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La douleur Josette Aragon/ Lionel Barez Infirmiers équipe mobile daccompagnement et de soins palliatifs Hôpital Beaujon AP/HP 18/02/2009.

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1 La douleur Josette Aragon/ Lionel Barez Infirmiers équipe mobile daccompagnement et de soins palliatifs Hôpital Beaujon AP/HP 18/02/2009

2 Rôle propre infirmier et législation Savoir/ Savoir faire/ Savoir être Article R « les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade (…) » Prévenir et soulager la souffrance globale « participer à la prévention, à lévaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et daccompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »

3 Rôle propre infirmier et législation Soutenir un autre vulnérable Article « Relèvent du rôle propre de linfirmier ou de linfirmière les soins liés aux fonctions dentretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun groupe de personnes (…)»

4 Rôle propre infirmier et législation Créer un climat de confiance, informer, participer à lautonomie des choix du patient Article R «Dans le cadre de son rôle propre, linfirmier ou linfirmière accomplit les actes ou dispense les soins (…) visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement en comprenant son information et celle de son entourage (…) »

5 Cas clinique Mr H est suivi depuis 6 mois pour un ADK de la tête du pancréas 30 ans célibataire sans enfant enseignant. Réhospitalisé en urgence pour douleurs. Les ttt en cours sont: skénan LP 50 M/S actiskénan 20 tt les 4h S/B Nous sommes contactés par léquipe référent : malgré la prise dune interdose tt les 4h le patient est tjs douloureux.

6 Modalités dévaluation de la douleur 1 Où? 1/À hauteur de lépigastre 2/Hypocondre et flan droit Quand? Et depuis quand? 1/À hauteur de lépigastre depuis le début de la maladie : douleur quasi permanente majorée en fin de nuit et en fin daprès midi 2/Hypocondre et flan depuis 1 mois : douleur intermittente de survenue brutale de jour comme de nuit. Comment? (à quoi ressemble vos douleurs) 1/ en barre/ étau/ transfixiante 2/ coups de couteaux de survenue brutale. Évaluer lefficacité des ttt en cours!!!

7 Modalités dévaluation de la douleur 2 Combien? Ce qui est à évaluer cest le vécu/le retentissement de la douleur Expression verbale: la plainte sadresse à un « autre » le fait quelle ne soit pas la même en fonction de linterlocuteur à du sens! Outils dévaluation (tjs le même pour un même patient): EVA/EN/EVS/DN4 Expression non verbale: écartement/protection zone douloureuse/ grimace/ gémissement Retentissement dépendant de la douleur: appétit/ sommeil/ activité/ moral/ interaction sociale/ intérêt pour soi Réaction neuro végétative> voir< dans le cadre des douleurs chroniques

8 Modalités dévaluation de la douleur 3 : synthèse Évaluer systématiquement la douleur –Intensité : utiliser léchelle avec laquelle la patiente se sent le plus à laise : EVA, EVS, EN Seul le patient peut évaluer lintensité de sa douleur Douleur iatrogène : avant, pendant, après le soin, senquérir du ressenti douloureux du patient –Durée : douleur constante, récurrente, brève, interroger sur sa fréquence de survenue, la durée du soulagement obtenu avec les traitements en place

9 Modalités dévaluation de la douleur 4 –Site précis : localisée, irradiante, transfixiante –Le type de douleur : orientera le médecin sur le type de médicament à utiliser Demander au patient de décrire ce quil ressent. Sil ny parvient pas spontanément, lui proposer une liste de mots pour caractériser sa douleur : Douleur par excès de nociception : élancement, martèlement, crampe,sensation détau, pulsation, torsion … Douleur neuropathique : démangeaison, brûlure, décharges électriques, sensation darrachement, picotement, coup de couteau sensations douloureuse provoquées: allodynie/ hyperalgie/ paresthésie/ dysesthésie

10 Modalités dévaluation de la douleur 5 Senquérir du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne appétit, respiration, émotions, humeur, sommeil, mobilité, vie sociale et familiale, loisirs…

11 Les 7 caractéristiques dune évaluation de qualité 1/ profil évolutif 2/ topographie 3/ qualité 4/ intensité 5/ facteurs de soulagement où daggravation 6/ manifestations associées 7/impact sur la qualité de vie

12 Surveillance des ttt morphiniques 1 Surveiller la survenue deffets indésirables des traitements contre la douleur Opioïdes de palier 3 Constipation surveillance du transit intestinal,voire prescription systématique dun traitement laxatif nausées/vomissements (transitoire) prescription anticipée de primpéran® dysurie et rétention urinaire surveillance de la diurèse voire prescription anticipée dun sondage évacuateur en cas de globe prurit PM anticipée dun anti-histaminique hallucinations et confusion PM anticipée dHaldol®

13 Surveillance des ttt morphiniques 2 Surveillance des signes de surdosage Bradypnée Somnolence : les premiers jours, il peut sagir dun sommeil réparateur. A évaluer donc en rapport avec la fréquence respiratoire Attention ! si présence de dysarthrie et dun myosis

14 Surveillance des ttt morphiniques 3 Conduite à tenir en cas de surdosage Arrêt de la morphine Appel du médecin Chariot durgence à disposition Préparer le matériel doxygénothérapie Préparer une injection de naloxone (Narcan®), antidote de la morphine : Une Amp de Narcan® 0,4 mg diluée dans 9 ml de sérum physiologique pour obtenir 0,04 mg de naloxone par ml injectable. 1ml par minute sur PM

15 Paliers OMS Palier 1 Paracétamol Ains Palier 2 opioïdes faibles Codéine Dextropropoxyphéne Tramadol Palier 3 opioïdes forts Agonistes purs :morphine/ fentanyl/ sufenta/ méthadone/ sophidone/ oxycodone pas deffets plafonds Agonistes/antagoniste: bupremorphine (temgésic)/ nalbuphine (nubain) effets plafonds Antagoniste: naloxone Attention ne jamais associer agoniste purs avec agonistes antagonistes

16 Cinétique des effets antalgiques de la morphine en fonction de la voie IV: installation 3 à 5 pic danalgésie 10 durée danalgésie 4h S/C: I > 10 à 15 pa> 20 à 30 da> 4h VO: 15 à à 60 4h


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