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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE « Manus curat verbum sedat » Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE « Manus curat verbum sedat » Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

2 Douleur « Une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » « International Association for the Study of Pain »

3 Cerveau Moelle Corne Postérieure Nocicepteur Acte Opératoire BK K + H + H S AA PG P I. Physiologie Fibre Aδ, C

4 Physiopathologie

5 Sources de la douleur Origine Pariétale La plaie opératoire Les muscles Les espaces intercostaux Les ligaments vertébraux +/- Fractures costales Origine Viscérale La plèvre pariétale Douleurs Projetées Lirritation du diaphragme Chirurgie Thoracique

6 Conséquences respiratoires Dysfonctionnement du diaphragme Volumes pulmonaires ( 30-40%) Travail ventilatoire Toux, expectoration Atélectasie Complications majeures: Pneumopathie Détresse respiratoire Chirurgie Thoracique

7 Analgésie « Préventive » - Précoce - Intense - Prolongée Analgésie « Multimodale » Niveaux différents – Qualité danalgésie – Effets secondaires

8 II. Modalités danalgésie 1. Les médicaments –Antalgiques –Anesthésiques locaux –Adjuvants 2. Les techniques

9 Antalgiques - Classification Palier 1 Antalgique Périphérique »Paracétamol »AINS: Profenid Antalgique Central »Acupan (Néfopam) Palier 2 Antalgique Central »Topalgic »Codéine »Nubain »Temgesic Palier 3 Antalgique Central »Morphine »Fentanyl/Sufentanyl

10 Morphiniques Blocage temporaire & réversible du message Récepteurs spécifiques Complications (surdosage) Dépression respiratoire effet central Traitement: Naloxone (Narcan) 0,4mg titration Nausées, vomissements Rétention durine Somnolence, sédation Myosis Prurit

11 Anesthésiques locaux Blocage temporaire & réversible des nerfs Complications Réactions allergiques Effet neuro-toxique - crise convulsive Effet cardio-toxique

12 Techniques danalgésie Analgésie Loco-Régionale –Neuraxiale / Spinale Analgésie Péridurale Rachianalgésie –Régionale / Sélective Bloc Para-vertébral –Bloc Intercostal Cryo-analgésie Analgésie Inter-pleurale Analgésie Systémique –Parentérale –Per Os Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.

13 Analgésie Péridurale

14 Complications 3,1-12,2% Immédiates –Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance (2-10%) –Paresthésie (0,01-0,02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner –Franchissement de la dure-mère (0,3-1,2%) Rachianesthésie totale/Céphalées –Hypotension (0,7-6,8%) –Hémorragie péri/sous – durale (3-12%) (0,0004-0,03%) –Infectieuse (0,05%) –Frissons –Insuffisance danalgésie / injection de produit erroné Retardées (0,3-1,4%) –Céphalée fuite de LCR –Dorsalgie –Paralysies transitoire / définitives (0,006-0,04%) 6,4% 0,8% 27% ,2%

15 Rachianalgésie 1891, 1901 – Quincke, Tuffier Lespace rachidien LCR Technique abord lombaire morphinique Avantages: –Technique simple, coût faible Inconvénients –Durée limitée à 24h –Risque dépression respiratoire retardé –Surveillance STC

16 Analgésie Inter-pleurale Technique cathéter intra-pleural + AL Mécanisme la diffusion plèvre pariétale Avantages: technique simple, facile Inconvénients –Liquide perdu par les drains –Dilution avec le liquide pleural –Diffusion altérée Talcage « Orangina »

17 P.C.A. Morphine Améliorer lefficacité de lanalgésie Dose individuelle variable Avantages: - Pas de STC –Technique simple, coût faible –Analgésie individuelle optimale Inconvénients: –Toxicité Morphine: Voie I.M./S.C. > P.C.A. > APD –Incompréhension du patient –Risque respiratoire

18 Surveillance Control de lefficacité de lanalgésie E.V.A.

19 Surveillance Qualité analgésie Hémodynamique Respiratoire Neurologique Complications –C.A.T. incident / accident –Protocoles thérapeutiques

20 III. Choix de lanalgésie 1. Études Comparatives des différentes méthodes 2. Rapport bénéfice/risque 3. Structure de soins pour la surveillance Formation du personnel et protocole 4. Type de chirurgie

21 Stratégie Adoptée (CHU NICE) Incision chirurgicale T4-T5 Rovipacaine+Sufentanyl T7-T8 Oesophage C.Ind.+Échec Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie Vidéo-thoracoscopie Analgésie Péridurale Rachianalgésie L5-S1 Sufentanyl+Morphine Avant/Après PCA Morphine 4-5 jours24 h Morphine s.c./p.o. Adjuvant: Paracétamol + S.A.P. Néfopam Inefficace Vidéo-mediastinoscopie Patient éveillé Patient endormi

22 Conclusions 1. Chirurgie Thoracique la plus douloureuse 2. Drogues différents effets secondaires 3. Techniques variés difficiles 4. La Douleur Chronique


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