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MORPHINIQUES Indications Douleurs de forte intensité, après echec dautres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs.

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1 MORPHINIQUES Indications Douleurs de forte intensité, après echec dautres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs intenses dorigine cancéreuse ; * Crises hyperalgiques Colique néprétique ou hépatique Infarctus du myocarde Embolie piulmonaire, oedème aigu du poumon Douleurs post opératoires

2 CLASSIFICATION OMS CLASSIFICATION OMS

3 MORPHINIQUES La MORPHINE PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE –Agoniste total et préférentiel des récepteurs opiacés µ Antalgique : action spinale et supraspinale Antalgique : action spinale et supraspinale Contraction musculaire lisse Contraction musculaire lisse Stimulation du centre du vomissement Stimulation du centre du vomissement Sédation Sédation Psychodyslepsie Psychodyslepsie Dépression des centres respiratoires Dépression des centres respiratoires

4 MORPHINIQUES La MORPHINE Caractéristiques Caractéristiques –½ vie plasmatique=2 h Administration toutes les 4 h Administration toutes les 4 h Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou 2 prises/jour Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou 2 prises/jour - Biodisponibilité faible (30%) Adaptation des doses Adaptation des doses - Métabolisme hépatique Morphine 3 glucuronide (inactif) Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet antalgique

5 MORPHINIQUES La MORPHINE Effets indésirables Effets indésirables –Constipation –Nausées, vomissements –Somnolence –Troubles respiratoires –Sédation et hypotension orthostatique Grande variabilité inter et intra individuelle

6 MORPHINIQUES La MORPHINE Précautions d'emploi Précautions d'emploi –Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) –Chez l'enfant et le sujet âgé Contre indications Contre indications –Insuffisance respiratoire –Insuffisance hépatocellulaire sévère –Hypertension intra cranienne –Syndrome abdominal aigu d'étiologie non déterminée

7 MORPHINIQUES La MORPHINE Signes cliniques Signes cliniques –Somnolence croissante accompagnée d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire) –Risque faible chez le patient atteint de douleurs cancéreuses Risque à prévenir par une diminution des posologies Risque à prévenir par une diminution des posologies

8 MORPHINIQUES La MORPHINE- antidote NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn) NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn) –1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou G5% –Injection IV de 1 ml toutes les deux minutes jusqu'à récupération d'une fréquence respiratoire à 10/mn –Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures à renouveler si nécessaire

9 MORPHINIQUES La MORPHINE Modes dadministration Modes dadministration –Voie orale Sulfate de morphine Sulfate de morphine –Formes à libération immédiate ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp (interdoses : 6 prises /j) –Formes à libération prolongée SKENAN gel ou MOSCONTIN cp SKENAN gel ou MOSCONTIN cp (2prises /j à 12 heures dintervalle)

10 MORPHINIQUES La MORPHINE Modes dadministration Modes dadministration –Voie injectable SC, IM ou IV SC, IM ou IV Chlorhydrate de morphine Chlorhydrate de morphine Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg

11 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon linéaire Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon linéaire Hydromorphone: SOPHIDONE Hydromorphone: SOPHIDONE Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN Fentanyl : DUROGESIC, Actip Fentanyl : DUROGESIC, Actip

12 HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE –SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme orale –Agoniste des récepteurs µ, puissance daction 5 à 7,5 fois supérieure à celle de la morphine –Forme à libération prolongée : administration toutes les 12 heures –Traitement de 2ème intention de douleurs intenses dorigine cancéreuse –Tolérance identique à celle de la morphine AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III

13 OXYCODONE OXYCODONE –Agoniste des récepteurs µ, de puissance daction environ 2 fois celle de la morphine –Voie orale Oxycontin LP :administration toutes les 12 heures Oxycontin LP :administration toutes les 12 heures Oxynorm : libération immédiate (interdoses) Oxynorm : libération immédiate (interdoses) –Voie IV :Oxynorm 20 mg –Tolérance potentiellement identique à celle de la morphine

14 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III Fentanyl transdermique Fentanyl transdermique –12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr –« douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables » –Initiation 25 µg/hr Si voie orale impossible Si voie orale impossible Risque occlusif Risque occlusif Malabsorption digestive Malabsorption digestive Polymédication orale gênante pour le patient Polymédication orale gênante pour le patient

15 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III, fentanyl transdermique Plateau plasmatique obtenu en 24h à 48h Plateau plasmatique obtenu en 24h à 48h –Délivrance systémique sur 72h –Prudence chez la personne âgée –Administration sur une peau saine et sèche –A éviter en cas d'hyperthermie –Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures avant d'introduire un traitement morphinique continu

16 AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III FENTANYL Dispositif transmuqueux FENTANYL Dispositif transmuqueux –Actip Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µg Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µg Effet antalgique en 5 à 10 mn Effet antalgique en 5 à 10 mn Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelle Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelle Traitement dentretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme optimale. Traitement dentretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme optimale.

17 DOULEUR E CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III Rotation des opioïdes Rotation des opioïdes –Pour optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice des premiers –Doit seffectuer à doses équianalgésiques; peut se faire entre tous les agonistes purs: Morphine, fentanyl, hydromorphone, Oxycodone

18 DOULEUR EN CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III EQUIANALGESIE MORPHINE/DUROGESIC Dose de Morphine par 24h (mg/jour) Voie orale DUROGESIC Dose (µg/h) Tous les 60 mg supplémentaires Ajouter 25

19 Tableau équi-analgésie (suite) MORPHINE/SOPHIDONE 30 mg de morphine orale/24h = 4 mg DHydromorphone (Sophidone LP)/24h MORPHINE/OXYCODONE Pour un passage de la Morphine orale à lOXYCONTIN® LP 20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg dOxycodone/24h Pour un passage de lOXYCONTIN® LP à la Morphine orale 10 mg doxycodone/24h = 15 mg de morphine/24h Les ratios déqui-analgésie nont quune valeur indicative (variations interindividuelles). Dans tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation dopioïdes pour ajuster rapidement la dose si nécessaire.

20 OPIOIDES PALIER II Agonistes purs Agonistes purs –Codeine (CODENFAN) Codeine /paracetamol Codeine /paracetamol –Diydrocodeine (DICODIN) –Tramadol (TOPALGIC) Agonistes partiels Agonistes partiels –Nalbuphine (NUBAIN) –Buprénorphine (TEMGESIC)

21 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS CODEINE CODEINE –Agoniste pur Durée daction : 4 à 6 heures Durée daction : 4 à 6 heures Effets secondaires : ceux des opiacés Effets secondaires : ceux des opiacés –Utilisation Propriétés antitussives Propriétés antitussives –Composition des sirops antitussifs Propriétés antalgiques :peu prescrit seul Propriétés antalgiques :peu prescrit seul en association avec un antalgique péripérique/paracétamol (EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)

22 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS DEXTROPROPOXYFENE DEXTROPROPOXYFENE –Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle de la morphine –Effets secondaires : ceux de la morphine et rares : et rares : – réactions cutanées allergiques –hypoglycémies sévères –Hépatites cholestatiques DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène) DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène) PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine) PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)

23 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL ) TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL ) Puissance antalgique inférieure à la morphine Durée daction : 4 à 6 heures Indications : Douleurs modérées à intenses chez ladulte Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)

24 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL TRAMADOL –Effets indésirables: Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations) Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations) Convulsions (si doses élevées) Convulsions (si doses élevées) Le plus fréquemment : Le plus fréquemment : –Nausées, vomissements –Somnolence, céphalées –Constipation en cas de prise prolongée –Sécheresse buccale

25 OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL TRAMADOL –Précautions demploi Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéré Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéré Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsions Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsions –Contre indications Épilepsie non contrôlée Épilepsie non contrôlée Enfant<15 ans Enfant<15 ans allaitement allaitement

26 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg –Action antalgique comparable à celle de la morphine –AMM chez enfant>18 mois –Administration par voie IV, IM ou SC Indiquée surtout dans douleurs post opératoires Durée daction : 4 à 6 heures Effet antalgique plafond

27 OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS BUPRENORPHINE (TEMGESIC ) BUPRENORPHINE (TEMGESIC ) –Cp sublingual –Solution injectable 0,3 mg –Action 30 à 40 fois celle de la morphine –Durée daction : 5 à 6 heures –Effets secondaires type morphinique difficiles à antagoniser


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