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Douleur post opératoire Dr M.M. FEHR Anesthésiste Réanimateur Parc Algologue Pasteur Mme D. MESSMER Infirmière Anesthésiste Parc Infirmière du CLUD 20.

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1 Douleur post opératoire Dr M.M. FEHR Anesthésiste Réanimateur Parc Algologue Pasteur Mme D. MESSMER Infirmière Anesthésiste Parc Infirmière du CLUD 20 mars 2009 Cours I.F.S.I. 2ème année Hôpitaux civils Colmar

2 PLAN DEFINITION DEFINITION COMPOSANTES DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE (D.P.O.) COMPOSANTES DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE (D.P.O.) EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVALUATIONS : EVALUATIONS : QUALITATIVES DE LANALGESIE QUALITATIVES DE LANALGESIE QUANTITATIVES QUANTITATIVES SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES EVALUATION DES EFFETS DES ALR EVALUATION DES EFFETS DES ALR RYTHME RYTHME REGLES GENERALES DU TRAITEMENT DE LA D.P.O. REGLES GENERALES DU TRAITEMENT DE LA D.P.O. LES ANALGESIQUES LES ANALGESIQUES CONCLUSION CONCLUSION

3 Références : Références : Les sites Internet : org org org org Les protocoles internes du CLUD comité de lutte contre la douleur Les protocoles internes du CLUD comité de lutte contre la douleur

4 La prise en charge de la douleur post opératoire est une mission essentielle pour les médecins et les personnels de santé en lien avec le service danesthésie Plan de lutte contre la douleur du Ministère de la Santé Plan de lutte contre la douleur du Ministère de la Santé accent sur la prévention et le traitement de douleurs provoquées par les soins et la chirurgie accent sur la prévention et le traitement de douleurs provoquées par les soins et la chirurgie Le décret du 29 /07/2004 sur le rôle de linfirmier Le décret du 29 /07/2004 sur le rôle de linfirmier

5 DOULEUR : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle. DOULEUR : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle. AIGUE : douleur signal dalarme AIGUE : douleur signal dalarme CHRONIQUE : douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible daffecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient - CANCER CHRONIQUE : douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible daffecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient - CANCER DEFINITION la DOULEUR selon lIASP

6 DOULEUR POST OPERATOIRE DOULEUR POST OPERATOIRE douleur aiguë en rapport avec le traumatisme tissulaire = inflammatoire. douleur aiguë en rapport avec le traumatisme tissulaire = inflammatoire. Prévisible si chirurgie réglée Prévisible si chirurgie réglée Par excès de nociception +++ Répond aux traitements antalgiques habituels – nécessite une stratégie thérapeutique spécifique Par excès de nociception +++ Répond aux traitements antalgiques habituels – nécessite une stratégie thérapeutique spécifique Neuropathique (atteinte du nerf): survenue plus tardive. Difficile à traiter Neuropathique (atteinte du nerf): survenue plus tardive. Difficile à traiter

7 Douleur par excès de nociception stimulation des récepteurs douleur morphino-sensible Douleur par excès de nociception stimulation des récepteurs douleur morphino-sensible Douleur neuropathique, par atteinte du système nerveux atteinte des voies sensitives afférentes, centrale ou périphérique morphino-résistante Douleur neuropathique, par atteinte du système nerveux atteinte des voies sensitives afférentes, centrale ou périphérique morphino-résistante Mécanismes générateurs

8 Composantes de la D.P.O. Sensorielle : Sensorielle : Nature de la stimulation Nature de la stimulation Localisation Localisation Évolution Évolution Psycho -affective : Psycho -affective : Cognitive Cognitive Facteurs modulants : Techniques chirurgicales Techniques chirurgicales Physiologie du patient Physiologie du patient Protocole danesthésie et analgésie Protocole danesthésie et analgésie Rôle actif du patient : techniques dhypnose Rôle actif du patient : techniques dhypnose Les complications post-opératoires Les complications post-opératoires

9 Epidémiologie Lintensité initiale de la DPO ne préjuge pas de son évolution dans le temps. Lintensité initiale de la DPO ne préjuge pas de son évolution dans le temps. Chirurgies pourvoyeuses de DPO fortes et prolongées : Chirurgies pourvoyeuses de DPO fortes et prolongées : Thoracique : thoracotomie, sternotomie Thoracique : thoracotomie, sternotomie Rachidienne : laminectomie Rachidienne : laminectomie Rénale : néphrectomie, prostatectomie Rénale : néphrectomie, prostatectomie Abdominale sus-mésocolique : gastrectomie Abdominale sus-mésocolique : gastrectomie Orthopédique : hanche, genou, épaule, pieds, mains Orthopédique : hanche, genou, épaule, pieds, mains Amputations Amputations Amygdalectomie Amygdalectomie

10 Conséquences Physiopathologiques Conséquences Physiopathologiques Modification de la nociception HYPERALGESIE INITIALE de la zone opératoire HYPERALGESIE INITIALE de la zone opératoire HYPERALGESIE SECONDAIRE : zone entourant la zone opératoire par sensibilisation des récepteurs et des neurones médullaires hyperalgésie : augmentation de la sensation douloureuse provoquée par une stimulation douloureuse HYPERALGESIE SECONDAIRE : zone entourant la zone opératoire par sensibilisation des récepteurs et des neurones médullaires hyperalgésie : augmentation de la sensation douloureuse provoquée par une stimulation douloureuse Allodynie : réduction dun seuil douloureux douleur provoquée par stimulus non nociceptif Allodynie : réduction dun seuil douloureux douleur provoquée par stimulus non nociceptif

11 Conséquences physiopathologiques Manifestations neuroendocriniennes de la période post–op = réactions au stress catabolisme anabolisme Manifestations neuroendocriniennes de la période post–op = réactions au stress catabolisme anabolisme Conséquences des réactions du stress Conséquences des réactions du stress perturbations hémodynamiques perturbations hémodynamiques perturbations respiratoires perturbations respiratoires troubles du comportement troubles du comportement Rôle de la douleur dans la survenue des complications cardio-respiratoires ? Rôle de la douleur dans la survenue des complications cardio-respiratoires ?

12 Evaluation de la D.P.O. Ne pas mettre en doute la parole du patient Ne pas mettre en doute la parole du patient Evaluation instantanée et non rétrospective Evaluation instantanée et non rétrospective Bien distinguer les 2 temps : Bien distinguer les 2 temps : évaluation qualitative : localisation évaluation qualitative : localisation évaluation quantitative : intensité évaluation quantitative : intensité au repos au repos à la mobilisation à la mobilisation cette évaluation est primordiale : cette évaluation est primordiale : permet dadapter une stratégie spécifique permet dadapter une stratégie spécifique Permet de détecter complications post opératoires Permet de détecter complications post opératoires

13 Évaluation de la D.P.O. Évaluation qualitative : composante sensori-discriminative Fait appel au langage. Évaluation qualitative : composante sensori-discriminative Fait appel au langage. Que faire si jeune enfant, patient intubé, handicapé? Types de douleur : Douleur du site opératoire : tissulaires, viscérales ou périphérique Douleur du site opératoire : tissulaires, viscérales ou périphérique Douleur de complication chirurgicale Douleur de complication chirurgicale Douleurs distantes du site : complications médicales Douleurs distantes du site : complications médicales réveil de douleurs chroniques, antérieures à lintervention Douleurs indéfinissables et diffuses anxiété Douleurs indéfinissables et diffuses anxiété

14 Évaluation quantitative : Évaluation quantitative : au repos à la mobilisation Auto–évaluation : unidimensionnelle +++ en post op E.V.A, E.Numérique, E.Verbale Simple E.V.A, E.Numérique, E.Verbale Simple Les 4 jetons, échelle des 6 visages chez lenfant Les 4 jetons, échelle des 6 visages chez lenfant Hétéroévalutation : toute personne non communicante verbalement Nombreuses échelles évaluant les expressions aiguës de la douleur (cris, visage, protection de la zone op, attitude du corps, épisodes de sommeil, consolabilité chez lenfant) Évaluation de la D.P.O.

15 Équivalence des évaluations de la douleur Extrêmement intense 3 intense 2 modérée 1 faible 0 absente

16 Pocker chip

17 Echelle des 6 visages

18 Neonatal facial coding system nouveau né -> 18 mois

19 FC, PA : composante neurovégétative de la DPO FC, PA : composante neurovégétative de la DPO F Respiratoire et Somnolence : effets secondaires de lanesthésie et des morphiniques F Respiratoire et Somnolence : effets secondaires de lanesthésie et des morphiniques Lever des blocs moteurs et sensitifs des anesthésies locales ou régionales Lever des blocs moteurs et sensitifs des anesthésies locales ou régionales Saignements post opératoires … Saignements post opératoires … Autres évaluations post op.

20 Détection des effets indésirables morphiniques 1 la Conscience : score de sédation 1 la Conscience : score de sédation La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit être systématiquement recherchée à laide dune échelle de sédation : S0 : bien éveillé S0 : bien éveillé S1 : somnolent par intermittence, facilement réveillable par stimulation verbale S1 : somnolent par intermittence, facilement réveillable par stimulation verbale S2 : somnolent, éveillable par stimulation physique S2 : somnolent, éveillable par stimulation physique S3 : somnolent, difficilement éveillable S3 : somnolent, difficilement éveillable

21 2 : La dépression respiratoire (DR) survient après une sédation importante non diagnostiquée. 2 : La dépression respiratoire (DR) survient après une sédation importante non diagnostiquée. score adulte score adulte - R0 : régulière sans problème et FR > 10 c/min - R1 : ronflements et FR sup à 10 c/min - R2 : irrégulière, obstructive, tirage ou FR inf à 10 c/min - R3 : pause, apnée Score alerte chez lenfant : > 5 ans : 10 c/min 1-5ans : 15 c/min < 1 ans : 20 c/min Détection des effets indésirables morphiniques morphiniques

22 Détection des effets indésirables DES MORPHINQUES AUTRES EFFETS : Nausées Nausées Vomissements Vomissements Prurit Prurit Rétention urinaire Rétention urinaire Hallucinations Hallucinations Constipation (signe tardif) Constipation (signe tardif)

23 ANESTHESIE LOCO-REGIONALES APD, rachi-A, blocs régionaux Evaluations ciblées sur Les effets cardiovasculaires PA FC Recherche du niveau danesthésie niveau bloc sensitif : tactile, chaud, froid… niveau bloc sensitif : tactile, chaud, froid… niveau bloc moteur : score de BROMAGE pour le bloc des MI niveau bloc moteur : score de BROMAGE pour le bloc des MI 0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds) 1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (tout juste capable de bouger les genoux et les pieds) 2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds) 3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

24 Rythme dévaluation dans les services Évaluation initiale à ladmission du patient Au moment de ladministration de lantalgique ¤ La morphine a son pic daction : Ultérieurement pour la morphine S/Cut: ¤ certains paliers 1 et 2 ont un pic daction différent. IV=15S/Cut=1h APD= 30 à 60 Toutes les 4-6 h et 1h après inj

25 RYTHME DEVALUATION PCA ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT 4 à 6 heures : patient ASA 1 ou 2 1 à 2h : ASA 3 ou 4 Et Toutes les 15 dans lheure suivant chaque changement de prescription Ou de réservoir

26 RYTHME DEVALUATION APD Morphine en péridurale Toutes les 1 à 2h : patient ASA En unité de soins continus USC : ASA 3-4 Avec oxymètre de pouls Maintenir 12 à 18 h cette surveillance après la dernière injection de morphine. après la dernière injection de morphine.

27 Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l'« American Society of Anesthesiologists » (ASA). Classe Patient Exemples 1 Patient en bonne santé, n'ayant pas d'autre affection que celle nécessitant l'acte chirurgical Hernie inguinale 2 Patient avec une maladie générale modérée Hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement, obésité modérée, diabète contrôlé par le régime 3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante Insuffisance coronarienne avec angor, obésité pathologique, insuffisance respiratoire modérée 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital Insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire traitée par oxygénothérapie, insuffisance hépatique sévère (Child C) 5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en état de choc La lettre « U » est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence

28 Règle Générale du Traitement 1. Obtenir le soulagement souhaité par le patient E.V.A < ou = 3 au repos et à la mobilisation E.V.A < ou = 3 au repos et à la mobilisation Enfant : BOUGER – JOUER – MANGER – COMMUNIQUER – DORMIR Enfant : BOUGER – JOUER – MANGER – COMMUNIQUER – DORMIR 2. Utiliser toutes les ressources non médicamenteuses 3. Adopter la voie dadministration la plus simple cest-à-dire voie orale dès que possible o voie IV nécessaire : arrêt du transit Selon la chirurgie Selon lurgence, le stress… Éviter les médicaments qui dépriment le S.N.C. Éviter les médicaments qui dépriment le S.N.C.

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30 Respecter les prescriptions médicales, même si le patient est soulagé Respecter les prescriptions médicales, même si le patient est soulagé Appliquer à horaires fixes OU, contrôlé par le patient Appliquer à horaires fixes OU, contrôlé par le patient Avant lapparition de la douleur Avant lapparition de la douleur Avant la rééducation, la mobilisation Avant la rééducation, la mobilisation Adaptation ultérieure de la posologie par le médecin en accord avec lévaluation de l IDE Adaptation ultérieure de la posologie par le médecin en accord avec lévaluation de l IDE Favoriser lassociation dantalgiques Favoriser lassociation dantalgiques Les techniques du traitement doivent être adaptées au niveau de compétences de chaque service Les techniques du traitement doivent être adaptées au niveau de compétences de chaque service Règles Générales de lapplication du traitement médicamenteux

31 Les traitements médicamenteux

32 32 Paliers de lOMS si échec Opioïdes forts Douleurs intenses Fentanyl Morphine Oxycodone Sophidone Palier P1+P2 P1+P3 : Association synergique si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Palier 2 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées AINS Paracétamol Salicylés Néfopam

33 PALIER 1 Paracétamol : voies parentérale, orale,I.rectale Paracétamol : voies parentérale, orale,I.rectale AINS : voies parentérale chez le grand enfant et ladulte, orale, IR AINS : voies parentérale chez le grand enfant et ladulte, orale, IR Néfopam = acupan* par voie parentérale Néfopam = acupan* par voie parentérale

34 PALIER 2 MORPHINIQUES FAIBLES MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTES CODEINE voie orale chez lenfant codenfan*et ladulte codoliprane* CODEINE voie orale chez lenfant codenfan*et ladulte codoliprane* NALBUPHINE nubain*voie parentérale (rectale) chez ladulte et lenfant NALBUPHINE nubain*voie parentérale (rectale) chez ladulte et lenfant BUPRENORPHINE temgesic*voie parentérale ou sublinguale (> 7ans) BUPRENORPHINE temgesic*voie parentérale ou sublinguale (> 7ans) TRAMADOL contramal*topalgic*voie parentérale ou orale TRAMADOL contramal*topalgic*voie parentérale ou orale

35 LE PALIER 3 : les morphiniques LE PALIER 3 : les morphiniques Morphine : chef de file voies possibles :iv, sc, per os, périmédullaire P.C.A. : analgésie contrôlée par le patient Pompe permettant une certaine auto gestion de la douleur par le patient dès lâge de 7 ans. dès lâge de 7 ans. Programmation par le médecin anesthésiste : Programmation par le médecin anesthésiste : Bolus : mg de morphine Période réfractaire : min Période réfractaire : min Quantité horaire maximale de morphine Débit continu : non si patient naïf oui si non naïf (douleur chronique cancereuse) oui si non naïf (douleur chronique cancereuse)

36 LE PALIER 3 : les morphiniques Titration iv : où ? : en SSPI (réveil), dans les services avec organigramme précis des injections en fonction des scores de douleur, de respiration, de somnolence. Injections répétitives de petites doses de morphine pour obtenir un soulagement efficace dans les plus brefs délais et dans les meilleures conditions de sécurité dans les meilleures conditions de sécurité

37 ANTAGONISTE DES MORPHINIQUES NALOXONE = NARCAN* Administration IV SC Protocole immédiatement accessible dans tous les services PAS DACTION ANTALGIQUE ANTAGONISE TOUS LES MORPHINIQUES y compris les morphiniques faibles BUPRENORPHINE : RESISTANTE à lantagoniste BUPRENORPHINE : RESISTANTE à lantagoniste

38 LES CO ANALGESIQUES Les anti spamodiques : Les anti spamodiques : spasmes digestifs, utérin, vésicaux spasmes digestifs, utérin, vésicaux spasfon* (phloroglucinol) spasfon* (phloroglucinol) La clonidine ( catapressan*) : La clonidine ( catapressan*) : anti hypertenseur, potentialise laction des anesthésiques locaux et a une certaine action antalgique, avec les techniques locorégionales anti hypertenseur, potentialise laction des anesthésiques locaux et a une certaine action antalgique, avec les techniques locorégionales La kétamine ( kétalar*) : La kétamine ( kétalar*) : anesthésique, utilisé à petites doses IV, PCA, pour son effet inhibiteur des récepteurs NMDA (rôle dans lhyperalgésie post-opératoire) diminue la consommation morphinique.

39 LES ANESTHESIQUES LOCAUX Utilisés dans les techniques dALR : Utilisés dans les techniques dALR : Les prolongateurs de cathéters de blocs sont différenciés en jaune des perfusions IV. Les prolongateurs de cathéters de blocs sont différenciés en jaune des perfusions IV. Ropivacaïne = Naropéine* : APD et blocs périphériques Ropivacaïne = Naropéine* : APD et blocs périphériques Bupivacaïne = Marcaïne* : RA, APD, et ALR chez lenfant et ladulte Bupivacaïne = Marcaïne* : RA, APD, et ALR chez lenfant et ladulte Lidocaïne = Xylocaïne* : Lidocaïne = Xylocaïne* :

40 CONCLUSIONS CONCLUSIONS DPO associe plusieurs composantes de la douleur DPO associe plusieurs composantes de la douleur Elle évolue sur une courte période de 1 à 7 jours, Elle évolue sur une courte période de 1 à 7 jours, prévisible. prévisible. Reconnaître les complications post op et les autres douleur Reconnaître les complications post op et les autres douleur Évaluation par des échelles simples unidimensionnelles. Évaluation par des échelles simples unidimensionnelles. Traitement : collaboration étroite IDE - médecin Traitement : collaboration étroite IDE - médecin Rôle du médecin anesthésiste réanimateur, des médecins du service et des protocoles préétablis (CLUD) Rôle du médecin anesthésiste réanimateur, des médecins du service et des protocoles préétablis (CLUD) Prise en charge DPO sinscrit dans le programme de réhabilitation fonctionnelle du patient après son intervention. Prise en charge DPO sinscrit dans le programme de réhabilitation fonctionnelle du patient après son intervention.

41 Bonne route !

42 Algorithme titration morphine

43 Surveillance dun patient sous morphine

44 Morphine sous cutanée surveillance et traitement

45 Effets secondaires dune APD


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