Le système documentaire Formation Etudiant IDE 3 ème année IFSI Carcassonne Aurélie BES 04/02/2016

Sommaire  Retour d’expérience (ce qui a été vu, expérimenté, les points essentiels d’un système doc réussi…)  Le système documentaire : concept et utilité 1.Définitions et enjeux 2.La perception de contrainte 3.Les objectifs du système documentaire 4.Système documentaire : outil qualité  Les composants du système documentaire  Le cycle de vie des documents 1.Création d’un document 2.Le contenu du document 3.Zoom sur les Recommandations de bonnes pratiques (RBP) 4.Approbation/Diffusion 5.Archivage/Conservation 6.Gestion informatique du système documentaire  Le rôle de l’IDE

Retour d’expérience

Pour vous, qu’est ce qu’un système documentaire réussi ?

Le système documentaire : concept et utilité Définition Un système documentaire est un ensemble structuré et organisé de documents de natures différentes. Cet ensemble de documents formalisent l’organisation de l’établissement.

Enjeux 1-Uniformiser les pratiques, en raison par exemple de contraintes normatives ou réglementaires. 2 - Capitaliser les savoirs et savoir-faire, dans une perspective de gestion des connaissances et/ou des compétences. La procédure est utilisée pour servir de base au développement ou au maintien des compétences, notamment des nouveaux salariés. 3 - Assurer l’organisation à l’hôpital, du fait de la complexité des prises en charge et de la pluralité des acteurs. Le but étant de prévenir les dysfonctionnements

 La perception de contraintes L’apparence d’un formalisme excessif qui bouscule les pratiques. -Le ressenti d’être submergé de documentation diverse pas toujours pertinente par rapport au métier. Une lourdeur au quotidien : accumulation de documents de source de nature, de contenu, d’objet, de visée divers, des documents en doublons… -Des volumes croissants de documentation à exploiter et à gérer par les professionnels La lourdeur administrative de la gestion documentaire. -Rédaction, modifications, circuit de signature, révision des documents à périodicité définie -…

 Objectifs Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles. Sauvegarde du savoir-faire. Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou partiellement une même tâche ou activité. Rendre l’information accessible. Prévenir les risques et les dysfonctionnements. Formation des nouveaux arrivants. Appropriation des professionnels.

 Outil nécessaire à la qualité La gestion documentaire est un critère investigué par les experts visiteurs lors de la visite de certification (réserve V2010 pour le CH de Carcassonne). Un système documentaire appliqué et entretenu à pour but d’améliorer en continu la qualité et la sécurité des soins.

Quels documents composent un système documentaire ?

Les composants du système documentaire Les soignants depuis longtemps formalisent leurs pratiques de soin au moyen d’outils tels que protocoles, procédures, etc.. Il est essentiel de bien définir les différents termes utilisés.

 Les Procédures Document organisationnel : Qui fait quoi, Où, Quand ? La procédure : Définit un processus dans sa globalité Détaille les étapes générales à entreprendre pour réaliser une tâche, les responsabilités de chacun, l’organisation Fait référence à des Protocoles, enregistrements...

 Les Protocoles Document opérationnel : Comment réalise t-on une tâche et avec quoi ? « Le protocole est un descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer». (ANAES ancienne HAS) Le protocole : décrit en détail la manière dont une tâche élémentaire doit être réalisée. peut être un document d’approfondissement d’une procédure sur un aspect particulier. spécifie les moyens nécessaires pour réaliser l’opération (matériel et méthode)

 Les Fiches Techniques Document opérationnel : Description en détail d’un soin, d’une activité… «La fiche technique est la description méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’une tâche, d’un acte de soins » La fiche technique est de portée restreinte dans la mesure où elle concerne un objet très restreint, éventuellement, centré sur une tâche.

 Les Enregistrements Traçabilité : Quelle preuve a-t-on que l’action a été réalisée? L’enregistrement: trace du respect des procédures et protocoles. preuves tangibles de la réalisation d’une activité ou de résultats obtenus. exemple : formulaire ou imprimé à renseigner, bordereau, tableau de bord, liste… Exemple : Procédure de déclaration des Evènements Indésirables à laquelle sont associés plusieurs enregistrement dont la « Fiche de déclaration des Evènement Indésirable ». Preuve de la traçabilité des déclarations d’évènements indésirables.

 Les documents Documents complémentaires Tous documents internes ou externes nécessaires à la bonne organisation de l’hôpital : Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles, Politiques institutionnelles, Manuels, Fiches d’information, recommandations des sociétés savantes… Documents annexes à des procédures, protocoles ou fiches techniques qui nécessitent une intégration dans le système de gestion documentaire.

Le cycle de vie des documents

 Création d’un document Maquette Procédure au Centre Hospitalier de Carcassonne Il est nécessaire de structurer les documents qualité et de faire figurer sur ceux-ci : Le titre La codification La date et l’indice de révision La pagination et l’indication du nombre total de pages, l’unité émettrice Le personnel concerné par son application Les signatures des personnes qui les ont approuvés La mise en évidence des différentes modifications précédemment effectuées

De plus, les nombreuses personnes signataires ont des responsabilités différenciées selon leur statut : Rédacteur : responsable de la qualité technique du contenu et de son adaptation aux besoins des professionnels Vérificateur : assure le contrôle de la qualité de la présentation du document et de la cohérence du contenu Approbateur : donne le feu vert pour la diffusion

 Le contenu du document Tous les documents doivent contenir les chapitres suivants : Objet et domaine d’application Etablir clairement et de façon concise la raison du document et décrire le personnel et les circonstances pour lesquelles le document s’applique. Définition et abréviation Définir des mots et expressions ou sigles qui peuvent ne pas être familier pour l’utilisateur. Référence Les documents peuvent être des textes de loi, des recommandations de bonnes pratiques*, des guides, des livres, des référentiels, utilisés pour la rédaction du document. Documents associés Les documents associés sont les documents du système qualité (codifiés et intégrés dans le système documentaire du CHP) référencés dans le texte du document. Ces documents peuvent être des : annexes, liste de bons, formulaires, qui sont cités dans le contenu du texte, liste de procédures, protocoles, fiches techniques, enregistrements ou tout autre document qui sont en lien avec le thème du document.

Description Correspond au contenu du document. Pour faciliter la lecture et la compréhension du document, il est conseillé d’utiliser un ou plusieurs logigrammes. Des schémas, images, photographies peuvent être intégrés. Logigramme Il peut clarifier l’enchaînement d’actions Il peut se suffire à lui-même

* Zoom sur les recommandations de bonnes pratiques La HAS a pour mission de produire des recommandations et des outils favorisant leur utilisation par les professionnels de santé. L’objectif est d’informer les professionnels de santé et les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins. La Haute Autorité de Santé définit les recommandations professionnelles comme « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Elles sont le produit d’une démarche rigoureuse reposant sur : des résultats de recherches, une analyse et une synthèse objective de la littérature scientifique, les avis d’experts et de professionnels, des enquêtes de pratique. Elles peuvent recouvrir des champs divers : clinique, organisationnel, vigilances sanitaires… (Exemple de RBP : recommandations-de-bonne-pratique) recommandations-de-bonne-pratique

Utilité : Elles sont des supports pour l’élaboration de procédures, protocoles et fiches techniques. Elles peuvent être utilisées en tant que références pour les EPP. L'évaluation de la pratique d'un professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée entre autres par rapport aux recommandations professionnelles disponibles actualisées, afin de mettre en œuvre un plan d'amélioration de son activité professionnelle et de la qualité des soins délivrés aux patients. Elles sont un appui aux évaluateurs externes des EHPAD. Ne sont pas des outils règlementaires, ne donnent qu’une indication. * Zoom sur les recommandations de bonnes pratiques

 Approbation et diffusion S’agissant de documents internes, les documents doivent être approuvés dans leur forme définitive par les personnes responsables, avant même la diffusion. En ce qui concerne la diffusion proprement dite, l’établissement peut faire le choix de diffuser les documents à l’ensemble des personnels ou aux seules personnes concernées par les dits documents. A l’hôpital de Carcassonne, la diffusion est assurée par la Cellule Qualité et Gestion des Risques, de façon électronique (envoi d’un lien par mail).

 Archivage et conservation Toute la documentation doit être disponible dans un endroit identifié et d’accès facile. Cet endroit doit offrir un environnement approprié pour minimiser la détérioration ou le dommage et éviter les pertes. D’autre part, il convient de prévoir la durée de conservation des différents documents et leur élimination une fois la durée de rétention écoulée. Les documents doivent être revus et réactualisés au moins une fois par an.

Emplacement des documents au CH de Carcassonne Cellule Qualité et Gestion des Risques Intranet « Documentations en ligne » Cliquer sur « Système documentaire Qualité – Hygiène - RI » 8

 Gestion informatique du système documentaire – les Logiciels Les différents logiciels proposés sur le marché ont pour objet de faciliter la mise en œuvre des règles de gestion du système documentaire vues précédemment. Ils doivent présenter les fonctionnalités suivantes : Classement des documents selon une structure préétablie (structures de dossiers) Accès à tous les documents pour toutes les fonctions dans l’établissement ou accès limité à certains documents par fonction (Gestion des droits avancées) Recherche d’un document par différents critères et par mot clé Validation d’un document de manière électronique La mise en œuvre d’un tel outil montre rapidement les bénéfices sur la gestion, la conservation, les recherches des documents mais également sur les flux d’approbation et de validation ainsi que sur la traçabilité. La gestion électronique de documents devient un élément essentiel et primordial pour gérer de manière efficace les documents en général et les documents qualités en particulier. Il peut faire gagner un temps précieux au quotidien. Logiciels rencontrés ?

Le choix du Centre Hospitalier de Carcassonne http//intraqual-test/intranet_dev/identification.aspx

Le rôle de l’IDE  L’IDE et la rédaction L’IDE peut être parti prenante (groupe de rédaction…) dans la rédaction des procédures, protocoles. Article R code de la santé publique: « Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. »  L’IDE et l’application L’IDE doit avoir connaissance du dispositif de gestion documentaire en place dans son établissement. Il doit savoir utiliser le dispositif documentaire afin d’exécuter les pratiques en accord avec la politique de son établissement. L’IDE doit prendre connaissance des procédures nouvellement diffusées.

Merci de votre attention Aurélie BES Assistante Qualité et Gestion des Risques