PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE
« Manus curat verbum sedat » PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

2 « International Association for the Study of Pain »
Douleur « Une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » « International Association for the Study of Pain »

3 I. Physiologie Acte Opératoire BK K+ H+ H S AA PG P Cerveau
Moelle Corne Postérieure Nocicepteur Acte Opératoire BK K+ H+ H S AA PG P Fibre Aδ , C

4 Physiopathologie

5 Sources de la douleur Origine Pariétale Origine Viscérale
Chirurgie Thoracique Sources de la douleur Origine Pariétale La plaie opératoire Les muscles Les espaces intercostaux Les ligaments vertébraux +/- Fractures costales Origine Viscérale La plèvre pariétale Douleurs Projetées L’irritation du diaphragme

6 Conséquences respiratoires
Chirurgie Thoracique Conséquences respiratoires Dysfonctionnement du diaphragme  Volumes pulmonaires (30-40%)  Travail ventilatoire  Toux, expectoration  Atélectasie Complications majeures: Pneumopathie Détresse respiratoire

7 Analgésie « Préventive »
- Précoce - Intense - Prolongée Analgésie « Multimodale »  Niveaux différents  Qualité d’analgésie  Effets secondaires

8 II. Modalités d’analgésie
1. Les médicaments Antalgiques Anesthésiques locaux Adjuvants 2. Les techniques

9 Antalgiques - Classification
Palier 1  Antalgique Périphérique Paracétamol AINS: Profenid  Antalgique Central Acupan (Néfopam) Palier 2  Antalgique Central Topalgic Codéine Nubain Temgesic Palier 3  Antalgique Central Morphine Fentanyl/Sufentanyl

10 Morphiniques Blocage temporaire & réversible du message
Récepteurs spécifiques Complications (surdosage) Dépression respiratoire  effet central  Traitement: Naloxone (Narcan) 0,4mg titration Nausées, vomissements Rétention d’urine Somnolence, sédation Myosis Prurit

11 Anesthésiques locaux Blocage temporaire & réversible des nerfs
Complications Réactions allergiques Effet neuro-toxique - crise convulsive Effet cardio-toxique

12 Techniques d’analgésie
Analgésie Loco-Régionale Neuraxiale / Spinale Analgésie Péridurale Rachianalgésie Régionale / Sélective Bloc Para-vertébral Bloc Intercostal Cryo-analgésie Analgésie Inter-pleurale Analgésie Systémique Parentérale Per Os Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.

13 Analgésie Péridurale

14 Analgésie Péridurale Complications  3,1-12,2% Immédiates
Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance (2-10%) Paresthésie (0,01-0,02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner Franchissement de la dure-mère (0,3-1,2%) Rachianesthésie totale/Céphalées Hypotension (0,7-6,8%) Hémorragie péri/sous – durale (3-12%)  (0,0004-0,03%) Infectieuse (0,05%) Frissons Insuffisance d’analgésie / injection de produit erroné Retardées (0,3-1,4%) Céphalée  fuite de LCR Dorsalgie Paralysies transitoire / définitives (0,006-0,04%) 6,4% 5,2% 0,8% 27%

15 Rachianalgésie 1891, 1901 – Quincke, Tuffier L’espace rachidien  LCR
Technique  abord lombaire  morphinique Avantages: Technique simple, coût faible Inconvénients Durée limitée à 24h Risque dépression respiratoire retardé Surveillance STC

16 Analgésie Inter-pleurale
Technique  cathéter intra-pleural + AL Mécanisme  la diffusion  plèvre pariétale Avantages: technique simple, facile Inconvénients Liquide perdu par les drains Dilution avec le liquide pleural Diffusion altérée Talcage « Orangina »

17 P.C.A. Morphine  Améliorer l’efficacité de l’analgésie
 Dose individuelle variable Avantages: - Pas de STC Technique simple, coût faible Analgésie individuelle optimale Inconvénients: Toxicité Morphine: Voie I.M./S.C. > P.C.A. > APD Incompréhension du patient Risque respiratoire

18 Control de l’efficacité de l’analgésie
Surveillance Control de l’efficacité de l’analgésie E.V.A.

19 Surveillance Qualité analgésie Hémodynamique Respiratoire Neurologique
Complications C.A.T.  incident / accident Protocoles thérapeutiques

20 III. Choix de l’analgésie
1. Études Comparatives des différentes méthodes 2. Rapport bénéfice/risque 3. Structure de soins pour la surveillance Formation du personnel et protocole 4. Type de chirurgie

21 Stratégie Adoptée (CHU NICE)
Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie Vidéo-thoracoscopie Patient endormi Patient éveillé Analgésie Péridurale C.Ind.+Échec Rachianalgésie Avant/Après T4-T5  Rovipacaine+Sufentanyl T7-T8  Oesophage L5-S1  Sufentanyl+Morphine Incision chirurgicale 4-5 jours 24 h Inefficace Morphine s.c./p.o. PCA Morphine Adjuvant: Paracétamol + S.A.P. Néfopam Vidéo-mediastinoscopie

22 Conclusions 1. Chirurgie Thoracique  la plus douloureuse
2. Drogues différents  effets secondaires 3. Techniques variés  difficiles 4. La Douleur Chronique