Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon

Plan Le scanner L’exploration de la pathologie Post-traitement des données et accès à l’information Imagerie en “Live” et sans filet

Le scanner

Le scanner Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale

Le scanner Nombre d’images produites par examen ? 1700 im en moyenne au CHU de Nancy Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale : 3000 im Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im Durée pour les visualiser toutes 2 im/s : 14 à 25 min 10 im/s : 2,8 à 5 min

Le scanner Imagerie « HD » ? Résolution dans le plan axial = 1 mm² Résolution dans l’axe des Z = 1 mm Matrice des images = 512 pixel² Matrice de la TV HD = 1920*1080 Les images de scan sont envahissantes Le poids informatique d’une image = 0,5 Mo Le poids d’une photo numérique RAW 10 Mo CT 70% du volume occupé dans le stockage

Le scanner Utilisation de RX Utilisation de produits de contraste iodé le scanner est la principale source d’irradiation de la population Adaptation et optimisation de son utilisation vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long terme recherche d’examen de substitution Utilisation de produits de contraste iodé la principale limite, la néphrotoxicité

Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte Série AFU 1995 Schlomer (Novick) J Urol 2006 349 masses rénales 73.9% découverte fortuite taille moyenne 3.7 cm 26.1% symptomatiques taille moyenne 6.2 cm Age moyen 61 ans Homme 1.6 X femme Tumeur <20mm 29% bénignes 71% malignes 975 patients en 1995 nombre de cas % Fortuit 398 41 Symptômes urologiques 400 Symptômes généraux 130 13 Métastases 50 5

Bilan pré-opératoire d’une tumeur rénale Quel bilan <-> Quel traitement? Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention? But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement Extension locale et métastatique Poumon: 60% Os: 43% Foie: 34% GG: 22% Surrénales: 19% Cerveau: 7% Thyroïde, peau, vessie: <1%

pT1a <4cm pT1b 4-7cm pT3b pT3a diaphragme pT4 pT3c Fascia de Gérota

Cinétique de progression du CCC Intérêt du suivi volumétrique

Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien: Jeûne solide / 3 h. Séries Avant contraste Après contraste (Lasilix 10 mg) 3 phases : corticale, corticomédullaire, tardive Reconstructions multiplanaires, MIP Valeurs d’atténuation, annotations Compte-rendu Contexte, description, conclusion PCI, Dosimétrie Communication des images Planche imprimée (papier> film),CD, DVD Série résumée, clips vidéo Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !

Diagnostic TDM Acquisition en 4 phases Sans injection Artérielle Médullaire Tardive Courtesy M André, Marseille Calcifications Hémorragie Graisse intra tumorale Bulles d’air intra lésionnelle

Diagnostic TDM Acquisition en 4 phases Sans injection Artérielle Médullaire Tardive 1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60sec Rehaussement artériel variable Distribution artérielle Perméabilité veine rénale

Diagnostic TDM Acquisition en 4 phases Sans injection Artérielle Médullaire Tardive 60 à 80 secondes après IV Détection de petites lésions Veine rénale et veine cave

Diagnostic TDM Acquisition en 4 phases Sans injection Artérielle Médullaire Tardive 3 à 10 minutes après IV Utilisation de fenêtres osseuses Situation des lésions/cavités Aspect des voies excrétrices

Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles Analyse avant contraste rehaussement après contraste pathologique si > 20 UH, douteux si > 10 UH

Bilan d’extension loco-régionale Extension locale TDM = IRM Sensibilité veine rénale TDM = IRM Sensibilité veine cave IRM >TDM Organes de voisinage difficile en TDM Echo: VCI rétro hépatique, VCI refoulée par masse rénale

TDM Examen de référence, difficulté si Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire? Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?

TDM Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale: > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%) Johnson CD and al: AJR 1997 Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique Extension lymphatique: T3 4% de faux négatif 3 à 43% de faux positifs pour gg >1 cm Hatcher: Urology 1992 Evaluation veineuse cruciale

Bilan local 1 Taille (T1a < 4 cm : accessible à la chirurgie partielle) Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm) Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)

Bilan local 2 Préciser position par rapport aux cavités excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)

Bilan local 3 Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)

Cartographie vasculaire Intérêt pour planifier la chirurgie partielle Qualité des angioscanners actuels qui supplante l’angiographie préopératoire

Bilan lymphatique 1er relais hilaire et inter aortico-cave TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et 2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gg hypervasculaire

Extension vasculaire Veine rénale gauche Envahissement: Réhaussement Élargissement non spécifique: hyperdébit

Métastases hépatiques

Métastases pulmonaires Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais) Attention formes atypique avec nodules excavés et bronchique

Comment accéder aux images Supports physiques : Films radio, papier Supports numériques matériels CD et CVD Electronique PACS hospitalier Station de travail Intégration au robot ?

Les tendances Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …) Echanges et partages des images Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine … Importance de la sélection des images Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..) Préparation au DMP Stations de visualisation rapprochement des fonctionnalités, convergence Intégration : RIS, module 3D, … Serveur 3D Archivage des images La volumétrie des caches augmentent Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …) Externalisation du stockage des images (ASP)

Live 3 examens scanners de tumeurs Accès à travers le réseau Bilan pré-opératoire pour une chirurgie Robotisée Accès à travers le réseau Prise de main sur un serveur 3D Traitement et intéraction avec les données