La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

DU Douleurs 2004 - 2005 PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR Introduction Alain Leon Département Anesthésie Réanimation, Reims.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "DU Douleurs 2004 - 2005 PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR Introduction Alain Leon Département Anesthésie Réanimation, Reims."— Transcription de la présentation:

1 DU Douleurs PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR Introduction Alain Leon Département Anesthésie Réanimation, Reims

2 Antalgiques ou Analgésiques « Médicaments capables de diminuer ou dabolir la perception des sensations douloureuses sans entrainer la perte de conscience » Lechat Hétérogénéité de la classe Mécanismes daction différents, centraux ou périphériques Conditions dutilisation différentes : grand public à consommation à usage réservé Effets indésirables

3 Principes Généraux Donner le bénéfice du doute au malade et croire ce quil dit, faire un test thérapeutique sil le faut Le premier traitement est celui de la cause Privilégier la voie orale Ne pas prescrire dantalgiques « à la demande » mais une administration régulière Réévaluer lefficacité thérapeutique et adapter les posologies

4 Règles élémentaires de prescription Utiliser le produit adapté au type de douleur et à son intensité Respecter une hiérarchie dans la prescription des antalgiques en choisissant en 1ère intention le moins toxique Utiliser une voie dadministration appropriée à létat du patient en privilégiant la voie orale sauf si urgence Administrer les antalgiques à intervalles réguliers Connaître la pharmacologie des produits : intervalle entre chaque prise, dose minimale efficace, dose plafond Prévenir et corriger les effets secondaires Eviter les associations médicamenteuses néfastes Envisager toutes les méthodes thérapeutiques : médicaments, rééducation, chirurgie Ré-évaluer régulièrement lefficacité du traitement et proposer une adaptation individuelle

5 DENOMINATION Antalgique, Analgésique ? Antalgique : « qui peut atténuer la douleur » ; geste thérapeutique susceptible de réduire une sensation désagréable Analgésique : « qui produit de lanalgésie, qui rend insensible à la douleur » ; préexistence de la douleur pas nécessairement impliquée

6 CLASSIFICATION Centraux / Périphériques : morphine à la périphérie, effets centraux des AINS Morphiniques / Non morphiniques : Efficacité non prise en compte Hétérogénéité des non morphiniques Forts / Faibles : Hétérogénéité des groupes Co-antalgiques

7 Notion dEfficacité Force dun complexe médicament-récepteur à provoquer la réponse dun tissu 1.Caractéristiques du tissu (nombre de récepteurs…) 2.Caractéristiques du complexe Définie par lactivité intrinsèque Agoniste : = 1 Agoniste partiel : 0 < < 1 Antagoniste : = 0 « Réponse maximale provoquée par ladministration dun agent actif »

8 Notion de Puissance Liée à la dose nécessaire pour obtenir un effet (équianalgésie) 1.Caractéristiques pharmacocinétiques (lipophilie : fentanyl, buprénorphine) 2.Affinité pour le site daction (buprénorphine plus affine pour les récepteurs µ que la morphine) Définie par la Dose Efficace 50 (ED 50), dose qui induit 50% de leffet maximal du médicament), utile pour étudier lefficacité de la rotation des morphiniques

9 NOTION D'EFFICACITE ET DE PUISSANCE DE50 MORPHINE BUPRENORPHINE EFFET ANTALGIQUE DOSES MORPHINE : Efficacité supérieure Puissance moindre BUPRENORPHINE : Efficacité moindre Puissance supérieure

10 + EFFET ANTALGIQUE DOSES REDUCTION DES EFFETS DE L'AGONISTE TOTAL AGONISTE TOTAL AGONISTE PARTIEL =1 =0.25 =1 =2 AGONISTE PARTIEL PLUS AGONISTE TOTAL

11 DU Douleurs Traitement des Douleurs Nociceptives

12 Echelle thérapeutique de lO.M.S pour le traitement des douleurs par excès de nociception, 1986 Antalgiques non opioïdes pour douleurs faibles coantalgiques Opioïdes pour douleurs faibles à modérées non opioïdes coantalgiques Opioïdes pour douleurs modérées à fortes non opioïdes coantalgiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Si la douleur persiste

13 Thérapeutique et échelle de lO.M.S Niveau 1Paracétamol, acide acétylsalicylique, AINS à dose antalgique… Niveau 2 Codéine, dihydrocodéine, tramadol, nalbuphine… Niveau 3Morphine, autres opioïdes : hydromorphone, fentanyl, oxycodone, buprénorphine

14 DU Douleurs Les antalgiques de niveau 1 1.Les antalgiques antipyrétiques 2.Les antalgiques purs 3.Les AINS (qs)

15 Les antalgiques antipyrétiques Le paracétamol (I) Mode dactionCentral et inhibition synthèse prostaglandines Délai daction< 2 heures Demi-vie daction4 heures Dose maximale4 à 6 grammes par jour (AMM : 4g/j) Dose minimale efficace 500 mg / prise Principaux effets secondaires Hépato-toxicité rare en-dessous de 6 g, toxicité si insuffisance hépatique, alcoolique ou utilisation prolongée Forme injectable (IM, IV) Propacétamol (PRO-DAFALGAN ), pro- drogue et paracétamol (PERFALGAN )

16 Les antalgiques antipyrétiques Le paracétamol en association (II) Acide acétylsalicylique SALIPRAN Dextropropoxyphè ne 25 à 65 mg DI-ANTALVIC, PROPOFAN Codéine 20 à 30mg ALGISEDAL, DAFALGAN CODEINE, EFFERALGAN CODEINE, CODOLIPRANE Acide acétylsalicylique Codéine VEGADEINE Noramidopyrine Codéine SALGYDAL

17 Les antalgiques antipyrétiques Le paracétamol injectable PERFALGAN (III) Par voie I.V, les concentrations plasmatiques sont supérieures aux concentrations obtenues par voie orale Le paracétamol injectable 1 g est bio-équivalent au propacétamol 2 g, pro-drogue Accroissement dose- dépendant et sans effet plafond de lintensité et de la durée de lanalgésie du paracétamol I.V

18 Les antalgiques antipyrétiques Métabolisme du paracétamol et intoxication (IV) Systèmes enzymatiques hépatiques microsomiaux aboutissant à la formation de la N-acétyl- parabenzoquinone-imine Neutralisation par conjugaison avec le glutathion hépatocytaire donneur de radicaux thiols Stocks de glutathion pour neutraliser 10 à 15 grammes chez ladulte, 100mg/kg chez lenfant Nécrose hépatique aiguë potentiellement mortelle (déficit ou inducteurs, temps de Quick, plusieurs jours) Intoxication : Mucomyst, 140mg/kg, puis 70mg/kg/4 heures, 72heures ou Fluimicil IV Conditionnement < 8 grammes / boîte

19 Les antalgiques antipyrétiques La noramidopyrine Mode dactionPyrazolone, mode daction proche du paracétamol Délai daction< 2 heures Demi-vie daction6 heures, 3 à 4 prises Dose maximale750 mg à 3 grammes par jour Dose minimale efficace 750 mg / prise Principaux effets secondaires Réactions immunoallergiques graves et imprévisibles, agranulocytoses Formes : Cp, suppo, IM et IV AVAFORTAN (camyfoline), OPTALIDON (cafeine), SALGYDAL, VISCERALGINE FORTE (tiémonium)

20 Les antalgiques purs La floctafénine IDARAC -dérivé de lamino4quinoléine -réservé à ladulte -non antipyrétique, non anti-inflammatoire -4 cp/j, déconseillé au long cours -Accidents dhypersensibilité+++ Le néfopam ACUPAN -action centrale mal connue, sérotoninergique inhibiteur de la recapture des monoamines, supra-spinal et spinal -voie parentérale exclusive -3 à 4 ampoules / j -Effets anti-cholinergiques

21 DU Douleurs Les Antalgiques de Niveau 2 1.Codéine 2.Tramadol

22 Dextropoxyphène Analgésique opiacé dérivé de la méthadone, peu toxicomanogène Délai daction, 90 minutes ; durée daction 4 heures Seul ou en associations : paracétamol, caféine, aspirine (ANTALVIC, DI-ANTALVIC ) Effets indésirables : réactions cutanées allergiques, myosis, hépatites cholestatiques, rectites, interactions avec la carbamazépine Surdosage : tableau dintoxication morphinique Posologie : 1 à 2 gélules 3 fois par jour

23 Codéine Alcaloïde de lopium, anti-tussif, anti-diarrhéique Effet antalgique 5 à 6 fois plus faible que la morphine Délai daction, 30 minutes, durée daction environ 5 heures Métabolisme hépatique, élimination urinaire Seul sous la forme dun dérivé, la dihydrocodéine : DICODIN dune durée daction de 12 heures; ou en association avec le paracétamol ou à laspirine (COMPRALGYL ) Effets secondaires : constipation, nausées et vomissements, allergies, bronchospame, dépendance, toxicomanie et surdosage

24 Chlorhydrate de Tramadol Mélange racémique dun énantiomère, + à forte affinité pour les récepteurs µ et inhibiteur de la recapture de la sérotonine, - inhibiteur de la recapture de la sérotonine et monoaminergique (opioïde like) Effet antalgique 4 fois moins puissant que la morphine Délai daction, 30 minutes, durée daction environ 6 heures Comprimés à libération immédiate : CONTRAMAL, TOPALGIC 50 mg, ou libération prolongée (12 heures): CONTRAMAL, TOPALGIC, 100 à 200 mg ZAMUDOL, 50 mg Effets secondaires : constipation, nausées et vomissements (20%) Nécessité daugmenter progressivement les doses chez le sujet âgé.

25 Prévention des Effets Indésirables Antinauséeux (halopéridol, chlorpromazine, métoclopramide, setrons) Laxatifs osmotiques ou stimulants

26 DU Douleurs Les Antalgiques de Niveau 3 1.Morphine 2.Buprénorphine 3.Hydromorphone 4.Péthidine 5.Fentanyl transdermique 6.Oxycodone 7.Méthadone

27 Conversion Equianalgésique des Opiaces OpiacésTraitement antérieur Posologie correspondant à 60 mg de sulfate de morphine (MOSCONTIN, SKENAN LP) Opioïdes Agonistes purs Morphine PO, IM Hydromorphone (SOPHIDONE LP) PO Péthidine (DOLOSAL) IM 60 mg, 20 mg 8 mg 150 mg Agoniste partiel Buprénorphine (TEMGESIC) IM, PO 0,9 mg, 1,6 mg Agonistes Antagonistes Nalbuphine (NUBAIN) IM Pentazocine (FORTAL) PO, IM 20mg 360 mg, 120 mg Opioïdes faibles Dextropropoxyphène Codéine Tramadol 600 mg 400 mg 240 mg

28 Particularités chez le Sujet Agé Aspects digestifs : respecter la galénique (Moscontin cp, quon ne peut écraser, Skénan gel. quon peut ouvrir) Modifications pharmacocinétiques (augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles et risque daccumulation, diminution pour les médicaments hydrosolubles avec risque deffet brutal, fonction rénale Cl créatinine = [(140-Age) x Poids] / créatinine (mmol/L), (X 1,25 homme) Modifications pharmacodynamiques : sensibilité récepteurs Interactions médicamenteuses (poly-médication)

29 Le Traitement est-il un échec ? 1.Le bon antalgique pour le bon niveau OMS ? 2.Bonne posologie ? 3.Intervalles adéquats entre les prises ? 4.Bons traitements adjuvants ? 5.Traitement dune douleur neurologique ou psychogène ? 6.Bonne observance ? 7.Bonne prise en charge relationnelle ?

30 Quand passer des antalgiques du niveau 1 à ceux du niveau 2 de lOMS ? Lorsque la douleur le justifie par son intensité ou quelle résiste aux posologie usuelles Sous réserve dun bon usage des médicaments

31 Substitution des antalgiques des niveaux 1 et 2 par la morphine dans le traitement des douleurs dorigine cancéreuses La morphine est indiquée lorsque les antalgiques de niveau 1 et 2 ne suffisent plus La substitution se fait en suivant la table de conversion équianalgésique Codéine, mg X 0,15 = Morphine, mg ( X 25%) Titration : Sulfate de morphine (SEVREDOL ) ou chlorhydrate de morphine, 10, puis 20 mg/4heures ; puis la dose répartieen 2 prises journalières (MOSCONTIN ) Si agoniste-antagoniste : wash out de quelques heures

32 Définition de la Bonne Posologie Dose optimale est définie par la dose la plus faible, à priori la mieux tolérée, susceptible de donner leffet antalgique recherché La meilleure posologie est personnalisée, en privilégiant ladministration du soir La posologie idéale serait définie par le rapport risque/bénéfice le mieux adapté au malade X à linstant T

33 Traitement des Douleurs Neurogènes Antidépresseurs tricycliques Neuroleptiques Anticonvulsivants Antiparkinsoniens Antimigraineux

34 Traitements Adjuvants Corticoïdes Diphosphonates Antispasmodiques Myorelaxants Co-analgésiques…

35 Conclusions Nombreux principes actifs, nombreux médicaments Mais Besoins de mieux comprendre les mécanismes daction pour mieux prescrire et Besoins de molécules nouvelles


Télécharger ppt "DU Douleurs 2004 - 2005 PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR Introduction Alain Leon Département Anesthésie Réanimation, Reims."

Présentations similaires


Annonces Google