d un phénomène de résistance aux opioïdes.

68 ROTATION DES OPIOIDES (3) Remarques: - Pas de critères de choix validés - Pas de critères de choix validés - Selon les doses équianalgésiques - Selon les doses équianalgésiques

69 Plusieurs dipositives sont issues de la formation de base Douleur du CLUDS Quelques mots sur le CLUDS…

70 Merci pour votre atention!


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