MOT du Dr Serge FAVRIN Gynéco-Obstétricien Libéral _ Toulousain (Clinique de l’Union) Ancien expert du Comité Mortalité Maternelle Membre de CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

EIAS & Dysfonctionnements d’Equipe Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2004 Causes profondes des 9000 événements déclarés en 2011 selon les 7 catégories de la grille ALARM CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

Mon expérience du CNEMM La paralysie de l’équipe par la survenue brutale d’un drame rare L’aveuglement de l’équipe par un enchaînement de dysfonctionnements CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

293 déclarations d’HPP 2011 TYPE DE DYSF. SITUATIONS BARRIERES Dossiers complexes Staffs tracés Appels Langage commun Changement garde Formalisation Transferts Organisation à froid Provoquée Programmation Spontanée Mobilisation ressources COMMUNICATION SURCHARGE ACTIVITE CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

79 Obstétricales (57%) _ 59 Gynécologiques (43%) 2016 138 Déclarations sur ‘’Dysfonctionnements d’Equipe’’ 79 Obstétricales (57%) _ 59 Gynécologiques (43%) Communication : 47 cas (34%) Protocoles : 36 cas (26%) Matériel : 18 cas (13%) Relationnel : 16 cas (12%) Démarches administratives : 11 cas (8%) Remplaçants : 5 cas (3,5%) Surcharge activité : 5 cas (3,5%) 56 associations 41% Gravité moyenne totale Obstétrique Gynéco 2,1 (Score de 1 à 5) CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

Approche de la ‘’criticité’’ DYSFONCTIONNEMENTS D’EQUIPE 138 déclarations 2016 Approche de la ‘’criticité’’ CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

DYSFONCTIONNEMENTS D’EQUIPE ……. et AR ‘’Pour le Fun …’’ DYSFONCTIONNEMENTS D’EQUIPE ……. et AR Communication (47 cas) 6 entre GO et AR (que 13% des pbs ‘’communication’’ ?? ) 4 fois pb d’anticoagulants Relationnel (16 cas) : AR impliqué 6 fois (37,5% des pbs ‘’relationnels’’ !!!! ) 4 fois avec GO _ 2 fois avec autre AR CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

Aucun ‘’Debriefing’’  passif pour la suite Deux exemples pour finir Changement de couleur Décision de césarienne en code rouge pour échec d'extraction instrumentale à dilatation complète sur anomalies du RCF et liquide teinté. Décision transmise aux sages femmes. L‘ AR entre en salle d'accouchement, trouve que le RCF est normalisé et modifie le code rouge en code orange. Délai d'extraction majoré, naissance d'un enfant avec Apgar 0/6/8 _ pH= 6,95 Le GO veut absolument une AG ! Césarienne programmée pour placenta praevia, mise en place de la rachi avec test cutané sans vive douleur, démarrage de la césarienne : incision de Starck puis trans-placentaire ,extraction aisée de l’enfant. Pour la fermeture, patiente algique, se plaignant de "sentir" : proposition du gynécologue d'un complément d'anésthesie par une anesthésie générale puisque l’enfant était né. Le médecin anesthésiste a refusé. La patiente s'est plainte par la suite de la prise en charge de la douleur Aucun ‘’Debriefing’’  passif pour la suite CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016

Ma Conclusion On ne sera jamais parfaits mais essayons d’être meilleurs ensemble Debriefons à froid pour mieux nous parler à chaud Gérer le stress Communiquer Anticiper nos erreurs CARO _ Toulouse _ 20 mai 2016