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Douleurs aigues. Cas clinique n°1 Madame B âgée de 45 ans vient aux urgences pour une douleur abdominale aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec un.

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1 Douleurs aigues

2 Cas clinique n°1 Madame B âgée de 45 ans vient aux urgences pour une douleur abdominale aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec un épisode de vomissement. Pas de troubles urinaires. Antécédents: appendicectomie Elle est apyrétique, sensibilité du flanc droit sans défense à la palpation EVN à 8/10

3 Prise en charge Évaluation de la douleur Connaissance de la douleur - Mécanisme de la douleur - Étiologie de la douleur Y a-t-il des douleurs à respecter? Traitements envisageables de la douleur

4 Évaluation de la douleur Échelle visuelle numérique Échelle numérique Échelle verbale simple

5 Mécanismes physiopathologiques de la douleur Douleur par excès de nociception: Lésion tissulaire, inflammatoire, traumatique, ischémique ou tumorale Douleur neuropathique Lésion du système nerveux central Douleur mixte ou psychogène

6 Voie de la nociception Stimulus algogène Nocicepteurs Facteurs humoraux Première synapse corne dorsale Cortex Réaction inflammatoire Réflexe daxone Activation directe Sensibilisation AINS Paracétamol Morphine

7 Bilan étiologique Colique hépatique Pancrétite Douleurs ulcéreuses Appendicite Colique néphrétique Pyelonéphrite Syndrome occlusif Troubles fonctionnels intestinaux Sigmoïdite Annexes Dysménorrhée Infection génitale Infection ou rétention urinaire Annexes

8 Y a-t-il des douleurs à respecter? Quand le diagnostic peut être porté rapidement (IDM ou fracture), aucune raison de retarder lantalgie Lidée que la prescription dantalgiques dans les douleurs abdominales retarderait le diagnostic reste tenace études comparant la prise en charge avec un antalgique et avec placebo: pas de différence en temps diagnostic, pas plus de complications intra abdominales 2 situations particulières: - toxicomane - insuffisant respiratoire chronique

9 Antalgiques EVA >6 3 > EVA > 6 EVA > 3

10 Antalgiques I Paracétamol Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, perfalgan 4- 6h Aspirine Aspégic, Aspirine upsa4-6h AINS Profenid, apranax, voltarène Forme LP 8-12h 24 h Néfopam Acupan4- 6h II PCT+ Codeine Dafalgan codeiné, Efferalgan codéiné4- 6h PCT + Dextropropoxyphène Diantalvic4h Tramadol Contramal6- 8h III Morphine 1 ère intention Morphine, actiskénan, Nalbuphine Skénan LP 4-6h 12h Morphine 2 ème intention Sophidone LP, Oxycontin LP Durogésic patch 12h 72h

11 Voies dadministration Voie orale Voie sub-linguale Voie rectale Voie IM ou sous-cutanée Voie intra-veineuse

12 Anti-inflammatoires Efficaces dans les situations qui saccompagnent dune sécrétion élevée de prostaglandines: colique néphrétique, hépatique, dysménorrhée, algies dentaires, douleurs pleurales Diminution de leffet sensibilisant des prostaglandines sur les nocicepteurs Pas de perturbation du temps de saignement car pas deffet antiagrégant plaquettaire Profenid ® kétoprofène seul utilisable par voie intraveineuse

13 Titration intraveineuse de morphine Consiste à déterminer la dose optimale analgésique Variabilité inter et intra individuelle importante Marge étroite entre dose inefficace et surdosage Délai daction de 5 à 10 min Protocole initialement utilisé en post-opératoire maintenant étendu aux salles durgences et en pré hospitalier Surveillance rapprochée des patients avec monitorage de létat de conscience, fréquence respiratoire et cardiaque, tension artérielle, saturometrie

14 Titration intraveineuse de morphine Bolus de 2mg ( poids < 60 kg) 3 mg (poids > 60 kg) Bolus successifs toutes les 5 min jusquà EVA < 3 Dose cumulée pouvant atteindre 0,5 mg/kg Dose moyenne nécessaire de 8 à 15 mg avec une médiane de 4 bolus La dose totale titrée est la dose considérée nécessaire sur 4 h et donc multipliée par 6 pour les 24h 25% des patients ne sont pas complètement soulagés avec cette technique Annales françaises danesthésie et de réanimation 23 (2004)

15 Colique néphrétique Mécanismes de la douleur - Augmentation de la pression hydrostatique dans la voie excrétrice en amont de lobstacle avec libération de prostaglandines qui augmentent le flux sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire aggravation de la douleur - Augmentation du péristaltisme urétéral = spasme urétéral Les AINS agissent sur les 2 mécanismes mais réponse imprévisible Anti-spasmodiques: non recommandés trop deffets indésirables atropiniques pour les anti-spasmodiques anti-cholinergiques type Viscéralgine® ou agranulocytose pour les dérivés de la noramidopyrine type Avafortan® pas assez efficaces Les opioides: moins efficaces que les AINS avec plus deffets indésirables, donc pas en première intention

16 Cas clinique n°2 Patiente de 87 ans, 50 kg Douleur lombaire aigue 3 jours auparavant Diagnostic évoqué: tassement vertébral Patch de durogésic 25 µg Vient aux urgences pour vomissements, chutes Biologie normale, clearance créatinine à 35ml/h

17 Modifications physiopathologiques liées à lage Atteinte possible avec vieillissement des fibres afférentes de la nociception mais aucune preuve dune plus grande résistance à la douleur Modes dexpression différents Évaluation différente

18 Douleur: urgence gériatrique Perte dautonomie Risque de grabatisation Anorexie Dénutrition Morbidité mortalité Troubles du sommeil Troubles des fonctions supérieures Troubles du Comportement Agitation agressivité Dépression Isolement Repli sur soi

19 Évaluation douleur Échelle verbale descriptive Signes dobservation: Modifications du comportement :agitation, confusion, angoisse Visage crispé Posture figée Pas de douleur faibleModérée Importante

20 Pharmacocinétique du sujet âgé Distribution -Diminution du taux dalbumine: Buprémorphine (Temgésic®) -Liposolubilité: pas les morphiniques -Volume de distribution diminué par diminution de la masse maigre et de leau totale: concentration augmentée de la morphine hydrosoluble Métabolisation Essentiellement hépatique Effet de premier passage pour la voie orale est diminué avec lâge Élimination Diminution de la clearance de la créatinine avec lâge: risque daccumulation de la morphine et surtout de ses métabolites

21 Mécanismes et indications spécifiques Mécanismes de la douleur Excès de stimulation nociceptive Neuropathique Mixte Indications Fractures Escarres ou plaies chroniques Artérite membres inférieurs Douleurs post-opératoires Douleurs ostéo-articulaires Syndrome dimmobilisation Douleurs induites

22 Utilisation morphiniques Titration morphinique 2 à 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 h par voie orale Si clearance < 20 toutes les 6 h Doubler la dose du soir sur 8 h ( 22h-6h) 3 demi-vies soit 6-8 h pour réajuster posologie Relais morphine LP si absence de douleurs pendant 24h

23 Utilisation morphiniques Morphine à libération prolongée Dose de départ : Donnée par la titration Première prise de LP concomitante avec dernière prise de LI Pas de forme LP demblée Schéma daugmentation des doses : Interdoses toutes les 4 h de 1/6 de dose des 24 h Augmentation des doses par pallier de 30 à 50%

24 Autres voies dadministration Voie sous-cutanée Voie royale en gériatrie, première alternative à la voie orale En discontinue: cathéter Intima laissé en place 3 à 7 jours En continue: seringue électrique ou pompe auto-controlée Dose horaire: 0,5 mg/h, bolus de 1 mg Voie intra-veineuse Peu utilisé chez le sujet âgé Plusieurs études en post-opératoire avec lutilisation de protocoles similaires à ladulte jeune na pas montré de différence significative entre les 2 populations Autres voies Voie sub-linguale ou nébulisation non recommandée

25 opioïdes Rapport doses Équivalence dose morphine orale Codéine1/ mg de codéine = 10 mg de morphine Morphine orale1Étalon Morphine s/c25 mg s/c = 10 mg orale Morphine IV33 mg IV = 10 mg orale Hydromorphone7,54 mg = 30 de morphine orale Fentanyl transdermique µg = 60 mg orale / 24h

26 Rotation des opioïdes Changement dun opioïde par un autre Grande variation inter et intra-individuelle vis-à- vis des différents opioïdes Indication : survenue deffets indésirables rebelles Entre tous les agonistes purs en prenant la valeur la plus faible des coefficient de conversion Rotation avec le fentanyl trans-dermique et lhydromorphone

27 Durogesic patch fentanyl trans-dermique Alternative si PO aléatoire,agitation rendant voie s/c impossible, EI par voie orale, i.rénale évoluée Patch de 72h avec une demi-vie délimination qui augmente avec lâge (13 à 25 h avant 75 ans, 43 h après) Début activité 4 h après lapplication Pas une indication de première intention chez le sujet âgé


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