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Anesthésie pour césarienne Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation.

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1 Anesthésie pour césarienne Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation

2 Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et p Nombre de naissance Age maternel < 30 ans55,4%52,1%<0,001 > 30 ans44,5%48%<0,001 Grossesse multiple1,6%1,7% Césariennes17,5%20,2%<0,001 Césarienne avant le début du travail9,2%12,5%<0,001 Césarienne pendant le travail8,3%7,7% Anesthésie (% de femmes) Analgésie péridurale58%62,6%<0,001 Rachianesthésie8,5%12,3% Anesthésie générale2,6%1,7% Aucune29,5%22,5%

3 Techniques anesthésiques pour la césarienne

4 Analyse de la littérature Anesthésie générale Délai induction-extraction le plus court Plus de complications maternelles Moins dhypotension que lALR Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à 1 et 5 minutes vs ALR American society of anesthesiologists practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

5 Analyse de la littérature Anesthésie Péridurale Délai induction-extraction le plus long Moins bonne qualité danesthésie que la rachi Rachi-anesthésie Délai induction-extraction plus court que la péri Péri-Rachi combinée Délai induction-extraction plus court que la péri Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi American society of anesthesiologists practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

6 Les recommandations de lASA Choix de la technique dépendant de : Facteurs de risque Choix de la patiente Lanesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations durgence. Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont préférables American society of anesthesiologists practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

7 La pratique AGPériRachiPéri-Rachi césarienne programmée urgence Technique danesthésie utilisée pour la césarienne (Etats-Unis 2001, centres > 1500 accouchements) Bucklin BA. Anesthesiology 2005;103:645-53

8 Anesthésie générale

9 En France, moins de 5% des césariennes sous AG (20% en 1988) dont 40% en urgence Principales causes de lAG sont : Contre-indication à lALR ou manque de temps : 86% refus de la parturiente: 3,5% échec de lALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

10 Mortalité liée à lanesthésie: comparaison entre AG et ALR PériodesAGALRRisque relatif ,62, ,31,916, ,82,56,7 Nombre de morts maternelles par million dAG ou ALR péri-partum Hawkins JL. Anesthesiology. 1997;86: Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol. 2003;46: décès 129 directement attribuables 82% de césariennes 2,3 16,7

11 Une pratique à risque ! accouchements, césariennes (21%) 120 décès sur 161 ont un rapport direct ou indirect avec lanesthésie

12 Une pratique à risque ! 7 décès ont un rapport direct avec lanesthésie (dont 1 survenu plusieurs années après) 4 AG pour césarienne 20 patientes pour lesquels la gestion anesthésique périopératoire a contribué au décès

13 Gestion des voies aériennes supérieures ! 6 décès sur les 7 imputés à lanesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation 3 intubations oesophagiennes 2 échecs dintubation 1 inhalation 1 choc anaphylactique grade 4 (succinylcholine) A chaque fois, anesthésiste en formation ou inexpérimenté

14 Gestion des voies aériennes supérieures ! Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (vs 1/2000) (anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40: Diminution des césariennes sous AG (1981 : 83%; 1994 : 23%) de lincidence de lintubation impossible (1/1984 à 1/250) Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76: Problème de formation

15 Une pratique à risque ! Donc : Lanesthésie générale est la principale responsable des décès maternels au cours de laccouchement ! Principale cause = intubation Suivie par Syndrome de Mendelson Mais parfois inévitable ! Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.

16 Organisation rigoureuse ! Prévention du syndrome de Mendelson Diminution de la motricité gastro-intestinale Augmentation du vol et de lacidité du liquide gastrique Diminution du tonus du SIO Citrate de sodium + antiH2 Ormezzano X. Br J Anaesth. 1990;64: Induction Séquence Rapide

17 Compression aorto-cave Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.

18 Organisation rigoureuse ! Préoxygénation SYSTEMATIQUE Diminution CRF (15-20%) Augmentation du volume de fermeture 3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales

19 Organisation rigoureuse ! Induction Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg À priori, pas de différence pour le nouveau-né Gin T.Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32: Succinylcholine 1,5 mg/kg

20 Organisation rigoureuse ! Entretien Morphiniques : après clampage du cordon Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif) Alfentanil 10 μg/kg Sauf rémifentanil !

21 Rémifentanil à linduction Ngan Kee WD. Anesthesiology. 2006;104: patientes Rémifentanil 1 μg/kg

22 Rémifentanil à linduction Bouattour L. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26: patientes Rémifentanil 0,5 μg/kg

23 Organisation rigoureuse ! Entretien Curares non dépolarisants Pas de passage de la barrière foeto-placentaire Oxygène / N2O ? Si souffrance fœtale, 100% FiO2 Sinon, N2O possible Hallogénés Sensibilité accrue durant la grossesse Diminution dose-dépendante de la contraction utérine

24 Algorithme décisionnel en cas de difficultés dintubation Césarienne urgente Découverte après linduction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation efficace Oxygénation adéquate Souffrance foetale Masque laryngé et maintien du Sellick Ou Ventilation au masque Extraction en urgence Ventilation inefficace Oxygénation inadéquate Souffrance foetale Abord trachéal direct Masque laryngé Oxygénation OK Oxygénation inefficace

25 Anesthésie locorégionale

26 Rachianesthésie La technique de choix Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) forte stimulation péritonéale niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 Injection intrathécale: Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg Sufentanil 2,5 à 10 µg Morphine 100 µg Hypotension artérielle sévére non prévenue débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) trouble conscience, inhalation contenu gastrique

27 Rachianesthésie La technique de choix Efficacité : loi du tout ou rien Délai dinstallation bref Bloc moteur complet Moins dAL que péri. Inconvénients Hypotension maternelle Nausées-Vomissements Céphalées

28 Rachianesthésie : en pratique Bupivacaïne hyperbare 10 à 15 mg, durée daction 90 min. Sufentanil 2,5 à 5 µg, durée daction 2 à 5 heures. Morphine 100 à 200 µg, durée daction 12 à 18 heures.

29 Rachianesthésie : en pratique Prévention de lhypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg Park GE. Anesth Analg. 1996;83:

30 Rachianesthésie : en pratique Prévention de lhypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg Park GE. Anesth Analg. 1996;83: Vasopresseurs Ephédrine = le plus utilisé Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH ombilical plus faible) Phényléphrine

31 Rachianesthésie : prévention hypoTA éphédrine ou phényléphrine ? Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD

32 Mercier FJ. Anesthesiology Sep;95(3): patientes Remplissage 15 ml/kg 2 groupes vasopresseurs Éphédrine 2mg/min + phényléphrine 10 μg/min Éphédrine 2 mg/min Rachianesthésie : prévention hypoTA éphédrine ET phényléphrine

33 Rachianesthésie : en pratique Prévention de lhypotension : conclusion Éphédrine: Certain délai daction Tachycardie supraventriculaire maternelle Passage transplacentaire important acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94: Phénylephrine: évite : acidose fœtale, HTA et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration) aussi efficace que léphrédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92: plus puissante que léphédrine dun facteur de 80 Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

34 Rachianesthésie : en pratique Prévention des céphalées Aiguilles 27 G, pointe crayon Halpern S. Anesthesiology. 1994;81: Lambert DH. Reg Anesth. 1997;22:66-72

35 Anesthésie Péridurale 60% des parturientes bénéficient d une péridurale Utilisation du cathéter en place AL utilisés lidocaîne 2% adrénalinée Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ml + Sufentanil 10 µg Ropivacaïne Lévobupivacaïne Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le fœtus à terme

36 Anesthésie Péridurale Morphiniques Sufentanil : 10 à 20 μg Morphine 2 à 4 mg Mais risque de dépression respiratoire retardée Reste discuté

37 Péri-rachi combinée Uniquement pour césarienne programmée, indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de lintervention inhabituellement longue Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure- merienne

38 Péri-rachi combinée : en pratique Induction de la rachianesthésie: Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5mg Sufentanil 2.5-5µg Morphine 100µg Complement péridural: Dose-test de 3 ml lidocaine 2% adrénalinée Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusquà obtention du niveau anésthésique

39 Choix de la technique

40 Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Délai décision-extraction < 10 minutes Délai décision-extraction > 10 minutes Anesthésie générale RachianesthésieExtension de lépidurale Urgence extrême Semi urgence Causes foetales : Procidence du cordon, Hématome rétro-placentaire Bradycardie fœtale prolongée Hypertonie utérine. Causes maternelles : Placenta praevia hémorragique Rupture utérine.

41 Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Délai décision-extraction < 10 minutes Délai décision-extraction > 10 minutes Anesthésie générale RachianesthésieExtension de lépidurale Urgence extrême Semi urgence Urgences graves (non différables) : délai min Causes foetales : Souffrance foetale aiguë Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. Causes maternelles : Pré-rupture utérine Éclampsie. Causes mécaniques : Échec dextraction instrumentale Présentation dystocique enclavée. Urgences différables : délai supérieur à 30 min Causes mécaniques : Arrêt de la dilatation pendant le travail Défaut dengagement Échec de déclenchement Disproportion foeto-maternelle Causes maternelles Hypertension artérielle +/- équilibrée Entrée en travail dune femme programmée pour césarienne Causes foetales : Souffrance foetale chronique Iso-immunisation rhésus.

42 Prescriptions postopératoires

43 Analgésie Douleurs importantes 24 à 48 heures Si rachianesthésie : morphine Sinon : titration morphine Associer plusieurs classes dantalgiques Paracétamol Néfopam ou tramadol AINS (kétoprofène) PCEA PCA…

44 Conclusion Anesthésie pour césarienne = pratique à risque Privilégier lALR (rachianesthésie = référence) Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue Tamponner le contenu gastrique Une organisation rigoureuse diminue les risques de lAG Chirurgie douloureuse Analgésie multimodale Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)


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