Entretien motivationnel Soudan Corinne 2013

Objectifs Comprendre les différentes étapes du changement Permettre lexploration de lambivalence, les résistances pour tendre vers la balance décisionnelle Développer lécoute réflective, technique dOUVER Permettre au patient de prendre conscience du problème de santé, de changer un facteur de risque, un comportement de santé

Introduction La motivation explique les raisons de chacun à agir ou pas, de réussir ou déchouer. Est un processus dynamique et fluctuant EM selon les écrits de Rollnick et Miller en 2002 en France. EM : méthode de communication centrée sur le patient, approche clinique, attitude relationnelle Objectifs du patient : Trouver sa motivation nécessaire pour changer Identifier le changement de comportement quil souhaite travailler Reconnaître son problème de santé, ou le facteur de risque à modifier « Savoir devenir » « savoir changer pour améliorer sa qualité de vie »

EM - Définition Style clinique, entretien guidé pour Explorer et renforcer la motivation intrinsèque Travailler lambivalence entre le « vouloir » et « pouvoir faire », entre le « subir » et le « choisir » Résoudre lambivalence naturelle Faire émerger les possibles et capacité de changement Rouler avec les résistances Sous linfluence de Carl Rogers 1968 (centration sur la personne ), les étapes de changement de Prochaska ( 1982 ), Janis et James ( balance décisionnelle), Bandura 1977 (théorie sentiment defficacité personnelle), Bem 1967 ( protection de soi), Brehm 1966 (théorie de la réactance, libre) Début dans les années 80 aux Etats Unis

Le patient recherche à … sauto étayer Mobiliser ses ressources renforcer son auto efficacité Réapprendre à sestimer et à retrouver des éléments positifs Identifier les leviers pour être motivé et reconnaitre ses sources de plaisir Prendre soin de soi en changeant de comportement de santé Avoir une qualité de vie (subjectivité/propre à chacun) Améliorer sa santé selon ses objectifs et ses désirs

Le changement

Les stades de changement de comportement de santé – Prochaska – Di Clemente Pré contemplation = non implication, absence dintention / Induire le questionnement « ébranler les certitudes » Contemplation = réflexion, formulation de lintention avec conscience du problème. Cest le levier de la motivation. Le patient peut rester dans la phase 2 ans. / renforcer et maintenir le lalliance Stade de décision avec intention de prendre des initiatives durant le mois qui suit. Objectifs SMART./dynamique + et renforcer lauto éfficiacté Stade de laction dès le J1 jusquà 6mois. Stade intense, constructif mais fragile/ soutenir + encouragement de lentourage Maintien du changement = consolidation des avantages durant 6 mois, se prémunir des rechutes Intégration « je ny pense plus » Rechute = cest pas un échec, inhérente au processus cyclique / transformer les points – en +. Pas de jugement. Remémorer les réussites, renégocier les objectifs

2 phases 1. Accompagner le patient dans sa construction au changement 2. Consolider lengagement au changement et soutenir les actions entreprises pour modifier le comportement de santé

Repérer dans quelle étape du processus est le patient avant de débuter la phase 1 Repérer si la prise de conscience davoir un problème est amorcée

Phase 1 Construire la motivation Divergence : déni Motivation intrinsèque Ambivalence « Oui mais … » Balance décisionnelle Rouler avec les résistances – Comment sy prendre ? Discours changement Sentiment defficacité personnelle

Divergence (dissonance cognitive) Sous tend la perception de limportance du chgt. Le patient … est dans le déni est dans lévitement manque dattention refus de soin argumente par contradiction DivergenceMotivationAmbivalence Changement

Motivation intrinsèque Pour sa satisfaction, notion de récompense, moteur pour faire « agir » Triade du désir de changer : 1. Avoir envie = importance du changement 2. Se sentir capable = confiance dans le changement 3. Être prêt = question de priorité

Balance décisionnelle = discours préparatoire au changement Objectifs Explorer lambivalence naturelle Questionner les extrêmes Visualiser les avantages à changer (balance positive) Outil visuel = la balance avec plateaux Avec les avantages et les inconvénients Ou Avec les gains perçus et les pertes Avec un regard sur le passé et lautre sur lavenir avec les objectifs modificateurs de comportements

Rouler avec les résistances Théorie de la réactance de Brehm – 1981 Est le sentiment dêtre libre des ses choix et de ses actes Si la liberté personnelle est menacée, le sujet soppose pour conserver ou restaurer sa liberté Complication = non adhésion Conflits psychiques inconscients comme le déni Pour Rollnick et Miller, si la résistance persiste, le style de lentretien est inadapté Les reflexes correcteurs renforce la résistance et la confrontation

Les signes de résistances : doute de ses capacités, se justifie, argumente, hostilité, interruption du dialogue Comment sy prendre = écoute réflective Les personnes changent si : Elles le veulent Ont confiance en leurs capacités Ont une raison suffisante pour changer Ont une rencontre favorable avec le soignant (regard positif)

Discours changement Engagement = intention et décision de changer Faire du renforcement + Laisser du temps à la réflexion Faire exprimer les éléments modificateurs 5 types de discours Désir de changer « que souhaitez-vous ? » Capacité à le faire « quest-ce-qui vous semble faisable » Raisons à changer « quelles sont les bonnes raisons pour vous de changer ? » Besoins de changer « quelle est important pour vous? » Engagement « quelle est la première étape ? »

Changement Mouvement Engagement Premier pas Discours changement Balance décisionnelle + Ambivalence Statu quo – Balance décisionnelle - Immobilisme Tendre vers le changement

Echelle de likert Echelle numérique Gradue la motivation et la confiance en ses capacités De 1 à 10. 1= motivation amorcée réévaluation

Sentiment defficacité personnelle Bandura 1977 Est la croyance du sujet en ses capacités dagir et sa projection dans lobtention dun bénéfice Facteurs prédictifs « vouloir réussir », sa confiance Les réussites consolide lefficacité personnelle Les échecs fragilisent avec une dépréciation Estime de soi lamour de soi ( relation parentale) la connaissance de soi (introspection) la confiance en soi (reconnaissance des autres)

Renforcer la confiance en soi Susciter le discours confiance (représentations, expériences, perceptions) Échelle de likert Retravailler léchec : le recadrer par des facteurs externes et non fixé sur la personne le réinvestir en neutralité ou optimisme Dénouer, amorcer dautres tentatives Rappeler les succès passés Favoriser le contentement dexpériences passées Faire un brainstorming X les idées Être hypothétique / conditionnel E coute réflective Considération du PB dans sa globalité

Phase 2 Renforcer lengagement au changement Signes de disposition La négociation du plan Plan de changement

Questions clés Que pensez-vous faire ? Quels changements, sil doit y en avoir ? Quest-ce que vous pourriez faire ? Idéalement, comment voudriez-vous voir les choses évaluer ? o La négociation du plan 1. Fixer des objectifs 2. Définir les options de changement 3. Réaliser un brainstorming 4. Faire appel aux ressources propres du patient = rigueur en EM 5. Construire le plan « que prévoyiez-vous de faire en premier ? » 6. Obtenir un engagement : accord et information transmise à dautres personnes de son entourage

Le plan de changement 1. Objectifs : actions et quand ? 2. Soutien : qui ?, quelles façons de maider ? 3. Obstacle et y faire face : lesquels et comment réagir ? 4. Quels sont les résultats attendus ?

Pratique de lEM Principes Entretien directif Ecoute active Ecoute réflective Styles : guidé Stratégie : OUVER Empathie

Les 4 « E » structurants la technique Eviter les reflexes correcteurs Explorer les motivations Ecouter avec empathie Encourager le positivisme, la confiance, lagir Entretien directif (intentionnel) Faire élaborer le discours changement Refléter = reformulation Faire des résumés sélectifs : élargir le contenu sans contradiction, utiliser « et » Valoriser « cela me paraît être une bonne idée ! » Clarifier lambivalence les « pour » et les « contre » (faire la balance avec les plateaux)

Ecoute active Les 4 « R » Reformuler Résumer Recontextualiser Renforcer + Relancer avec les derniers mots Repérer les affects Forme « je » questions ouvertes silence

Écoute réflective réflexion, reflet, miroir = juste empathie (Rollnick Miller) Technique Inflexion de la voix Reflet pour valider les propos du patient et fait argumenter Refléter le discours changement, encourage lélaboration. Minimiser lémotion pour poursuivre Reflet = jeu de nuances QL : Répétition, reformulation, paraphrase, reflet des sentiments QT : reflet simple : reconnaissance des propos reflet amplifié : ramène les propos à leur juste valeur double reflet : constat + faire face à son ambivalence

Style guidé 3 styles à moduler : diriger, guider, suivre EM = Guider avec souplesse EM = mener lentretien et non le patient Guider = écoute réflective Ecueil : Trop rigide = style confrontationnel

Stratégie OUVER OARS = OUVER OU = questions ouvertes V = valoriser, soutien estime de soi E = écoute réflective (juste empathie) R = Résumer ttes les 3 questions Ecoute active Reformule la compréhension « sentendre dire »Théorie de Bem – Sociologue de la com. + Rogers et le redire = 2 échos et renforce

En résumé … Exprimer = juste empathie (silence, écoute réflective, active), non jugement Construire = confiance, sentiment de sécurité, alliance Être centré sur le patient Réduire = les résistances, ébranles les certitudes, semer les doutes Développer = divergence, ambivalence Argumenter = être prêt, likert, valoriser l efficacité perso

Pour finir, remarques … Il est difficile de changer car il y a des pertes Lambivalence est normale dans le changement Le changement ne se décrète pas Le regard positif des soignants influent directement sur les capacités à changer Dyade patient/soignant = co expertise

Coubert – La rencontre « cest en invitant le patient à raconter ce qui lui arrive, en faisant une place en nous, une place à cet autre que nous rendons une rencontre possible » Dominique Friard