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1 Douleurs et personnes agées Dr P Gauthier Centre d'activités "douleur et soins palliatifs" CHRO.

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1 1 Douleurs et personnes agées Dr P Gauthier Centre d'activités "douleur et soins palliatifs" CHRO

2 2 Particularités La fréquence de la douleur augmente avec lâge: –60 à 70% des PA en institution ont des douleurs –1/3 = douleurs sévères 2 difficultés majeures: –négligence du dépistage de la douleur –fréquence des pathologies affectant la communication * PA = personnes âgées

3 3 Particularités Problème des PA non communicantes: –non verbalisantes –non comprenantes (surdité, démence…) –non participantes (démence, désintérêt, fatalisme…) Concernent 3/10 PA en institution Nécessité dun dépistage (ne pas attendre la plainte)

4 4 Particularités Intensité souvent plus importante Sentiments daccompagnement moindres Douleur parfois non avouée: ne pas se plaindre, ne pas déranger, fatalité, fierté… Retentissement fonctionnel ++ : chutes, anorexie, perte autonomie, confusion, dépression Retentissement général: anorexie, dépression… Formes parfois indolores: urgences chirurgicales abdominales, infarctus…

5 5 Evaluation de la douleur Auto-évaluation: –à utiliser en priorité –temps pour bien expliquer la méthode ++ –assez souvent réalisable (1/3 des cas) Hétéro-évaluation: 3 grands axes: –retentissement somatique –retentissement psycho-moteur –retentissment psycho-social

6 6 Traitements et sujets âgés modifications pharmacocinétiques induites par le vieillissement physiologique polypathologie du sujet âgé polymédication et interactions médicamenteuses risque effets secondaires notables: 12 % si < 3 molécules > 20% si > 3 molécules auto-médication compréhension, vue risque d'erreurs effets sédatifs des traitements confusion, chute isolement défaut de surveillance

7 7 Pharmacocinétique et âge Biodisponibilité et fonction hépatique: – effet 1 er passage hépatique biodisponibilité des molécules – fct hépatique métabolisation Solubilité des médicaments: – masse maigre + eau corporelle + masse grasse (proportionnellement) Vd liposolubles et Vd hydrosolubles [morphine] plasma et [benzodiazépines] graisses

8 8 Pharmacocinétique et âge Liaison aux protéines plasmatiques: [ albumine ] fraction libre active des molécules (par ex: AINS) effets des médicaments Excrétion rénale: – néphons rénale [ molécules ] p

9 9 Traitement antalgique Traitement étiologique quand possible Analyse clinique de la douleur (origine, mécanismes…) Connaître la pharmacologie du médicament (métabolisation, élimination, effets indésirables…) Règle particulière = "start low and go slow" Adapter les posologies +++: –titration, adaptation posologique –espacement des prises ( ½ vie) Surveillance renforcée, prévention des effets indésirables: notamment effet sédatif (somnolence, confusion, chutes), constipation, rétention aiguë d'urines

10 10 Sujets fragilisés –sujets âgés –état général altéré, hypoprotidémie –insuffisants rénaux –insuffisants hépatiques –insuffisants respiratoires SORSOR SOR = Standards, Options, Recommandations

11 11 Exemple de la morphine MORPHINE ORALE Morphine plasma Biodisponibilité=30% ELIMINATION RENALE M6G M3G NorM FOIE 75% Effet 1 er passage hépatique 10% 15%

12 12 Titration avec la morphine Posologie du traitement antalgique à adapter aux conditions physiologiques et à lintensité de la douleur Objectif = juste ce quil faut… Méthode = recherche progressive de la posologie en commençant par une morphine daction rapide (morphine orale 2,5 mg) à répéter toutes les 4 h, plus interdoses de 2,5 mg si besoin Conversion ensuite si besoin en morphine à libération prolongée Prévention ++ constipation

13 13 Soins douloureux et sujets âgés Exemple des soins dulcères et descarres

14 14 Principes du traitement toujours anticiper la douleur: avant soins ou gestes respecter le temps daction des traitements (par ex: donner morphine orale environ ¾ dheure avant les gestes douloureux) un traitement antalgique de fond est souvent nécessaire évaluations régulières et ajustement en conséquence +++ voir cours sur les antalgiques

15 15 EMLA crème 5% Association de 2 anesthésiques locaux: –lidocaïne –prilocaïne Présentation: tube de 30 g de crème Indication: anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse

16 16 EMLA crème 5% Protocole: –appliquer 1 à 2g / 10 cm 2, 30 minutes avant la détersion mécanique –recouvrir d'un pansement occlusif transparent –retirer la crème à l'aide d'une compresse Dose maxi = 10 g (2 tubes) par application Effets indésirables: réactions locales modérées (érythème, prurit, brûlure…) Pas de modification de la flore bactérienne, pas d'interférence avec la cicatrisation

17 17 MEOPA MEOPA = Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'azote Action analgésique et sédative sans altération de la conscience ++ Analgésie maxi en 3-5 mn Effet sur toutes les sensations, relaxation générale Pas daltération du réflexe laryngé ++

18 18 MEOPA Indications: analgésie dactes douloureux de courte durée Présentation: bouteille pressurisée 170 bars, masque facial (valve auto-déclenchante ou anti-retour) Arrêt si perte de contact verbal Pas plus de 60 mn en continu

19 19 MEOPA Contre-indications: –Nécessité dune ventilation en O 2 pure –HTIC –Altération de la conscience –Pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée –Distension gazeuse abdominale –Traumatisme facial (région dapplication du masque) Effets indésirables: –Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation –Approfondissement de la sédation –Nausées, vomissements


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