Evaluation des pratiques professionnelles: Indications Césariennes programmées Le 20 Juin 2016 à la maternité de l’Etoile (Puyricard) Arnaud Claquin (Coord Général ) Fanny MAGLIA (stagiaire ingénieur qualité master 2) Réseau Méditerranée

Sommaire 1- Contexte 2- Méthodologie 3- Analyse et résultats 4- Conclusion Réseau Méditerranée

1- Contexte Objectif général de l’étude : Evaluer le niveau de conformité des pratiques concernant les indications de césariennes programmées à terme, en vue d’améliorer les pratiques. Réseau Méditerranée

1- Contexte Choix du thème: Le manque d’uniformisation des pratiques concernant les indications de césarienne programmées à terme dans les différentes maternités Le constat de disparité de taux de césarienne programmée entre les différents établissements de santé L’existence d’un référentiel depuis Janvier 2012 (recommandations de bonne pratique publiée par la HAS « Indications de la césarienne programmée à terme »). Réseau Méditerranée

2- Méthodologie Echantillon de l’étude: L’échantillon des dossiers patients sélectionné a été déterminé en fonction du nombre d’accouchements réalisés par l’établissement de santé selon la règle suivante : < 1000 accouchements/an : 30 dossiers 1000<x<2000 accouchements/an : 40 dossiers > 2000 accouchements/an : 80 dossiers Sélectionné par le DIM (département d’information médicale) sur une période de 12 mois Réseau Méditerranée

2- Méthodologie Critères d’inclusion : Critère d’exclusion : Toute patiente (parité et son âge) ayant bénéficié d’un accouchement par césarienne programmée à terme (≥37 SA) dans chaque maternité. grossesse monofoetale grossesse gémellaire bichoriales biamniotiques Critère d’exclusion : Les indications de césarienne programmée avant terme (< 37 SA) Les indications de césarienne liée à une situation d’urgence apparaissant avant le travail ou au cours du travail Les césariennes programmées, réalisés en urgence antérieurement à la date initialement prévue Les grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques, les grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques, les autres grossesses multiples. Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: 33 établissements participants (80% maternités réseau) 1500 réponses Participants 16 maternités de type 1 14 maternités de type 2 3 maternités de type 3 Non participants 5 maternités de type 1 5 maternités de type 2 Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Parité Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Terme Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Indications Total ne fait pas 100% car possibilité de mettre plusieurs indications Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Information de la femme enceinte Concernant le mode d’accouchement: OUI : 43,9% NON : 56,1% Présence dans le dossier médical des éléments d’information communiqués à la femme enceinte : indication, rapport bénéfices/risques, conditions de réalisation OUI: 33,1% NON: 66,9% L’information délivrée à la femme enceinte comprend : L’existence d’événements pouvant intervenir avant ou pendant le travail et susceptibles de modifier le mode d’accouchement initialement programmé Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Information de la femme enceinte Concernant les conséquences de la césarienne: OUI : 42,7% NON : 57,3% L’information délivrée à la femme enceinte comprend: En raison de la morbidité néonatale, il est recommandé de ne pas faire une césarienne programmée avant 39 SA pour les grossesses monofœtales OUI: 42,1% NON: 57,9% L’information délivrée à la femme enceinte comprend : Balance bénéfices/risques de la césarienne programmée par rapport à la tentative de voie basse dans sa situation particulière OUI: 34,1% NON: 65,9% L’information délivrée à la femme enceinte comprend: La césarienne augmente les risques de complications pour les grossesses futures (placenta prævia, placenta accreta) OUI: 35,9% NON: 64,1% L’information délivrée à la femme enceinte comprend: La césarienne augmente les accidents thromboemboliques veineux Commentaires: Information donnée oralement, pas de traçabilité dans le dossier Traçabilité dans le dossier : information faite mais pas de détail sur l’information faite Feuillet d’information de la CNGOF donné Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Indication: Utérus cicatriciel 59,6% OUI : 43,6% NON : 56,4% Si utérus unicicatriciel, Une tentative de voie basse a été proposée OUI: 5,9% NON: 94,3% Si non : un antécédent de cicatrice corporéale est noté OUI: 6,7% NON: 93,2% Si utérus bicicatriciel, Une tentative de voie basse a été proposée OUI: 60,2% NON: 39,8% Si non : les éléments ayant motivés la programmation de césarienne sans tentative de voie basse pour ce cas sont notés dans le dossier OUI: 23% NON: 77% Une radiopelvimétrie a été réalisée pour l’indication d’utérus cicatriciel OUI: 9,2% NON: 90,8% Une échographie de la cicatrice utérine a été réalisée Utérus unicicatriciel: selon recommandations HAS: l’utérus unicicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne programmée pourtant la tentative de voie basse est proposée que dans 43,6% VB sauf si cicatrice corporéale  confirmer avec cet audit Césarienne programmée: uni+cicatrice corporéale Bicicatriciel (cas par cas) Tricicatriciel Commentaires : Radiopelvimétrie réalisée lors d’une grossesse précédente Recommandations: l’utérus cicatriciel n’impose pas la réalisation d’une pelvimétrie Échographie cicatrice n’est pas nécessaire Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Indication: Présentation par le siège 28,6% OUI : 58,4% NON : 41,6% L’évaluation des critères d’acceptabilité de la VB avant la décision de césarienne programmée a été réalisée (évaluation de la confrontation entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales, évaluation du degré de flexion de la tête, Evaluation de la coopération de la patiente) OUI: 40,2% NON: 59,8% Une version par manœuvre externe a été proposée à la patiente OUI: 58,4% NON: 41,6% L’indication de césarienne programmée pour le siège a été posée par non-respect d’un (ou plusieurs) critère(s) d’acceptabilité de la voie basse (Confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales, déflexion persistante de la tête fœtale, non coopération de la patiente). OUI: 57,6% NON: 42,6% Si non : les éléments ayant motivés la programmation de césarienne pour le siège sans tentative de voie basse pour ce cas sont notés dans le dossier Recommandations: Présentation siège = pas indication césarienne programmée Proposer VME= version par manœuvre externe Réseau Méditerranée

5,9% 3- Analyse et résultats: Indication: Césarienne sur demande (convenance de la patiente) OUI : 60% NON : 40% Les raisons spécifiques à la demande maternelle ont été recherchées, discutées, et sont mentionnées dans le dossier OUI: 25% NON: 75% Si demande de césarienne par peur de l’accouchement par voie basse : un accompagnement personnalisé a été proposé OUI: 51,5% NON: 48,5% Les bénéfices attendus pour la patiente ont été mis en regard des risques associés à la césarienne et lui ont été expliqués Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Indications de fréquence plus rare 10,3% Bassin rétréci Défaut de placentation Pathologie maternelle (malformation, paraplégie…) Pathologie fœtale (hémophilie, fente labiale…) Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats Justification de la césarienne programmée Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Taux césarienne pertinente par établissement Varie de 3,3 à 100% moyenne= 40% 40% Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Taux césarienne pertinente / âge gestationnel conforme par établissement ↗ 60% Varie de 5% à 100% moyenne = 60% Âge gestationnel conforme= Grossesse mono fœtale >39 SA ou gémellaire bichoriale, biamniotique >38 SA Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats Césarienne programmée pertinente  Critères cliniques de pertinence de la césarienne programmée 24.2%  Autres situation dont utérus bicicatriciel et discussion collégiale sur le cas de la patiente (en lien avec un utérus cicatriciel par antécédent césarienne) 16.9%  Non coopération de la patiente (en lien avec une présentation par le siège) 14.8%  Situation de fréquence plus rare (malformations fœtales et foetopathies, antécédents et pathologies maternelles, problème périnéaux, présentation vicieuse, risque hémorragique…) et discussion collégiale sur le cas de la patiente (en lien avec des évènements plus rares) Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Taux césarienne non pertinente mais justifiée par établissement Varie de 0 à 96% avec moyenne = 48% 48% Réseau Méditerranée

Césarienne programmée non pertinente mais justifiée 3- Analyse et résultats Césarienne programmée non pertinente mais justifiée Pas de discussion collégiale Politique du service : césarienne pour utérus bicicatriciel césarienne pour présentation par le siège et primiparité Demande de la patiente persistante (peur, mauvais vécu du précédent accouchement) Contraintes d’organisation et de disponibilité des plages opératoires Réseau Méditerranée

3- Analyse et résultats: Taux césarienne non pertinente, non justifiée par établissement Varie de 0 à 70% avec moyenne=12% 12% Réseau Méditerranée

Césarienne programmée non pertinente, non justifiée 3- Analyse et résultats Césarienne programmée non pertinente, non justifiée Pas d’éléments dans le dossier permettant de justifier la césarienne Pas de balance bénéfice/risque tracée dans le dossier Réseau Méditerranée

Points à améliorer Points Forts - 60% Césarienne pertinente (critères pertinences, âge gestationnel conforme) - Evaluation des critères d’acceptabilité de la voie basse (siège) - Respect des recommandations de l’HAS utérus cicatriciel (radiopelvimétrie, échographie de la cicatrice) - Grande participation des professionnels des maternités du réseau PACA, Corse, Monaco - 34% des césariennes programmées se font < 39 SA - Traçabilité - Accompagnement personnalisé si la patiente refuse la voie basse par peur de ce mode d’accouchement - L’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne programmée (56.04% ne propose pas de voir basse si utérus unicicatriciel) - Discussion collégiale - Organisation (disponibilité bloc-op) - Politique de service Réseau Méditerranée

4- Conclusion Analyse régionale réalisée  définir des recommandations collectives d’amélioration des pratiques professionnelles. S’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patientes Réseau Méditerranée

Merci de votre attention ! Réseau Méditerranée