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R. DUCLUZEAU - paracétamol - nov 04 1 INTOXICATION AU PARACETAMOL Le paracétamol : analgésique, antipyrétique, principal métabolite de la phénacétine,

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1 R. DUCLUZEAU - paracétamol - nov 04 1 INTOXICATION AU PARACETAMOL Le paracétamol : analgésique, antipyrétique, principal métabolite de la phénacétine, qu'il a remplacé sans en avoir la toxicité rénale. Moins d effets secondaires que l aspirine, en particulier gastrique ou allergique Posologie - adulte : 4 g/jour en prises fractionnées, enfant : 20 à 40 mg/kg/jour (maximum 60 mg/kg/jour en 4 prises)

2 2 Spécialités contenant du paracétamol seulassocié AféradolActifed ClaradolLamaline, DafalganPropofan DolipraneRinutan DolkoLindilane EfferalganVéganine Panadol …...

3 3 Intoxication au paracétamol L'intoxication au paracétamol (ou acétaminophen) fréquente, grave initialement au Royaume- Uni, mais plus rarement grave en France du fait de la limitation du conditionnement (8 g par boîte) depuis Toxique lésionnel : phase asymptomatique suivie d'une atteinte hépatique retardée. L'antidote : la N acétyl cystéine : administré précocement, avant la dixième heure après l'ingestion, pour éviter l'atteinte hépatique.

4 4 Paracétamol Dose toxique adulte 8g = présentations commerciales en France. DT Adulte 8 g mg/kg DT Enfant mg/kg - 200mg/kg 16 c de paracétamol 500 mg 8 c de paracétamol 1000 mg

5 5 Métabolisme du paracétamol -1- Métabolisme hépatique sulfoconjugaison, glycuroconjugaison, (>90%) oxydation microsomiale (Cyt P450, CYP2E1 et CYP1A2) = dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métabolite réactif) hépatotoxique normalement inactivé par le glutathion. A doses élevées le système protecteur du glutathion est dépassé, le métabolite en quantité importante, entraîne l'hépatotoxicité

6 6 Métabolisme du paracétamol -2- Ce métabolite réactif se fixe aux protéines hépatiques, dégradation des lipides membranaires, perturbations de l'homéostasie calcique, => nécrose centrolobulaire : hépatite cytolytique. Possible atteinte rénale par le même mécanisme ou autres. L'antidote N acétyl cystéine (Mucomyst ® Fluimucil ® ) permet de restaurer le stock de glutathion consommé.

7 7 Signes cliniques Les 24h premières heures : l intoxication peut être asymptomatique initialement, cela ne préjuge en rien de la bénignité ou de la gravité de l'intoxication, puis troubles digestifs : nausées vomissements.

8 8 Signes cliniques Elévation des enzymes hépatiques dès la 12ème h h : douleurs abdominales, hépatite cytolytique 72-96h : pic des transaminases, insuffisance hépatocellulaire, ictère, encéphalopathie, coagulopathie, hépatite fulminante d'évolution mortelle, parfois spontanément réversible 96h- 14 jours : régression

9 9 Signes cliniques Autres atteintes : atteinte rénale rare pancréatite, myocardite

10 10 La paracétamolémie Le risque de toxicité hépatique est évalué en fonction de la paracétamolémie : réalisée à partir de la 4ème heure après l ingestion, elle permet d'évaluer le risque d'hépatotoxicité avant l'apparition des signes cliniques Si l'heure d'ingestion n'est pas connue, deux dosages à 4 heures d'intervalle permettent d'apprécier la demi-vie

11 11 La paracétamolémie Interprétation des taux pas de risque hépatique risque 4 ème heure = 200 mg/l 15 ème heure = 30mg/l Utilisation du nomogramme de Prescott. Non interprétable avant la 4ème heure et en cas d'absorption de formes retard.

12 12 Courbe de Prescott

13 13 Traitement de l intoxication au paracétamol Lavage gastrique précoce : 1ère heure, charbon activé, (éviter alors la NAC orale) Dosages ASAT, ALAT, bilirubine, TP, créatinine) à répéter à H12, J2, J3, J4, en cas d'intoxication sévère. Traitement antidotique : N- acétylcystéine au mieux dans les 10 heures post ingestion si DSI > 8g en labsence de taux disponible, si taux au dessus de la courbe.

14 14 Utilisation de la N acétyl cystéine - per os : 140 mg/kg, puis 70 mg/kg /4h pendant 72 heures - IV dose de charge : 150mg/kg en 15 minutes ( anciens protocoles ), plutôt en 1h (afin d'éviter les accidents anaphylactoïdes), puis 50 mg/kg dans 500ml G5% en 4h, puis 100 mg/kg en 16h, durée 20 h. On peut prolonger le traitement. Effets secondaires : nausées, vomissements réactions anaphylactoïdes plus rares

15 15 Utilisation de la N acétyl cystéine si le dosage n est pas possible rapidement, et si la dose supposée ingérée est inconnue ou supérieure à la dose toxique théorique, il est souhaitable de mettre en route le protocole N- acétylcystéine quitte à l'arrêter une fois connue la paracétamolémie interprétée sur la courbe (deux prélèvements à 4h d intervalle si le délai n est pas connu. Avant la 4ème heure le taux n'est pas interprétable.

16 16 Utilisation de la N acétyl cystéine On peut prolonger le traitement dans les formes graves tant que la paracétamolémie est positive. La N.A.C. a été utilisée plus tardivement, même à la phase de l'hépatite aiguë, avec succès

17 17 Traitement de lintoxication au paracétamol Au stade de l'insuffisance hépatocellulaire grave, hépatite fulminante, la transplantation hépatique doit être envisagée. Ni trop tôt, ni trop tard. Critères : acidose... Femme enceinte : toxicité du paracétamol > toxicité potentielle de la N acétyl cystéine

18 18 Surdosage thérapeutique au paracétamol Un surdosage thérapeutique peut survenir avec dose > 4g/j adulte ou > 40 à 60 mg/kg/j chez l'enfant : on peut utiliser la N acétyl cystéine si ASAT élevée, vomissements persistants, paracétamolémie suprathérapeutique.


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